Осмотр и пальпация молочных желез. Как проводить и зачем?

Осмотр и пальпация молочных желез. Как проводить и зачем?

Осмотр и пальпация молочных желез — обязательное диагностическое мероприятие. При осмотре оценивают симметричность молочных желез, окраску и рельеф кожных покровов, форму и окраску сосков, а также наличие их гиперкератоза.

Цель пальпации молочных желез и подмышечных лимфатических узлов — выявить узловые образования, определить их размер и отношение к окружающим тканям и/или наличие выделений из сосков. У детей и подростков оценивают соответствие развития молочных желез (стадия по шкале Таннера) паспортному возрасту. Развитие молочных желез, соответствующее I стадии (Ма 1), у девочки старше 13 лет свидетельствует о задержке полового развития.
Осмотр и пальпация молочных желез. Как проводить и зачем?

Методика осмотра молочных желез

Пациентка раздевается до пояса, руки опущены свободно вдоль туловища. Оценивают симметричность молочных желез: они должны быть расположены на одном уровне (в норме одна молочная железа может быть немного больше другой). Настораживает недавно возникшая асимметрия, что может быть обусловлено узловыми гиперпластическими процессами, часто не поддающимися пальпации. Далее проводят осмотр молочных желез по отдельности (изменены ли форма, величина, контуры) и их сравнение.

Осмотр и пальпация молочных желез. Как проводить и зачем?

При осмотре следует обратить внимание на состояние кожи: локальное покраснение, втяжение, выбухание, участки типа площадки, умбиликации или лимонной корки, изъязвление.

Симптом площадки — нарушение контура молочной железы при пальпации опухолевой зоны, где вместо округлой поверхности образуется плоская площадка. Причина возникновения — подтягивание подкожной клетчатки к опухоли.

Симптом умбиликации — втяжение кожи над определяемой опухолью.

Симптом лимонной корки — локальное изменение кожи, при котором поры становятся отчетливо заметны вследствие отека. При осмотре сосков следует обратить внимание на изменение их формы и цвета, наличие втяжения и смещения, изъязвления или трещин. При поднятии и заведении руки за голову оценивают смещаемость железы, осматривают подмышечную область и оценивают наличие там участков выбухания, втяжения или покраснения.

Увеличение подмышечных лимфоузлов — следствие их поражения при опухоли или воспалении и инфекционных заболеваниях (например, болезнь кошачьих царапин).

Симптомы запущенной опухоли

  • язвенный дефект на коже молочной железы, свидетельствующий о прорастании опухоли в кожу;
  • покраснение молочной железы, свидетельствующее о поражении ее большей части;
  • отек молочной железы, возникающий вследствие поражения подмышечных лимфоузлов и нарушения оттока лимфы.

Пальпация молочных желез

Первый этап следует проводить в положении стоя, руки пациентки должны быть подняты и заведены за голову. Молочные железы пальпируют поочередно подушечками пальцев. Четыре пальца правой руки (кроме большого пальца, который в пальпации не участвует) должны быть сомкнуты и выпрямлены. Пальпацию начинают с верхнего наружного квадранта молочной железы и следуют по часовой стрелке, приближаясь к соску по спирали.Осмотр и пальпация молочных желез. Как проводить и зачем?

Сначала проводят поверхностную пальпацию (при небольшом давлении легче выявить небольшие подкожные образования), затем более глубокую. Далее таким же образом проводят пальпацию в положении лежа на спине, при этом молочные железы как бы распластываются по грудной клетке. Затем пальпируют подмышечную область; внимания заслуживает любое локальное уплотнение и/или болезненность.

На последнем этапе нужно проверить наличие выделений из соска и, если есть, описать их количество, цвет и консистенцию. Появление отделяемого молочного цвета у женщины, никогда не имевшей беременности или же спустя три года после родов или прерывания беременности, требует уточнения причины галактореи. Прозрачное или зеленоватое отделяемое типично для мастопатии. Выделения янтарного или коричневого цвета, особенно с примесью крови, могут свидетельствовать о развитии злокачественной опухоли.

Дополнительные исследования

При отделяемом из молочных желез проводят его цитологическое исследование и маммографию.

При обнаружении эритроцитов или папиллярных структур показана контрастная маммография — дуктография. При изменениях молочных желез назначают маммографию и/или их УЗИ.

Скрининговое исследование молочных желез проводят в целях исключения злокачественных новообразований всем женщинам старше 35 лет. После 40 лет маммографию делают ежегодно, при фиброзно-жировой инволюции — 1 раз в два года. Инструментальное обследование проводят на 6–10-й день менструального цикла, когда плотность молочных желез минимальна, в постменопаузе — в любое время. Визуализация опухоли с помощью маммографии возможна при размерах образования не менее 5 мм.

Любые узловые образования, в том числе рентгенонегативные, являются показанием к диагностической пункции с последующим цитологическим исследованием.

Причины изменений молочных желез

Эндокринные заболевания довольно часто сопровождаются нарушениями репродуктивной функции и длительными периодами аменореи, что приводит к уменьшению количества железистой ткани и развитию жировой инволюции молочных желез (гиперпролактинемический гипогонадизм, гиперандрогения любого генеза, СПНЯ). Гиперпигментация ареол может наблюдаться при синдроме Иценко–Кушинга, трофобластической болезни и некоторых липидоклеточных опухолях.Осмотр и пальпация молочных желез. Как проводить и зачем?

При полной форме синдрома тестикулярной феминизации (женский фенотип, кариотип XY) характерно нормальное развитие молочных желез (сохранена чувствительность к эстрогенам) при сниженной пигментации ареол, возможно сочетание с полным отсутствием подмышечного и лобкового оволосения (резистентность к андрогенам).

Для чистой агенезии гонад (женский фенотип, кариотип ХХ или XY) типично полное отсутствие железистой ткани молочных желез и нормальное половое оволосение. Практически все формы дисгенезии гонад сопровождаются первичной аменореей и отсутствием развития молочных желез. При наиболее распространенной форме дисгенезии гонад — синдроме Шерешевского–Тернера — типичными стигмами дисэмбриогенеза являются широкое расстояние между сосками и низкорослость. Галакторея может наблюдаться при гиперпролактинемии, синдроме Ван-Вика–Хеннеса–Росса  у больных первичным гипотиреозом или быть следствием регулярного нервно-рефлекторного воздействия.

Характерной особенностью СД 1-го типа является диабетическая мастопатия, возникающая на фоне длительной декомпенсации углеводного обмена. Для нее характерны лимфоцитарная инфильтрация, фиброз и атрофия железистой ткани, свойственные аутоиммунному процессу. Распространенность диабетической мастопатии у женщин с СД 1-го типа достигает 25%, с СД 2-го типа — 4%. Диабетическая мастопатия не является фактором риска развития рака молочной железы (РМЖ).

Гинекомастия

Гинекомастия — это увеличение молочных желез у мальчиков — может иметь физиологический характер (30–40% подростков в период пубертата), сопровождаться ожирением или быть при-знаком заболевания (синдром Клайнфелтера — 70–90%, синдром Рейфенштейна —  частичная нечувствительность к андрогенам, эстрогенпродуцирующие и ХГЧ-продуцирующие опухоли, се-мейная наследственная препубертатная гинекомастия — результат увеличения периферической ароматазной активности).

Лечение гинекомастии

При лечении гинекомастии необходимо расспрашивая пациента, необходимо исключить ятрогенные (экзогенные) причины гинекомастии вследствие приема ЛС (спиронолактона, антидепрессантов, ципротерона ацетата, антиандрогенов, эстрогенов, сердечных гликозидов) или наркотических веществ. Дифференциальную диагностику между истинной гинекомастией (наличие железистой ткани) и ложной, обусловленной избыточным отложением жировой ткани (липомастией) при выраженном ожирении, проводят с помощью маммографии.

Читайте также: