Синдром аменореи: этиология, патогенез, диагностика, лечение

Синдром аменореи: этиология, патогенез, диагностика, лечение

Синдром аменореи — клинический синдром, который характеризуется отсутствием менструаций более 6 мес. Синдром аменореи — неспецифический клинический признак и может быть проявлением совершенно разных заболеваний.Синдром аменореи: этиология, патогенез, диагностика, лечение

Классификация

Синдром аменореи классифицируется следующим образом:

  • Первичная аменорея — полное отсутствие самостоятельных менструаций к 16-летнему возрасту.
  • Вторичная аменорея — задержка менструации более чем на 6 мес при ранее имевшихся спонтанных или вызванных приемом препаратов (индуцированных) менструациях.
  • Задержки менструаций менее 6 мес носят название олигоменореи (<9 раз в год), скудные менструации — опсоменореи.
  • Физиологическую аменорею наблюдают у девочек в препубертате, у женщин — во время беременности и в постменопаузе. Патологическую сущность аменореи наиболее точно передает термин «гипогонадизм», но он слишком сложен для большинства врачей и пациенток. Аменорея не относится к неотложным состояниям, но длительный дефицит эстрогенов приводит к формированию ассоциированной патологии.

В зависимости от уровня гонадотропинов гипогонадизм (аменорею) подразделяют на гипергонадотропный (ФСГ >30 ЕД/л), нормогонадотропный (ФСГ — 1,6–16 ЕД/л) и гипогонадотропный (ФСГ <1,6 ЕД/л).

Синдром аменореи по МКБ-10

Q50.0. Врожденное отсутствие яичника.

N91.1. Вторичная аменорея.

Этиология

Наиболее распространенная причина аменореи — преждевременная недостаточность яичников (синдром резистентных истощенных яичников, Savage-синдром).

Синдром Шерешевского–Тернера  как одна из причин амено-реи встречается у 1:2500 новорожденных девочек.

Большинство заболеваний могут быть причиной как первичной, так и вторичной аменореи: при синдроме Шерешевского–Тернера у 95% пациентов наблюдают первичную аменорею, но 5% девочек имеют спонтанный пубертат и менструальный цикл.

Первичная аменорея с большей степенью вероятности обусловлена генетическими аномалиями и врожденными пороками развития, вторичная — результат приобретенных заболеваний.

Для СПКЯ типична олигоменорея, и только у 0,3% пациенток манифестация заболевания начинается с первичной аменореи.

Наиболее распространенные причины первичной аменореи

  • Синдром Шерешевского–Тернера.
  • Дисгенезия гонад.
  • Гипопитуитаризм врожденный.
  • Опухоли ЦНС.
  • Пороки развития репродуктивной системы (синдром Рокитанского–Кюстнера).

Наиболее распространенные причины вторичной аменореи

  • СПНЯ.
  • Дефицит массы тела или морбидное ожирение.
  • Синдром поликистозных яичников.
  • Гипопитуитаризм приобретенный.
  • Неклассическая форма ВДКН.
  • Декомпенсированные эндокринные заболевания.

Довольно редкая причина вторичной аменореи — синдром Ашермана —  образование синехий в полости матки после деструкции эндометрия (внутриматочных вмешательств, эндометрита).

Аменорея после отмены оральных контрацептивов наблюдалась ранее при использовании высокодозированных контрацептивных препаратов, в настоящее время клинического значения не имеет.

Исключительно редкими причинами гипергонадотропной аменореи являются: дефицит Р450с17 (ферментная недостаточность частично блокирует стероидогенез в надпочечниках и яичниках, клинически проявляясь задержкой полового развития, гипертензией и гипокалиемией при высоком уровне прогестерона), злокачественные опухоли (рак легких), мутации генов, кодирующих ФСГ и ЛГ (маркер — диссоциация между низким уровнем одного и высоким другого гонадотропина), исход аутоиммунного оофорита.

Патогенез

Синдром аменореи развивается следующим образом. Для развития яичников необходимы две половые Х-хромосомы, то есть женский кариотип — 46 ХХ. В ходе мейотического деления половых клеток возможно возникновение аномального набора половых хромосом. При слиянии таких половых клеток в оплодотворенную яйцеклетку попадает патологический набор хромосом. Хромосомные дефекты могут быть количественными:  отсутствие одной хромосомы (моносомия 45 Х), удвоение или утроение количества хромосом (47 ХХХ или 47 ХХY-полисомия).

Возможно образование мозаичных наборов хромосом, когда клоны клеток имеют различный набор хромосом. В результате неправильного морфофункционального развития яичники не могут продуцировать половые стероиды. Дефицит эстрогенов по принципу обратной связи приводит к повышению синтеза гонадотропинов, поэтому эта аменорея гипергонадотропная. Кроме того, в Х-хромосоме находятся гены, детерминирующие не только половое, но и соматическое развитие. Возможны различные клинические формы дисгенезии гонад.

Клиническая картина

Синдром аменореи любого генеза характеризуется отсутствием менструаций и бесплодием. Первичная аменорея не сопровождается вазомоторными проявлениями. При вторичной аменорее у 70–80% пациенток возникают вазомоторные нарушения, снижение настроения и либидо, диспареуния. При ряде заболеваний наблюдают специфические клинические симптомы: галакторею при гиперпролактинемии, низкорослость и характерную внешность при синдроме Шерешевского–Тернера, гирсутизм при андрогенпродуцирующих опухолях.

Диагностика

Обследованию в целях уточнения причины первичной аменореи подлежат пациентки при наличии следующих признаков:

  • при отсутствии менструаций после достижения 16 лет у пациенток нормального роста и при нормальном развитии ВПП;
  • отсутствии признаков полового созревания (молочных желез, полового оволосения) в возрасте 14 лет и старше;
  • отсутствии менархе в течение 3 лет и более от начала появления и развития ВПП;
  • несоответствии показателей роста и массы тела хронологическому возрасту (или несоответствии биологического возраста календарному).

При диагностике заболевания, которое является причиной первичной аменореи, проводят кариотипирование (обязательное  исследование в целях исключения синдромов Шерешевского-Тернера, Кальмана, тестикулярной феминизации, дисгенезии гонад) и в любом случае — гормональные тесты и УЗИ органов малого таза

При низком содержании гонадотропинов (гипогонадотропном гипогонадизме) проводят визуализацию гипофиза с помощью МРТ и пробу с аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона  (бусерелином, декапептил-дейли).  Синдром Шихена — редкий случай некроза гипофиза вследствие массивного послеродового кровотечения с формированием пангипопитуитаризма. Гипергонадотропный гипогонадизм свидетельствует об истощении фолликулярного пула и практически всегда (за исключением СПКЯ) — о необратимом характере гипогонадизма.

СПКЯ и синдром аменореи

Синдром поликистозных яичкников — СПКЯ. При СПКЯ возможно не только спонтанное восстановление овуляции, но и наступление беременности у 5–10% женщин, иногда много лет спустя после манифестации заболевания. Точку отсчета (cut-off), когда длительная гипергонадотропная аменорея становится необратимой, определить невозможно.

При СПКЯ необходимы генетические исследования: у 2,4–13% женщин моложе 30 лет выявляют аномалии кариотипа, премутацию FRAXA (аномальное метилирование гена FMR1) имеют 6% женщин с преждевременным истощением яичников и нормальным кариотипом (46 XX) и 14% пациенток с семейной агрегацией преждевременной недостаточности яичников. Преждевременная недостаточность яичников может быть ассоциирована с аутоиммунными заболеваниями: приблизительно у 20% женщин развивается гипотиреоз и у 4% — первичная ХНН.

Ановуляция и нормогонадотропная аменорея могут быть следствием СПКЯ или любых декомпенсированных эндокринных заболеваний, а также аномалий развития производных мюллеровых ходов: синдрома Рокитанского–Кюстнера (аплазии матки), атрезии гимена, влагалища и цервикального канала. У всех пациенток — кариотип 46 ХХ. Яичники функционируют нормально, что подтверждается правильным и своевременным развитием женских ВПП. При наличии матки и функционирующем эндометрии в период менструаций выше уровня атрезии начинает скапливаться кровь, приводя к выраженному болевому синдрому и формированию гематокольпоса, гематометры и гематоперитонеума. Диагностику проводят с помощью визуализирующих методик (УЗИ, МРТ), гистероскопии и диагностической лапароскопии.

Эндокринных нарушений не выявляют. Визуализацию синехий проводят с помощью УЗИ. Вторичная аменорея может быть следствием гибели фолликулов после облучения или приема химиотерапевтических препаратов (эффект дозозависим). Нарушения пищевого поведения, приводящие к дефициту массы тела (нервной анорексии) или ожирению (булимии), высокие физические нагрузки (аменорея спортсменок) могут привести к аменорее.

Физикальное обследование

При осмотре необходимо обращать внимание на соответствие полового развития возрасту, роста и массы тела (нарушения пищевого поведения).

Лабораторные исследования

Кариотипирование проводят всем пациенткам с первичной аменореей.

Показания к консультации других специалистов

Пациенткам с синдромом Шерешевского–Тернера показаны консультации кардиолога, стоматолога, ортопеда в целях уточнения аномалий развития, с нарушениями пищевого поведения (нервной анорексией, булимией) — психиатра.

Принципы лечения синдрома аменореи

При аномалиях развития мюллеровых производных проводят хирургическую коррекцию — пластику с формированием искусственного влагалища. Разделение синехий при синдроме  Ашермана выполняют в процессе гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Заместительной терапии не требуется, так как яичники сформированы и нормально функционируют. Эндокринная патология обусловливает необходимость адекватной компенсации. Синдром тестикулярной феминизации, дисгенезия гонад и мужской кариотип — показания к удалению гонад. В любом случае аменореи и при отсутствии адекватной функции яичников проводят заместительную терапию половыми стероидами до периода наступления естественной менопаузы.

Читайте также: