Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Вы еще не оценили, оцените пожалуйста запись)

Причины гематурии, дифференциальная диагностика гематурии

Причины гематурии лежат в основе понимания того, что гематурия это симптом заболеваний  почек  и  мочевыводящих  путей. Кровь  в  моче  чаще  обнаруживают  при  лабораторных  исследованиях;  больные  редко  самостоятельно  предъявляют  жалобы  на  её  появление.

Причины гематурии

Невооружённым  глазом  кровь  в  моче  видно  при её  концентрации  5  мл  на  1000  мл.  Она  придаёт моче  красный  цвет,  характерный  для  кровотечения,  только  в  течение  первых  нескольких часов,  затем  моча  приобретает  коричневый  оттенок.  В  связи  с  этим  данный  симптом  нельзя с  достоверностью  исключить  только  на  основании  жалоб  больного.

Моча  может  краснеть при  приёме  некоторых  лекарственных  средств (фениндион,  рифампицин)  и  пищевых  продуктов  (свекла).  При  внутрисосудистом  гемолизе  в моче  появляется  свободный  гемоглобин,  а  при рабдомиолизе определяют миоглобин.

Пурпура  Шёнлейна—Геноха

Патологические изменения  напоминают  проявления  IgA-нефропатии.  В  моче  также  выявляют  эритроциты  и мочевые  цилиндры.  Диагноз  позволяют  обычно заподозрить  кожные  и  суставные  проявления. У  взрослых  почечная  патология  более  выражена.

Доброкачественная семейная гематурия

Заболевание  манифестирует  рецидивирующими  эпизодами  гематурии  на  фоне  сохранённой  функции  почек.  В  последующем  возникает  стойкая микрогематурия.  Обычно  функция  почек  не изменяется. Как  правило,  имеется  семейный анамнез  заболевания. При  биопсии  почек,  проведение  которой  необязательно  при  наличии семейного  анамнеза,  выявляют  тонкие  базальные мембраны без признаков воспаления.

Синдром  Альпорта

Синдром Альпорта—  более  редкий  вариант семейной  патологии  клубочков,  проявляющийся  гематурией,  гломерулонефритом  и  двусторонней  нейросенсорной  глухотой.  Заболевание обычно  наследуется  Х-сцепленно  по  доминантному типу. Как правило, синдром манифестирует  массивной  гематурией  в  первые  годы  жизни, сменяющейся  микрогематурией  и  протеинурией. Патология почек чаще развивается до глухоты.

Шистосомоз

У  больных  из  Африки  следует  помнить  о  возможности  этого  заболевания, особенно  если  гематурия  возникает  в  конце мочеиспускания.  В  центрифугированной  моче обнаруживают яйца Schistosoma haematobium.

Серповидно-клеточная анемия

У выходцев из Африки  также  выше  распространённость  этого заболевания,  которое  рассматривают  как  фактор  риска  сосочкового  некроза.  Скрининговый анализ  положительный,  если  при  электрофорезе  30—50%  гемоглобина  представлено  формой HbS.

Заболевания  клубочков почек

Если  в  моче  обнаруживают  эритроцитарные  или  лейкоцитарные цилиндры  в  сочетании  с  изменёнными  эритроцитами,  крайне  высока  вероятность  заболевания  клубочков.

Наличие  белка  ещё  раз  подтверждает  это  предположение.  Могут  возникать нарушения  функции  почек.  В  некоторых  случаях  при  подозрении  на  локализацию  процесса в  клубочках  и  в  отсутствие  чёткого  семейного анамнеза  для  постановки  диагноза  требуется проведение  биопсии  почки.

При  отсутствии цилиндров  и  изменённых  эритроцитов  обычно  выполняют  цистоскопию  и  экскреторную урографию  с  внутривенным  контрастированием,  однако  у  больных  европейского  происхождения  моложе  40  лет  чаще  всего  обнаружить причину гематурии не удаётся.

Опухоли как причины гематурии

У  больных  с  гематурией  старше  40  лет  гораздо  выше  риск  выявления  опухоли.  Наибо­лее  распространён  почечно-клеточный  рак,  или гипернефрома.  Опухоль  обычно  манифестирует гематурией  или  болью  в  паху.  При  обследовании  иногда  удаётся  пропальпировать  опухоль. К  системным  проявлениям  относят  лихорадку, гиперкальциемию  и  эритроцитоз.  Диагноз  подтверждают  ультразвуковым  исследованием  почек.

Переходно-клеточный  рак  может  развиваться  из  мозгового  вещества  почки,  по  ходу  мочеточника  или  в  мочевом  пузыре.  Характерно  начало  клинической  картины  заболевания  с  гематурии  и  болевого  синдрома,  особенно  если  опухоль  обтурирует  мочеточник.  Часто  кровоточат полипы  мочевого  пузыря. Рак  предстательной железы  способен  прорастать  мочеточник  и  провоцировать кровотечение.

В  каждом  случае  кровотечение  представлено свежей  кровью  без  цилиндров  или  деформации эритроцитов  и,  как  правило,  без  значительной протеинурии  при  отсутствии  массивного  кровотечения.  В  план  обследования  необходимо включить  ультразвуковое  исследование  почек, цистоскопию,  биопсию  и  в  некоторых  случаях внутривенную урографию.

Диагностика гематурии

Наиболее  важные  причины  гематурии  представлены  во  врезке  (внизу).  При  обнаружении крови  в  моче  необходимо  установить  её  причину.  Боль  в  паху  может  быть  симптомом камня, инфекции,  опухоли  почки  или  мочеточника.

Учащение  мочеиспускания  и  дизурия,  мочевые инфекции,  затруднение  при  мочеиспускании, императивные  позывы  и  слабая  струя  мочи  нередко  обусловлены  гипертрофией  или  раком предстательной  железы. Выделение  явно  окрашенной  кровью  мочи  в  отсутствие  других  мочевых  симптомов  характерно  для  рака  почки, опухоли  или  полипа  мочевого  пузыря.  Постоянный  приём  анальгетиков  иногда  становится причиной  сосочкового  некроза  почек,  который манифестирует  гематурией  или  коликой,  обусловленной  прохождением  сосочка  через  мочеточник.

При  объективном  исследовании  редко  получают  важную  информацию.

Повышение  артериального  давления  говорит  в  пользу  первичной  почечной  патологии  (например,  гломерулонефрит  или  пиелонефрит).  Иногда  выявляют признаки  нарушения  свёртывания  крови  (кровоподтёки  или  пурпуру) ,  увеличение  размера  одной  или  обеих  почек,  подозрительного  в  отношении  опухоли  почек  или  поликистоза. Для  инфекционного  процесса  типична болезненность  при  пальпации  мочевого  пузыря, предстательной  железы  или  почки  в  зависимости от локализации воспаления.

Дальнейшие  исследования  зависят  от  возраста  больного  и  сопутствующих  патологических признаков,  а  также  результатов  расширенного анализа  мочи.  Целесообразно  строить  диагностический  алгоритм  в  зависимости  от  клинической  картины.  На  рисунке представлен  подход к обследованию больного с гематурией.

Микроскопия мочи

Общепринятые  исследования  для  обнаружения  крови  в  моче  основаны  на  реакции  гемоглобина  с  ортотолуидином.  При  положительном результате  мочу  исследуют  на  наличие  эритроцитов,  которые  отсутствуют  при  гемоглобинурии.  Микроскопию  выполняют  в  пробе  свежей мочи,  так  как  при  её  отстаивании  происходит лизис  эритроцитов.  Кроме  того,  при  микроскопии  можно  обнаружить  эритроцитарные  и  лейкоцитарные  цилиндры,  свидетельствующие  о патологии  почек.

Опытный  специалист  по  микроскопии  способен  дать  точную  информацию о  локализации  источника  кровотечения.  Когда эритроциты  проходят  через  клубочек,  они  приобретают  причудливую  форму,  в  то  время  как при  кровотечении  из  опухоли  или  очага  воспаления эритроциты не изменены.

При  положительном  анализе  мочи  на  гемоглобин,  белок  в  моче  выявляют  не  всегда,  так как  при  кровотечении  крови  может  быть  недостаточно  для  получения  положительной  реакции.  Для положительного  результата  необходимо  примерно  в  10  раз  больше  крови,  чем  для реакции  на  гемоглобин  (около  40—50  мл  крови на  1000  мл  мочи).  Если  белок обнаруживают в  слегка  окрашенной  кровью  моче,  это  свидетельствует о поражении на уровне клубочков.

Гематурия с сопутствующими симптомами

Боль и гематурия

Почечный  болевой  синдром  характеризуется  тупой  болью  в  пояснице.  Она  может  быть связана  с  кровоизлиянием  в  опухоль,  камнями или  сгустком  крови  в  лоханке  почки,  кровотечением  в  кисту  при  поликистозе  и  острым  пиелонефритом.

Для  мочеточниковой  боли  типична  колика  в сочетании  с  выраженным  беспокойством,  тошнотой  и  потливостью.  Обычно  она  обусловлена  камнем  в  мочеточнике  и  может  сочетаться  с кровотечением.  Кровяной  сгусток  сам  по  себе способен  провоцировать  колику,  например  при опухоли почки или сосочковом некрозе.

Особую  диагностическую  проблему  представляют  больные  с  рецидивирующими  приступами  почечной  боли  в  пояснице,  сочетающейся  с  гематурией,  причину  которой  клинически  выявить  не  удаётся.  Обычно  это  молодые женщины,  иногда  с  анамнезом  мочекаменной болезни;  обследование  не  позволяет  установить определённый  диагноз.  В  некоторых  случаях в  анамнезе  есть  указания  на  злоупотребление сильными  анальгетиками.  Возможна  симуляция гематурии,  особенно  больными  с  медицинским образованием.

Клиническая  картина  имеет  тенденцию  исчезать  при  назначении  обезболивающих  препаратов,  но  рецидивировать  спустя многие годы.

Учащение мочеиспускания и гематурия. Воспалительные заболевания нижних отделов мочевыводящих  путей  вызывают  учащение  мочеиспускания  и  могут  приводить  к  гематурии  при  выраженном  воспалительном  процессе  в  слизистой оболочке.

Острая инфекция часто осложняет основное  заболевание  мочевого  пузыря,  например опухоль,  хроническую  туберкулёзную  инфекцию или  шистосомоз.  Обычно  диагноз  устанавливают на основании результатов посева мочи, однако  при  сильном  кровотечении  или  при  развитии подобной  клинической  картины  у  мужчины  показано выполнение цистоскопии.

Бессимптомная гематурия

У  молодых  людей  с  бессимптомной  гематурией  очень  часто  не  удаётся  выявить  причину рецидивов  изолированной  гематурии.  Наличие эритроцитарных  цилиндров  и  эритроцитов  с изменённой  морфологией  характерно  для  поражения  клубочков.  Наиболее  распространены три  варианта  поражения  клубочков:

  1. IgA-нефропатия,
  2. пурпура  Шёнлейна—Геноха,
  3. доброкачественная семейная гематурия.
  4. IgA-нефропатия.

Это  заболевание  обычно  выявляют  у  мужчин в возрасте 20—30 лет; в анамнезе у больных отмечают  эпизоды  фарингита  и  миалгии,  после которых  в  течение  последующих  24  ч возникает явная  гематурия,  продолжающаяся  2-6  дней. Для  заболевания  характерны  рецидивы,  иногда у  больных  выявляют  артериальную  гипертензию и  нарушение  функции  почек. В  моче  обнаруживают  изменённые  эритроциты,  эритроцитарные и  лейкоцитарные  цилиндры.  Приступы  проходят  самостоятельно,  но  имеется  склонность  к рецидивированию.

С  течением  времени  может происходить  медленное  снижение  функции  почек,  хотя  у  небольшой  части  больных  почечная  недостаточность  развивается  очень  быстро.  Причина  заболевания  неизвестна,  однако предполагают,  что  повреждение  обусловлено отложением  иммунных  комплексов  IgA. Плотные  депозиты  IgA  обнаруживают  в  мезангиальном  пространстве.  Происходит  сегментарное повреждение  клубочков,  часто  обнаруживают пролиферативные  изменения,  включая  формирование полулуний.

 

 

Читайте также: