Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Вы еще не оценили, оцените пожалуйста запись)

Субарахноидальное кровоизлияние. Этиология, диагностика, лечение

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)  кровотечение в субарахноидальное пространство головного и/или спинного мозга. САК может возникать спонтанно или после травмы.

Внезапная, сильная как раскат грома головная боль является основным симптомом субарахноидального кровоизлияния (САК). В основном это внутримозговое кровоизлияние вызванное разрывом аневризмы. Летальность от САК упала в последние годы, но заболеваемость стремительно продолжает расти. Пациенты, которые пережили САК, находятся в группе повышенного риска сердечно-сосудистых и сосудисто-нервных заболеваний.

Всю информацию о симптомах, диагностике и лечении САК читайте в этой статье.

Субарахноидальное пространство

Эпидемиология

Спонтанное, то есть нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние приходится примерно на 5% случаев. Ежегодная заболеваемость в Центральной Европе и США составляет 6-9 на 100 000 человек. Пиковый возраст больных со спонтанным (нетравматическим) САК составляет около 50 лет. Женщины в среднем страдают чаще, чем мужчины.

Этиология субарахноидального кровоизлияния

Основной причиной САК является разрыв менингеальных сосудов. 85 % всех случаев субарахноидального кровоизлияния приходится на внутричерепные артерии, а именно на аневризму артерий Виллизиева круга. Аневризма часто разрывается при физической нагрузке, однако это может произойти и в состоянии покоя, даже небольшой надрыв аневризмы может привести к субарахноидальному кровоизлиянию.

виллизиев круг

Виллизиев круг

Локализация аневризм артерий Виллизиева круга представлена в порядке убывания частоты встречаемости:

40 %: A. communicans posterior

30 %: A. cerebri media

20 %: Бифуркация A. cerebri media

10 %: A. basilaris

Приобретённые аневризмы встречаются в основном при атеросклерозе. Наиболее важными факторами риска возникновения атеросклероза являются артериальная гипертония и курение.

Патогенез субарахноидального кровоизлияния

Внутричерепные изменения после разрыва аневризмы выглядят так : разрыв аневризмы ⇒ кровоизлияние в субарахноидальное пространство ⇒ острое повышение внутричерепного давления ⇒ перфузия головного мозга уменьшается ⇒ потеря сознания ⇒ реактивная гиперемия ⇒ возможное восстановление сознания.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Общие симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние проявляется следующими основными общими симптомами:

  • Острое начало, сильная головная боль «как раскаты грома»
  • Тошнота
  • Рвота
  • Менингизм
  • Нарушения сознания

Специфические симптомы

В зависимости от локализации кровотечения могут возникать специфические параличи черепных нервов:

  • Аневризма задней соединительной артерии: ослабление зрения
  • Аневризма средней мозговой артерии: гемиплегия

Шкала Ханта и Хесса

Шкала Ханта и Хесса разделяет субарахноидальное кровоизлияние по тяжести течения на 5 этапов:

Степень Симптомы
I Незначительная головная боль, ригидность затылочных мышц
II От умеренной до сильной головной боли, ригидность затылочных мышц, параличи черепных нервов
III Сонливость, легкая очаговая симптоматика
IV Ступор, тяжелые неврологические и вегетативные расстройства
V Кома

Осложнения субарахноидального кровоизлияния

Примечание: возникновение рецидива кровотечения в течение первых 24 часов является наиболее важным осложнением, в этом случае необходима экстренная терапия.

Вазоспазм представляет собой важное осложнение субарахноидального кровизлияния. Он вызывает ишемию, особенно в период с 3 по 8 день после САК. Более того вследствие нарушения оттока ликвора может появляться гидроцефалия (примерно у 25% пациентов в острой фазе развивается гидроцефалия).

Синдром Терсона

Снимок синдрома Терсона

Часто осложнениями являются сердечные аритмии, эпилептические припадки и синдром Терсона. Синдром Терсона — это кровоизлияние в стекловидное тело и сетчатку из-за повышения давления в венах сетчатки.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

Если врач подозревает субарахноидальное кровоизлияние, то пациенту срочно нужно оказать неотложную помощь. Необходима немедленная госпитализация и дополнительная диагностика. Патогномоничным симптомом являются головные боли «как раскаты грома», пациенты описывают такую боль как самую сильную или боль, которую они раньше никогда не испытывали.

Приблизительно 5-10% от всех субарахноидальных кровоизлияний тем не менее упускаются из вида врачами, особенно если головные боли являются умеренными и неврологические симптомы отсутствуют.

Визуализация

КТ (компьютерная томография мозга) в первые 24 часа имеет чувствительность в 95% . Также полезной для обнаружения источника кровотечения будет ангиография.

Субарахноидальное кровоизлияние

Спинномозговая жидкость

Если визуализация не показала результатов, необходимо взять спинномозговую жидкость на анализ с помощью пункции. Визуальный осмотр является достаточным для исключения или подтверждения ксантохромии. Ксантохромия — это окрашивание ликвора в жёлтый цвет с повышенным содержанием белка.
ксантохромия ликвора

Мониторинг

Пациенты с диагнозом субарахноидальное кровоизлияние должны находиться на специальном блоке мониторинга  или интенсивной терапии с целью раннего выявления осложнений и их лечения.

Рекомендованы следующие параметры мониторинга для выявления вазоспазма и гиповолемии:

  • Ежедневная транскраниальная допплерография
  • Баланс жидкости
  • Контроль артериального давления
  • Измерение центрального венозного давления

Дифференциальная диагностика субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние необходимо дифференцировать:

Симптомы Важные дифференциальные диагнозы
Головная боль, повышенное внутричерепное давление Декомпенсированная окклюзионноя гидроцефалия, мигрень, кластерная головная боль
Измененное сознание, рвота Сахарный диабет, заболевания печени, интоксикация
Менингизм Менингит, менингоэнцефалит

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Примечание: пациент у которого подозревается субарахноидальное кровоизлияние является экстренным и требует немедленной госпитализации! Вторичную диагностику и лечение следует проводить в специализированных центрах.

Консервативные методы

  • Стабилизация жизненно важных функций
  • Седативные препараты
  • Контроль ОЦК и электролитного баланса
  • Иммобилизация
  • Нейропротекция: лечение гипергликемии, гипогликемии, гипонатриемии и лихорадки
  • Противосудорожная терапия при эпилепсии
  • Гепарин после устранения разрыва
  • Глюкокортикостероиды

Нейрохирургические методы

Ушивание разрыва аневризмы должно быть сделано в течение первых 72 часов. В основном используется 2 метода хирургического лечения САК:

  • С помощью эндоваскулярных спиралей закрывают зияющий сосуд
  • Клипирование аневризмы сосуда

Лечение САК

Кроме того необходимо нормализовать артериальное давление. У нормотензивных пациентов целевой диапазон составляет 120-140 мм ртутного столба, у больных гипертонической болезнью 130 — 160 мм ртутного столба. Очень высокое давление может способствовать рецидиву кровотечения, ставя под угрозу итак очень низкое церебральное перфузионное давление.

Субарахноидальное кровоизлияние. Прогноз

Уровень смертности пациентов с диагнозом субарахноидальное кровоизлияние относительно высок: 35% умирают в течение первых 30 дней после САК. Лишь одна треть пациентов выздоравливает (с небольшими осложнениями) после субарахноидального кровоизлияния.

Профилактика субарахноидального кровоизлияния

Факторы риска : курение, злоупотребление алкоголем, гипертония. Скрининг бессимптомных форм у родственников пациентов пока не требуется. (рекомендации AWMF)

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *