Диагностика рака желудка. Жалобы, метастазирование, верификация

Диагностика рака желудка состоит из 2 этапов: устанавливающего и уточняющего. Основывается на данных анамнеза, жизни, клинике, инструментальных и гистологических исследований.Диагностика рака желудка

Диагностика рака желудка. Устанавливающий этап

Жалобы

Первичные жалобы

  • боли в эпигастрии
  • тупые
  • постоянные
  • несильные
  • ноющие
  • не связанные с приемом пищи
  • не имеющие сезонности
  • при прорастании в забрюшинную клетчатку или в поджелудочную железуиррадиируют в поясничную или межлопаточную область.
  • дисфагия – при локализации опухоли в верхней трети, вследствие поражения пищевода
  • диспептический синдром
  • пилородуоденальный стеноз
  • шум плеска натощак
  • рвота накануне съеденной пищей
  • видимая перистальтика

Вторичные жалобы

  • скрытые кровотечения, необильные, НЕ как у язвы желудка (обильные,коллаптоидные, профузные). Кровотечение проявляется меленой. При этом необходимо выяснить, принимал ли пациент препараты или продукты, которые могут окрашивать стул.
  • Перфорация в кишечник приводит к возникновению желудочно-толстокишечного свища, что проявляется:
  • Каловой рвотой или
  • Наличием в стуле недавно съеденной непереваренной пищи
  • Метастазирование в брюшную полость приводит к перитониту,увеличению объема живота.
  • Прорастание в печень проявляется клиникой гепатита
  • Метастазирование в легкие клинически не проявляется

Клиника малых признаков по Савицкому

  • немотивированная слабость
  • снижение работоспособности
  • утомляемость
  • депрессия
  • снижение аппетита
  • похудание
  • явления «желудочного дискомфорта»

Анамнез заболевания

  • начало заболевания?
  • длительность?
  • динамика заболевания?
  • чем лечили?
  • помогло ли лечение?
  • какие обследования пищевода проводились?

Анамнез жизни

  • Наследственная предрасположенность
  • Канцерогенная нагрузка
  • Предраковые заболевания
  • Сопутствующая соматическая патология

Метастазирование

Диагностика рака желудка должна учитывать наиболее частые локализации метастазов:

  • Метастазы Вирхова – в левые надключичные лимфаузлы по грудному протоку.
  • Метастазы сестры Джозеф – в брюшину пупочного кольца — имплантационно
  • Метастазы Шницлера – в дугласово пространство – имплантационно
  • Метастазы Крукенберга – в яичники – ретроградно лимфогенно.

Физикальное обследование

При подозрении на рак желудка обязательны:

  • Тщательная пальпация левой надключичной области (метастазы Вирхова в лимфаузлы через грудной проток)
  • Пальпация брюшной полости может выявить бугристость печени, асцит, метастазы Джозеф на брюшине пупочного кольца
  • Ректальное исследование может выявить метастазы Шницлера, которые попадают в дугласово пространство из брюшной полости, накапливаются там и прорастают.
  • Бимануальное исследование яичников позволяет выявить двухсторонние метастазы Крукенберга (в отличие от рака яичника, который чаще односторонний)
  • Обследование на наличие асцита
  • симптом баллотирования, или флюктуации
  • изменение зоны тимпанита при изменении положения тела
  • УЗИ

Визуализация

  • рентгеноскопия
  • гастроскопия

Оба метода обязательны!!!

Рентгенологическая диагностика рака желудка

  • дефект наполнения или ниши
  • потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки
  • локальное отсутствие или уменьшение перистальтики
  • изменение рельефа слизистой
  • изменение формы и размеров желудка

Верификация

  • цитологическая
  • гистологическая.

Забор материала

  • фиброгастроскопия
Пункция метастазов

Вирхова

  • чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или УЗИ
  • трепан-биопсия под контролем УЗИ
  • инцизионная или эксцизионная биопсия

Шницлера

  • кульдоцентез
  • черезпрямую кишку

Сестры Джозеф (до забора необходимо пропальпировать пупочное кольцо с целью дифференциальной диагностикиметастазов с невправимой грыжей)

Крукенберга

  • лапароскопия
  • кульдоцентез

Печени

  • чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или УЗИ
  • трепан-биопсия под контролем УЗИ
  • лапароскопия
  • лапаротомия

На брюшине (оценка асцита)

  • кульдоцентез
  • лапароцентез
  • лапароскопия

На плевре (очень редко)

  • лапароцентез
  • биопсия плевры во время торакоскопии

Диагностика рака желудка. Уточняющий этап

Распространение опухоли

  • КТ
  • МРТ
  • Рентгеноскопия с контрастированием – при наличии желудочно-толстокишечного свища (лучше, чем ирригоскопия)
  • Ирригоскопия с контрастированием
  • УЗИ

Регионарные метастазы

  • КТ
  • МРТ
  • УЗИ – для парааортальных лимфаузлов

Отдаленные метастазы

  • метастазы Вирхова – пальпация и УЗИ
  • метастазы сестры Джозеф – пальпация и УЗИ
  • метастазы в брюшине – физикально + УЗИ
  • метастазы Шницлера – пальцевое исследование прямой кишки
  • печень — УЗИ
  • легкие — рентгенография
  • брюшина — лапароскопия, лапароцентез

Соматическое состояние. Асцит — это еще не канцероматоз , подтвердить наличие опухоли может только наличие атипичных клеток.

Читайте также: