Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Вы еще не оценили, оцените пожалуйста запись)

Опухоли яичка: классификация, клиника, диагностика, лечение

Опухоли яичка составляют 1-2% всех злокачественных новообразований у мужчин. В России заболеваемость опухолями яичка ниже, чем в Европе, и составляет 0,5% всех злокачественных заболеваний у мужчин и 4,1% от злокачественных заболеваний мочеполовой системы. Средний возраст заболевших 15-39 лет. Являются одной из основных причин смерти от рака среди мужчин молодого возраста. Злокачественные опухоли диагностируются чаще.

Опухоли яичка

Причины опухоли яичка

Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку яичка, этиология этой формы опухолей до сих пор не ясна. Можно выделить три группы факторов риска развития данной группы новообразований:

1-я группа — эндокринные факторы, действующие in utero, во время внутриутробного развития гонад. Это в основном эстрогены и эстрогеноподобные вещества.

2-я группа включает факторы, тем или иным путем приводящие к атрофии яичка: крипторхизм, химические факторы, травмы, идиопатическая атрофия яичка, а также различные инфекционные заболевания.

3-я группа — генетические факторы риска: исследование семейных случаев рака яичка подтверждает их значение в этиологии подобных новообразований.

Доказано, что предрасполагающими факторами к возникновению опухоли является крипторхизм, синдром Клайнфелтера, посттравматическая и поствоспалительная атрофия яичка, воздействие микроволновой и ионизирующей радиации, эндокринные заболевания, воздействие химических факторов.

Классификация опухоли яичка

 Гистологически, согласно классификации ВОЗ, различают следующие виды опухолей яичка.

  • Герминогенные опухоли (развивающиеся из семенного эпителия).

— Опухоли одного гистологического строения:

  1. семинома;
  2. сперматоцитарная семинома;
  3. эмбриональный рак;
  4. опухоль желточного мешка;
  5. полиэмбриома;
  6. хорионэпителиома;
  7. тератома (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией)

— Опухоли более одного гистологического типа.

  1. Опухоли стромы полового тяжа.

— Хорошо дифференцированные формы:

  1. лейдигома;
  2. сертолиома;
  3. гранулезоклеточная опухоль.
  4. смешанные формы.

— Неполностью дифференцированные опухоли

  1. Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные клетки и клетки стромы полового тяжа.

— гонадобластома;

— другие.

  • Смешанные опухоли (опухоли лимфоидной и кроветворной тканей).
  • Вторичные опухоли.
  • Опухоли прямых канальцев, сети яичка, придатка, семенного канатика, капсулы, поддерживающих структур, рудиментарных образований.
  • Неклассифицируемые опухоли.

Гистологическая классификация

В России, как и во многих странах, используется классификация, предложенная международным противораковым союзом, более подробно освещающая степень распространенности опухолевого процесса с целью определения лечебной тактики. Эта гистологическая классификация, предложенная в 1992 г., исходит из представления о едином происхождении всех герминогенных опухолей яичка из carcinoma in situ. Все герминогенные опухоли, за исключением спермацитомы, предложено называть гоноцитомами.

Гоноцитомы подразделяются на семиному (классическую и анапластическую, характеризующуюся более агрессивным течением), тератогенную гоноцитому и анапластическую герминогенную опухоль, имеющую признаки как семиномы, так и тератогенной гоноцитомы.

Для клинициста наиболее важным является разделение всех герминогенных опухолей яичка на семиномы и несеминомы, что существенно влияет на выбор тактики лечения.

TNM

При использовании классификации TNM обязательно гистологическое подтверждение диагноза. Для оценки категорий TNM необходимо проведение минимума исследований:

  • T — клиническое обследование и орхофуникулэктомия;
  • N — клиническое и рентгенологическое исследование, включая УЗИ и урографию;
  • M — клиническое, рентгенологическое исследование и биохимические тесты;
  • S — опухолевые маркеры.

Клиника опухоли яичка

Клиническая картина опухоли яичка складывается из симптомов, обусловленных наличием первичной опухоли и метастазов. Наиболее частым проявлением опухоли яичка являются боль, увеличение в размерах соответствующей половины мошонки с появлением в ней пальпируемой опухоли.

Частыми симптомами являются очаговое уплотнение в форме узла, с одной стороны, изменение формы яичка и вторичное гидроцеле (10%). Боль на ранних стадиях отсутствует. Затем появляется боль в яичке или семенном канатике.

Другие симптомы – увеличение яичка, которое ранее было атрофированным, появление болей в животе или спине из-за увеличения забрюшинных лимфоузлов, появление одышки, боли в грудной клетке, пневмонии при метастазах в легких.

При присоединении инфекции возникает сильная боль в яичке, отечность и гиперемия мошонки. Гормональная активность некоторых опухолей яичка вызывает изменения вторичных половых признаков.

Герминогенные опухоли (хорионэпителиома) может проявиться гинекомастией, негерминогенные (лейдигома) – преждевременным половым созреванием, гирсутизмом у мальчиков. Без неотложного специфического лечения заболевание, как правило, бурно прогрессирует и приводит к смерти.

Симптоматика, обусловленная метастазами рака яичка, определяется тем, какой орган сдавливает опухолевый узел. Боли в спине могут свидетельствовать об увеличении забрюшинных лимфоузлов, которые сдавливают корешки нервов, или о вовлечении в опухолевый процесс поясничной мышцы. Сдавление нижней полой вены и блокада лимфатических путей влекут за собой появление отеков нижних конечностей. Нарушение оттока мочи по мочеточникам может привести к развитию почечной недостаточности.

Следствием значительного увеличения забрюшинных лимфоузлов может являться кишечная не проходимость. При распространении опухоли выше диафрагмы поражаются лимфоузлы средостения, в связи с чем появляются жалобы на одышку, кашель. Также могут увеличиваться надключичные лимфоузлы.

При негерминогенных опухолях яичка возможно развитие дисгормональных проявлений. При этих новообразованиях в 24-36% случаев отмечается гинекомастия, обусловленная выработкой опухолевой тканью значительного количества хорионического гонадотропина.

Кроме того, у взрослых возможны снижение либидо, импотенция и феминизация, обусловленные гиперэстрогенемией, а у детей — маскулинизация (макрогенитосомия, оволосение на лобке, мутация голоса, гирсутизм, преждевременное развитие костной и мышечной систем, частые эрекции) вследствие повышенной выработки андрогенов опухолью.

Диагностика опухоли яичка

Диагностику новообразований яичка осуществляют с помощью пальпации, УЗИ и определения уровня опухолевых маркеров сыворотки крови.

Главным признаком опухоли яичка является обнаружение уплотнения в яичке. Эта зона обычно более плотная. Производится обязательно двухсторонняя пальпация. Необходимо также пропальпировать лимфоузлы и осмотреть молочные железы на предмет гинекомастии. При брюшной форме крипторхизма заболевание проявляется объемным процессом в животе, отечностью нижних конечностей.
В общеврачебной практике в диагностике помогает использование диафаноскопии, позволяющей отличить опухоль, не пропускающую свет в отличие от кисты, заполненной жидкостью. Далее применяют обычные лабораторные методы исследования крови и мочи.

На сегодняшний день практическое значение при герминогенных опухолях яичка имеют три основных маркера:

  • α-фетопротеин
  • β-субъединица хорионического гонадотропина
  • лактатдегидрогеназа

Местные симптомы: боль, увеличение в размерах соответствующей половины мошонки с появлением в ней пальпируемой опухоли.

С целью верификации диагноза в сложных диагностических случаях выполняют аспирационную биопсию с цитологическим исследованием пунктата, хотя это несет в себе опасность возникновения имплантационных метастазов.

При сомнении в правильности установленного диагноза выполняют эксплоративную операцию со срочным гистологическим исследованием.

Основными методами диагностики метастазов опухолей яичка являются рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной полости.

Дифференциальная диагностика

Она проводится со всеми заболеваниями, вызывающими отек и уплотнение органов мошонки, изменение её величины и формы. Важно запомнить то, что при отсутствии положительной динамики лечения по поводу орхоэпидидимита необходимо в каждом случае исключить опухоль. При водянке оболочек яичка рекомендуется выполнять УЗИ для определения изменений в яичке.

Метастазы опухоли яичка

Опухоли яичка отличаются ранним метастазированием. Чаще всего поражаются забрюшинные лимфатические узлы, являющиеся регионарными, и легкие. Затем в порядке уменьшения частоты — печень, медиастинальные лимфатические узлы, головной мозг, почки.

Основным путем метастазирования большинства герминогенных опухолей яичка, за исключением хорионкарциномы, является лимфогенный. Отводящие лимфатические сосуды, собирающие лимфу из внутриорганной лимфатической системы яичка, представленные 3-8 стволами, сопровождают яичковые сосуды в составе семенного канатика на всем протяжении.

Метастазы рака яичка

Боли в спине могут свидетельствовать об увеличении забрюшинных лимфоузлов, которые сдавливают корешки нервов, или о вовлечении в опухолевый процесс поясничной мышцы. Сдавление нижней полой вены и блокада лимфатических путей влекут за собой появление отеков нижних конечностей. Нарушение оттока мочи по мочеточникам может привести к развитию почечной недостаточности. Следствием значительного увеличения забрюшинных лимфоузлов может являться кишечная непроходимость.

Лечение опухоли яичка

При злокачественных опухолях яичка проводят комплексное лечение с включением оперативных, химиотерапевтических и радиологических методов в зависимости от гистологического строения, степени дифференцировки и наличия метастазов.

Первым этапом лечения всех опухолей яичка является орхофуникулэктомия, во время которой удаляется яичко с семенным канатиком. Высокая орхфуникулэктомия с оболочками с паховым доступом необходима практически во всех случаях. Семенной канатик перевязывают и отсекают на уровне внутреннего пахового кольца. Открытая биопсия до удаления яичка проводится в редких случаях при наличии единственного яичка, что позволяет точно решить сомнения. Иногда выполняется также биопсия контрлатерального «здорового» яичка.

При несеминомных герминогенных опухолях яичка дальнейшая тактика лечения определяется гистологическим строением, уровнем опухолевых маркеров до и после орхофуникулэктомии, стадией заболевания.

Лечение больных с I клинической стадией семиномы включает выполнение орхфуникулэктомии с последующей адъювантной лучевой терапией парааортальных забрюшинных лимфатических узлов либо химиотерапией.

При стадии заболевания IIA/B семиномы наиболее часто применяется лучевая терапия. Лечение больных распространенными герминогенными опухолями яичка включает проведение курсов химиотерапии.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде выполняют полихимиотерапию и ЛТ. Герминогенные опухоли, особенно семинома, имеют высокую химио- и радиочуствительность. При негерминогенных, несеминомных опухолях выполняют операцию и полихимиотерапию (блеомицин + этопозид + цисплатин или винбластин + изофосфамид + цисплатин), которые дополняют лимфодиссекцией забрюшинных лимфоузлов. Существует большое количество схем комбинированного и комплексного лечения.
Тератомы чаще не являются злокачественными поэтому чаще ограничиваются операцией с последующим контролем опухолевых маркеров в динамике.

Профилактика

Профилактика опухоли яичка возникновения злокачественных опухолей яичка направлена в первую очередь на своевременное выявление и лечение крипторхизма – низведение в мошонку или удаление неполноценного яичка. Операцию рекомендуется выполнить 4 летнего возраста.

Читайте также: