Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Вы еще не оценили, оцените пожалуйста запись)

Лечение стабильной стенокардии. Реваскуляризация миокарда.

Лечение стабильной стенокардии преследует две основные цели. Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии.

Однако лечение стабильной стенокардии имеет основной приоритет, который принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение стабильной стенокардии с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.
Лечение стабильной стенокардии. Реваскуляризация миокарда.

Немедикаментозное лечение стабильной стенокардии

  • Информирование и обучение пациента.
  • Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности.
  • Индивидуальные рекомендации по питанию.
  • Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения.

Медикаментозное лечение стабильной стенокардии

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардия при отсутствии противопоказаний.

Антитромбоцитарные препараты при стабильной стенокардии

Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель). В настоящее время общепризнано, что лечение стабильной стенокардии антиагрегантами при отсутствии противопоказаний является обязательным звеном терапии клинических проявлений атеротромбоза.

Антитромбоцитарные препараты

Действующее вещество Препарат Обычная дозировка
при стенокардии
АСК, в т. ч.: «Аспирин», «Ацетилсалициловая кислота» 75-150 мг/сут
— покрытая кишечнорастворимой оболочкой «Аспирин кардио», «Тромбо АСС» 75-150 мг/сут
— АСК + гидроксид магния «Кардиомагнил» 75-150 мг/сут
Клопидогрель «Плавикс» 75 мг/сут

Примечание: оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.

Бета-адреноблокаторы при стабильной стенокардии

Бета-адреноблокаторы. При отсутствии противопоказаний БАБ считаются препаратами первого выбора для лечения СС, т.к. высокая антиангинальная эффективность и доказанная польза при профилактике осложнений ИБС (повторный ИМ и смерть).

Бета-адреноблокаторы

Действующее вещество Селек-тивность ВСА Препарат Обычная дозировка
при стенокардии
Метопролол бета1 нет «Беталок-ЗОК», «Эгилок», «Эмзок», «Метокард», «Корвитол» 50-200 мг* 2 раза в сутки
Бисопролол бета1 нет «Конкор», «Конкор Кор», «Бисогамма» 10 мг/сут

Примечание: бета1 селективный препарат; ВСА – внутренняя симпатомиметическая активность; оригинальный препарат выделен жирным шрифтом; * – разовая доза.

Гиполипидемические средства при стабильной стенокардии

Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных СС является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови – липид-нормализующая терапия. Она назначается в тех случаях, когда строго соблюдаемая диета и коррекция образа жизни. не приводят к тем целевым показателям липидов крови, которые желательны для больных СС.

В настоящее время для коррекции атерогенных ДЛП используют:

  • ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины);
  • производные фиброевой кислоты (фибраты);
  • никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы;
  • секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы;
  • полиненасыщенные ЖК (рыбий жир).

Лечение стабильной стенокардии статинами должно проводиться постоянно, т.к. уже через один месяц после прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к исходному.

Статины (ингибиторы 3-ГМГ-КоА-редуктазы)

Действующее вещество Препарат Обычная дозировка при стенокардии
Симвастатин «Зокор» , «Вазилип», «Симгал», «Симло», «Симвор», «Симвастол» 10-40 мг/сут
Ловастатин «Мевакор» , «Холетар», «Ровакор», «Ловастерол», «Кардиостатин» 10-40 мг/сут
Аторвастатин «Липримар» 10-80 мг/сут
Розувастатин «Крестор» 10-40 мг/сут
Флувастатин «Лескол», «Лескол XL» 20-80 мг/сут
Правастатин «Липостат» 10-40 мг/сут

Никотиновая кислота. Активный гиполипидемический препарат, однако, часто сопутствующие побочные эффекты – покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота, ограничивают широкое использование. Под влиянием никотиновой кислоты в печени уменьшается синтез ЛОНП, из которых образуются ЛНП. Никотиновая кислота назначается по 2-4 г 2-3 раза в день; а форма с замедленным высвобождением – по 0,5 г 3 раза в день.

Фибраты. Гиполипидемический эффект производных фиброевой кислоты (фибратов) проявляется главным образом в снижении содержания ТГ и повышении концентрации антиатерогенного ХС ЛВП; уменьшение уровня ОХС менее выражено. Фенофибрат и ципрофибрат снижают концентрацию ХС ЛНП в большей степени, чем гемфиброзил и безафибрат.

Фибраты (производные фиброевой кислоты)

Действующее вещество Препарат Обычная дозировка
при стенокардии
Безафибрат «Безалип», «Безамидин» 200 мг* 2-3 раза в сутки
Гемфиброзил «Гемфиброзил» 600 мг* 2 раза в сутки
Ципрофибрат «Липанор» 100 мг* 1-2 раза в сутки
Фенофибрат «Липантил-М» 200 мг* 1 раза в сутки

Примечание: оригинальный препарат выделен жирным шрифтом, * – разовая доза.

Секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы). Эта группа лекарственных средств представлена двумя основными препаратами – холестирамином и колестиполом.

Ингибиторы АПФ при стабильной стенокардии

Лечение стабильной стенокардии ингибиторами АПФ. В ранее проведенных исследованиях показано, что применение иАПФ снижает частоту развития ИМ и потребность в реваскуляризации миокарда у больных с СН и дисфункцией ЛЖ, подтверждена эффективность профилактического применения иАПФ у больных в возрасте 55 лет и старше с высоким риском развития СС осложнений из-за наличия СД, АГ, сосудисто-мозговых заболеваний или заболеваний периферических сосудов.

  • Капотен (каптоприл) – таб 25 мг
  • Энап, энам, ренитек (эналаприл) — таб 5,10 и 20 мг
  • Престариум — таб 4 и 8 мг
  • Моноприл (фозиноприл) – таб 10 и 20 мг
  • Моэкс (моэксиприл) – таб 7,5 и 15 мг
  • Квадроприл (спираприл) – таб 6 мг
  • Аккупро (хинаприл) – таб 5,10 и 20 мг
  • Диротон (лизиноприл) – таб 5,10 и 20 мг

Антагонисты кальция при стабильной стенокардии

Лечение стабильной стенокардии АК снижает риск развития ИМ и прогрессирования СН, хотя на вопрос о влиянии на продолжительность жизни больных стенокардией однозначного ответа пока нет. Обсуждается влияние на прогрессирование атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Применение АК при лечении СС ограничивается следующими ситуациями: 1) использование в качестве начальной терапии для уменьшения симптомов стенокардии, когда БАБ противопоказаны или вызывают неприемлемые побочные эффекты, 2) использование в комбинации с БАБ в случае неэффективности начальной терапии БАБ.

Противопоказания: ХСН III-IV ФК, тахиаритмии (для дигидропиридиновых), СССУ, выраженная брадикардия, WPW-синдром, АВ-блокады 2-3 степени, тяжелая застойная СН, гипотензия (для недигидропиридиновых). Верапамил и дилтиазем не рекомендуется использовать у лиц с дисфункцией ЛЖ (ФВ<=40%).

Антагонисты кальция

Действующее вещество Препарат Обычная дозировка
при стенокардии
Д
и
г
и
д
р
о
п
и
р
и
д
и
н
о
в
ы
е
Нифедипин
пролонгированный
Умерен-
но
пролон-
гирован-
ный
«Адалат SL», «Кордафлекс ретард», «Коринфар ретард» 30-100 мг/сут
Значи-
тельно
пролон-
гирован-
ный
«Осмо-Адалат», «Кордипин XL», «Нифекард XL» 30-120 мг/сут
Амлодипин «Норваск» , «Кардилопин», «Нормодипин», «Калчек», «Амловас», «Веро-амлодипин» 5-10 мг/сут
Фелодипин «Плендил», «Фелодип» 5-10 мг/сут
Исрадипин «Ломир» 2,5-10 мг* 2 раза в сутки
Лацидипин «Лаципил» 2-4 мг/сут
Н
е
д
и
г
и
д
Дилтиазем «Кардизем», «Дилтиазем ТЕВА», «Дилтиазем Ланнахер», «Алтиазем РР», «Кардил», «Диазем» 120-320 мг/сут
Верапамил «Изоптин», «Финоптин», «Лекоптин», «Верапамил» 120-480 мг/сут

Примечание: оригинальный препарат выделен жирным шрифтом, * – разовая доза

Нитраты при стабильной стенокардии

Лечение стабильной стенокардии нитратами. Основным в механизме действия нитратов является венодилатация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде. Поэтому более точное название этой группы антиангинальных средств – нитровазодилататоры. Кроме дилатации вен, нитраты умеренно расширяют артериолы в большом и малом кругах кровообращения, что снижает посленагрузку на оба желудочка сердца. Наконец, нитраты уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронарных артерий. На клеточном уровне вазодилатирующий эффект органических нитратов реализуется за счет метаболической трансформации их в NO – вещество, называемое эндотелий-зависимым фактором релаксации.

Нитраты и нитратоподобные

Действующее вещество Длительность действия Препарат Обычная дозировка
при стенокардии
Нитроглицерин
(глицерил тринитрат)
короткодействующие «Нитроминт», «Нитрокор», «Нитроспрей» 0,3-1,5 мг под язык при приступах стенокардии
длительнодействующие «Нитронг форте» 6,5-13 мг* 2-4 раза в сутки
Изосорбида динитрат короткодействующие «Изокет-спрей» 1,25-3,75 мг под язык
умеренной продолжительности «Изолонг», «Кардикет 20», «Изо-мак 20», «Нитросорбид» 20-80 мг/сут
длительнодействующие «Кардикет 40», «Кардикет 60», «Кардикет 120», «Изо-мак ретард» 40-120 мг/сут
Изосорбида
мононитрат
умеренной продолжительности «Мононит» «Моносан», «Моночинкве» 40-120 мг/сут
длительнодействующие «Оликард ретард», «Моночинкве ретард», «Пектрол», «Эфокс лонг» 40-240 мг/сут
Молсидомин короткодействующие «Корватон», «Сиднофарм» 4-12 мг/сут
умеренной продолжительности «Диласидом» 2-4 мг* 2-3 раза в сутки
длительнодействующие «Диласидом-ретард» 8 мг* 1-2 раза в сутки

Миокардиальные цитопротекторы при стабильной стенокардии

Миокардиальные цитопротекторы. Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов, наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями, является триметазидин. Механизм действия триметазидина связан с подавлением бетаокисления ЖК и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин модифицированного высвобождения (триметазидин МВ) может быть назначен в дозе 35 мг 2 раза в день на любом этапе терапии СС для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов.

Не рекомендуется назначать

Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии!!!

К настоящему времени известна бесполезность или нет доказательств эффективности кратковременного и длительного применения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.

Реваскуляризация миокарда

Реваскуляризация миокарда – широкое понятие, включающее как операцию КШ, так и различные виды ТКА. Наиболее известна и распространена БАП, которую можно сочетать с другими воздействиями на атеросклеротически измененную коронарную артерию: установкой металлического каркаса – эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером.

Показанием для ТКА является, как правило, выраженная стенокардия при поражении одной или более коронарных артерий, плохо поддающаяся антиангинальной терапии, а неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный прогноз естественного течения болезни.

При сравнении ТКА и КШ отмечаются идентичные клинические результаты, однако хирургический метод имеет преимущество у больных СД и у лиц с серьезными нарушениями сердечного ритма. ТКА не может быть выполнена в ряде случаев из-за ограничения технических возможностей и анатомических особенностей – протяженные окклюзии артерии, выраженный кальциноз. Дифференцированный подход к назначению того или иного метода лечения позволяет добиться лучших конечных результатов.

Реабилитация больных стабильной стенокардией

Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска:

  • Снижение избыточной МТ.
  • Прекращение курения.
  • Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у больных СС было < 140/90 мм рт.ст.

Физическая активность

Психологическая реабилитация

Трудоспособность

Больные стенокардией I ФК обычно трудоспособны в своей профессии. При абсолютных противопоказаниях к работе по профессии, связанной с тяжелым физическим трудом, и необходимости перевода больного в связи с болезнью на другую работу, он направляется на экспертизу трудоспособности для установления ему инвалидности III группы.

Больным стенокардией II ФК следует ограничивать работы, связанные с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением и психоэмоциональными нагрузками, а также труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях. Больным, у которых работа связана с указанными выше производственными особенностями, и при этом отсутствует возможность равноценного трудоустройства, обычно устанавливают инвалидность III группы.

У больных стенокардией III ФК трудоспособность значительно ограничена. В основном они являются инвалидами II группы. На производстве могут работать лишь в облегченных условиях. Особое внимание при решении вопросов экспертизы трудоспособности уделяется оценке пути, который больным необходимо преодолеть, чтобы добраться от дома до работы и обратно. Это имеет принципиальное значение, поскольку у многих пациентов приступы стенокардии возникают в основном в дороге.

Больные стенокардией IV ФК могут работать лишь в специально созданных условиях и ограниченное время. Как правило, они являются инвалидами II группы. В тех случаях, когда имеется сочетание стенокардии IV ФК с СН III-IV ФК, приступами сердечной астмы, есть все основания для определения у больного инвалидности I группы.

Одновременно следует отметить, что возвращение больных стенокардией к трудовой деятельности при рациональном трудоустройстве способствует устранению детренированности, мобилизует резервы сердечно-сосудистой системы, повышает КЖ.

Читайте также: