Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Вы еще не оценили, оцените пожалуйста запись)

Стенокардия: факторы риска, диагностика, классификация

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физическими нагрузками, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.Стабильная стенокардия: факторы риска, функциональные пробы, диагностика.

ИБС и стенокардия возникают тогда, когда коронарный кровоток (коронарные артерии в узком смысле) не могут обеспечить потребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда и возможностей доставки кислорода — лежат в основе стенокардии. Причина нарушения коронарного кровотока, снижение его возможностей в большинстве случаев связана с органическим поражением венечных артерий:

Морфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические (92%) сужения коронарных артерий.

  • реже васкулиты:
  • ревматический;
  • сифилитический;
  • при коллагенозах (узелковый периартериит)
  • иногда — функциональные нарушения гемодинамики:
  • аортальные пороки сердца;
  • стенокардия при тиреотоксикозе;
  • в редких случаях возможна стенокардия при ГБ.

Факторы риска стенокардии

Атеросклероз коронарных артерий, клиническим проявлением которого является стенокардия, — многофакторное заболевание. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов риска как

  • мужской пол,
  • пожилой возраст,
  • ДЛП,
  • артериальная гипертензия,
  • курение,
  • сахарный диабет,
  • нарушение тромбообразования,
  • избыточная масса тела,
  • злоупотребление алкоголем.

Важно отметить, что после появления у человека признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, факторы риска продолжают действовать, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз; поэтому коррекция факторов риска у больного должна быть составной частью тактики лечения и профилактики. Большинство из перечисленных факторов риска связаны с образом жизни.

В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких факторов риска развития ИБС и ее осложнений как

  • психо-социальный стресс,
  • воспаление (СРБ и др.),
  • гомоцистеинемия,
  • нарушения системы гемостаза (фибриноген и др.),
  • нарушения функции сосудистого эндотелия,
  • повышенная ЧСС.

Следует учитывать семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, развившихся по мужской линии до 55, по женской до 65 лет, состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда — заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции. У женщин развитию коронарной недостаточности могут способствовать преждевременная менопауза, прием контрацептивных гормональных препаратов и др.

Основные клинические признаки стенокардии

При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (таблица 1). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

Таблица 1. Клиническая классификация болей в грудной клетке (Рекомендации ACC/AHA. 2003 г.)

Типичная стенокардия

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности
Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе
Проходит в покое или после приема нитроглицерина

Атипичная стенокардия

Два из вышеперечисленных признаков

Несердечная боль

Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Физикальное обследование при стенокардии

При осмотре больного необходимо обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы в виде «старческой дуги», и стенозирующего поражения магистральных артерий — сонных, подключичных и др. Во время физической нагрузки, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в предсердной области указывает на наличие аневризмы сердца.

Лабораторные исследования при стенокардии

Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает определение содержания в крови: ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.

Инструментальная диагностика при стенокардии

К основным инструментальным методам диагностики СС относятся ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ, КАГ; используются также перфузионная сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная томография миокарда.

Электрокардиография

Одним из наиболее важных методов диагностики ишемии миокарда при стенокардии, является ЭКГ. Особую ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого эпизода. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. Если ЭКГ регистрируется вне ишемического эпизода, она может быть нормальной или иметь «неспецифические» изменения сегмента ST и зубца Т.

Пробы с физической нагрузкой.

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной. Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, при этом постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) контролируется АД. Проба с ФН считается положительной в плане диагностики ИБС, если при ней воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождает снижение сегмента ST, проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST. Учитывая большую важность тестовой информации, необходимо во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) стремиться к выполнению нагрузочных проб у больных СС.

Суточное мониторирование ЭКГ.

Для выявления изменений на ЭКГ во время эпизодов боли в груди и для диагностики ББИшМ целесообразно проведение СМ (холтеровского). Методика позволяет обнаружить больных ИБС с бессимптомным течением заболевания, т.е. фиксировать ишемию миокарда без приступов стенокардии, либо документировать клинические признаки ишемии миокарда по специфическим изменениям конечной части желудочкового комплекса (ST и T). Оценка эффективности терапии ИБС различными классами препаратов, а также хирургического лечения осуществляется по результатам повторного СМ ЭКГ.

Эхокардиография

ЭхоКГ имеет важное значение в дифференциальной диагностике некоронарогенной боли в груди, возникающей при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии. Ультразвуковое исследование сердца дает возможность в реальном масштабе времени одновременно анализировать как морфологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенограмма в стандартных проекциях позволяет оценить размеры сердца – общие и отдельных камер, состояние крупных сосудов: аорты, легочной артерии, верхней полой вены, выявить наличие кальцинатов в миокарде, перикарде, коронарных артериях, крупных сосудах. С помощью этого метода можно обнаружить признаки левожелудочковой недостаточности – венозный застой, отек легких, легочную патологию, а также изменения костного аппарата грудной клетки.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция

Для диагностики и выбора лечения нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмов тахикардии все шире используют ЧПЭС. Доказана принципиальная возможность назначения этого метода для диагностики скрытой коронарной недостаточности. В основе ЧПЭС лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

Нагрузочные визуализирующие исследования. К нагрузочным визуализирующим методам относятся:

  • нагрузочная ЭхоКГ, цель которой обнаружить нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ;
  • перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с таллием-201;
  • однофотонная эмиссионная компьютерная томография – выявление участков гипоперфузии миокарда ЛЖ.

При ЭхоКГ контроле учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, а при сцинтиграфии миокарда с таллием-201 – фиксируют локальные дефекты перфузии и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда при сравнении с ее исходным состоянием.

Коронарная ангиография

КАГ – метод диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет наиболее объективно выбрать способ лечения: медикаментозный или реваскуляризации миокарда.

Таблица 2. Относительные противопоказания к КАГ

Заболевания Осложнения, причины
Хроническая почечная недостаточность
Аллергические реакции на контрастное вещество
и непереносимость йода
Токсическое действие контрастного вещества
Выраженные коагулопатии
Тяжелая анемия
Неконтролируемая гипертония
Вероятность развития кровотечений и ограничения по использованию антикоагулянтов
Интоксикация гликозидами
Гипокалиемия
Возникновение необратимых нарушений сердечного ритма
Лихорадка и острые инфекции
Эндокардит
Возможно развитие сепсиса
Тяжелое основное некардиологическое заболевание Отсутствие возможности применить реваскуляризацию
Декомпенсированная СН и отек легких Целесообразны предварительные лечебные мероприятия

Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.

Основные задачи КАГ:

  • уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;
  • определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства – КШ или ТКА.

Таким образом, чем выраженнее клиническая симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

Классификация преходящей ишемии миокарда

В настоящее время рассматривают следующие виды преходящей ишемии миокарда: СС, вариантная стенокардия и ББИМ.

Стабильная стенокардия

СС напряжения в зависимости от тяжести принято делить на ФК (таблица 3).

Таблица 3. ФК тяжести СС напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов

ФК Признаки
I «Обычная повседневная физическая активность» ( ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
II «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III «Выраженное ограничение обычной физической активности» – приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV «Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» – приступ стенокардии может возникнуть в покое.

Вариантная стенокардия

У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений; этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, механизм которого в настоящее время неизвестен.

Безболевая (немая) ишемия миокарда

Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими ФР ССЗ. При множественных ФР рекомендуется СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ – углубленное обследование вплоть до КАГ. В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: I тип – полностью ББИМ; II тип – сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.

Читайте также: