Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Вы еще не оценили, оцените пожалуйста запись)

Синдром гиперпаратиреоза

Синдром гиперпаратиреоза — клинический синдром, возникающий вследствие гиперпродукции ПТГ в результате первичного поражения околощитовидных желез (объемного образования, гиперплазии) либо на фоне нарушения фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма различного генеза.

Синдром гиперпаратиреоза по МКБ-10

E21.0. Первичный гиперпаратиреоз.

Синдром гиперпаратиреоза, классификация

Первичный  гиперпаратиреоз — повышение продукции ПТГ в результате развития объемного образования или гиперплазии одной или нескольких околощитовидных желез.

По этиологии:

  • солитарная аденома;
  • множественные аденомы;
  • карцинома;
  • гиперплазия околощитовидных желез и первичный гиперпаратиреоз в рамках синдромов МЭН 1 и МЭН 2.

Основным звеном патогенеза служит дефект кальцийчувствительных рецепторов опухолевых и гиперплазированных клеток околощитовидных желез, порог чувствительности к кальцию которых по сравнению с нормой снижен или полностью отсутствует.

Вторичный  гиперпаратиреоз — компенсаторное повышение продукции ПТГ в ответ на гипокальциемию различного генеза. Возникает:

  • при ХПН и других почечных заболеваниях, когда гипокальциемия развивается в результате уменьшения массы действующих нефронов, что приводит к гиперфосфатемии (с последующим реципрокным снижением количества ионов кальция в крови), снижению синтеза кальцитриола почками;
  • заболеваниях ЖКТ (синдроме мальабсорбции, заболеваниях печени), которые приводят к гиповитаминозу витамина D со снижением всасывания кальция;
  • костных заболеваниях (остеомаляции, фиброзном остеите);
  • дефиците витамина D любой этиологии.

Снижение содержания кальция приводит к уменьшению количества и чувствительности кальцийчувствительных рецепторов околощитовидных клеток. Дефицит кальцитриола приводит к уменьшению рецепторов к нему (что снижает супрессивное действие на продукцию ПТГ) и дополнительному уменьшению всасывания кальция. Ответное повышение продукции ПТГ приводит к активизации процессов костной резорбции, а при длительной стимуляции — к гиперплазии околощитовидных желез.

Третичный гиперпаратиреоз характеризуется развитием автономной гиперпродукции ПТГ с формированием аденомы на фоне гиперплазии околощитовидных желез при вторичном гиперпаратиреозе.

С точки зрения выраженности клинических симптомов различают следующие формы гиперпаратиреоза:

  • бессимптомную;
  • малосимптомную;
  • манифестную.

Синдром гиперпаратиреоза — клиническая картина

Яркая при первичном гиперпаратиреозе в его тяжелом проявлении, когда помимо основных симптомов гиперпаратиреоза (костных и нефрологических нарушений) присоединяются признаки гиперкальциемии различной степени.

Клинические проявления вторичного и третичного гиперпаратиреоза обусловлены основным заболеванием. Основные формы почечных остеодистрофий, связанных с вторичным гиперпаратиреозом, — фиброзный остеит и остеомаляция.

  • Фиброзный остеит. Заболевание длительно протекает бессимптомно. С прогрессированием могут появляться боли в костях, кожный зуд, миопатия, диффузная кальцификация, кальцифилаксия. При тяжелом гиперпаратиреозе возникают переломы костей, костные деформации. Усугубляется анемия, обусловленная, с одной стороны, фиброзом костного мозга, с другой — нарушением синтеза эритропоэтина при ХПН. Для стадии вторичного гиперпаратиреоза, протекающей с проявлениями фиброзного остеита, характерны высокий уровень ПТГ (>500 нг/мл), высокая активность ЩФ, гиперфосфатемия.
  • .Остеомаляция Характеризуется нарушениями минерализации; процессы ремоделирования костной ткани резко замедлены. Максимальной выраженности вторичный гиперпаратиреоз достигает у больных, длительно находящихся на гемодиализе, в то время как первые признаки остеомаляции проявляются уже на начальных стадиях ХПН. Во время гемодиализа дополнительное неблагоприятное влияние на скелет оказывает аккумуляция в организме алюминия в результате повышенного его поступления с содержащими алюминий гелями, некоторыми растворами и неочищенной от алюминия водопроводной водой, используемой для гемодиализа. Для клинической картины характерны интенсивные оссалгии, частые патологические переломы в сочетании с поражением ЦНС. Изменения в костях могут доходить до угнетения кроветворения. Энцефалопатия варьирует от бессимптомных изменений на электроэнцефалограмме до диализной деменции.

Третичный гиперпаратиреоз клинически протекает как выраженная форма вторичного гиперпаратиреоза. Содержание ПТГ в крови при этом превышает нормальный уровень в 10–20 раз.

Синдром гиперпаратиреоза — диагностика

Строится на выявлении повышенного уровня ПТГ и (для определения патогенетических звеньев и дальнейшей тактики ведения) уровня кальция и фосфора в сыворотке крови. Исследование уровня ПТГ необходимо проводить:

  • при выявлении снижения либо повышения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови;
  • любых метаболических нарушениях костной системы;
  • частых нетравматических переломах;
  • рецидивирующей мочекаменной болезни;
  • ХПН различной степени выраженности;
  • частом рецидивировании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • диарее, аритмиях и длительных психоневрологических расстройствах.

Анамнез при гиперпаратиреозе

По данным анамнеза, при наличии жалоб на рецидивирующую мочекаменную болезнь или частые нетравматические переломы костей можно сразу предположить тяжелую форму первичного гиперпаратиреоза. При выявлении признаков ХПН, и тем более данных о применении пациентом какого-либо вида диализа следует сразу предположить развитие у него вторичного гиперпаратиреоза.

Физикальное обследование

При осмотре у пациентов с гиперпаратиреозом нередко можно отметить мышечную слабость, формирование утиной походки. Следует обратить внимание на деформацию скелета, костные разрастания в области костей лицевой части черепа, крупных суставов, трубчатых костей. У пациентов с ХПН отмечают вялость, бледность (с серым оттенком) кожных покровов. При значительной выраженности гипер- или гипокальциемии отмечают характерные признаки этих состояний.

Лабораторные исследования

Повышенное содержание ПТГ — прямое доказательство увеличения его продукции, но следует помнить, что более 80% гормона в крови — неактивный С-терминальный фрагмент. Для поддержания процесса ремоделирования кости на нормальном уровне у пациентов с ХПН, находящихся на гемодиализе, содержание ПТГ в крови должно быть в 2–3 раза выше, чем у здоровых, и составлять примерно 130–260 пг/мл. Но при повышении более 500 пг/мл необходимо проводить оценку состояния костей (рентгенографию, остеоденситометрию) и топическую диагностику. Для диагностики причины гиперпаратиреоза прежде всего необходимо исследование уровня кальция в сыворотке крови, причем исследование ионизированного кальция в плазме крови более информативно.

Пациенты с вторичным гиперпаратиреозом на фоне ХПН нуждаются в постоянном тщательном контроле функций почек. Содержание фосфора в крови при вторичном гиперпаратиреозе, обусловленном ХПН, чаще повышено. Важный показатель компенсации фосфорно-кальциевого обмена и прогноза вторичного гиперпаратиреоза — произведение концентрации кальция на

концентрацию фосфора, которое в норме должно быть до 4,5 при измерении в ммоль/л.

Экскреция оксипролина, уровень остеокальцина, ЩФ, ее костный изофермент, и С-, и N-ТХ — всегда повышены при терминальной стадии ХПН в 1,5–20 раз, что характеризует повышение активности костного ремоделирования.

При вторичном гиперпаратиреозе, этиологией которого служит заболевание ЖКТ, содержание кальция в сыворотке крови снижено, фосфора — нормальное или пониженное.

Инструментальные исследования

Визуализацию околощитовидных желез проводят с помощью УЗИ, КТ, МРТ и радионуклидных методов. В большинстве случаев при вторичном гиперпаратиреозе данных об увеличении околощитовидных желез не выявляют. При длительном сохранении гипокальциемии и стимуляции гиперпродукции ПТГ можно наблюдать увеличение одной или нескольких желез. При третичном гиперпаратиреозе выявляют одну аденому на фоне нескольких гиперплазированных околощитовидных желез.

Степень активности увеличенных околощитовидных желез хорошо видна при сцинтиграфии с таллием-технецием, селенметионином, октреотидом или технетрилом (MIBI). Костные нарушения выявляют с помощью рентгенографии кистей и других трубчатых костей, костей таза, позвоночника и денситометрического исследования проксимального отдела бедра и лучевой кости. Золотым стандартом точной диагностики почечных остеодистрофий является костная биопсия с морфометрией, тетрациклиновым тестом и окраской на алюминий.

При выявлении гиперпаратиреоза обязательны исследования состояния и функций почек (УЗИ, клинический анализ мочи, оценка фильтрационной способности) в целях выяснения их поражения и степени ХПН (при наличии) и состояния ЖКТ (гастроскопия, оценка функции кишечника).

Дифференциальная диагностика синдрома гиперпаратиреоза

Необходимо проводить дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями, остеолитическими метастазами злокачественных опухолей, псевдогиперпаратиреозом при эктопической секреции ПТГ опухолью, гематологическими злокачественными процессами (миеломной болезнью, лимфомой, лейкозом, лимфогранулематозом), болезнью Педжета, почечной недостаточностью (вторичным и третичным гиперпаратиреозом), при инсипидарном синдроме — с несахарным диабетом.

Лечение синдрома гиперпаратиреоза

Цель — нормализация уровня кальция и по возможности ПТГ в крови, ликвидация симптомов гиперпаратиреоза, предотвращение прогрессирования костно-висцеральных нарушений. При лечении любой формы вторичного и третичного гиперпаратиреоза помимо этого усилия направлены на поддержание кальцийфосфорного соотношения крови на уровне не более 4,5.

Подробности лечения первичного гиперпаратиреоза и неотложные мероприятия по диагностике и лечению в случае развития гиперкальциемического криза см. в разделе «Первичный гиперпаратиреоз».

Одной из важных задач лечения вторичного гиперпаратиреоза являются профилактика и терапия гиперфосфатемии. Диетотерапия с ограничением потребления фосфорсодержащих продуктов

(молочных, бобовых, соевых, белковых продуктов, овощных смесей, яиц, печени, лососевых рыб, сардин, тунца, кукурузного хлеба,  ячменя, вафель, хлеба с отрубями, шоколада, орехов, кофе, пива,  колы) — действенный инструмент снижения гиперфосфатемии.

Также используют возможность связывания фосфора приемом  кальция карбоната в больших дозах:

  • внутрь во время или после еды, запивая стаканом воды, от 500 до 2500 мг 2–3 раза в сутки;
  • в сочетании с колекальциферолом: внутрь 1250 мг кальция карбоната + 400 МЕ колекальциферола 2 раза в сутки длительно, постепенно увеличивая дозу каждые 2–4 нед под контролем фосфора в сыворотке крови до 4000–6000 мг/сут.

Также у пациентов с ХПН, находящихся на гемодиализе, для связывания фосфора в ЖКТ и нормализации липидного обмена возможно применение севеламера. Его механизм действия заключается в связывании фосфатов в ЖКТ, за счет чего снижается содержание фосфора в крови у пациентов с ХПН, находящихся на лечении гемодиализом. Кроме того, севеламер℘ снижает уровень общего и холестерина ЛПНП. Препарат еще не зарегистрирован в России. При выраженной гиперфосфатемии и неэффективности других средств возможно кратковременное (≤1 мес) применение антацидов.

В целях повышения уровня кальция крови и снижения уровня ПТГ при гипокальциемии, вторичном гиперпаратиреозе, остеомаляции, ХПН у детей, проведении противосудорожной терапии у больных с ХПН, проксимальной миопатии применяют активные метаболиты витамина D либо в постоянном, либо в интермиттирующем режиме под контролем содержания кальция и фосфора в сыворотке крови 1 раз в 2 нед при подборе дозы.

При тяжелом вторичном гиперпаратиреозе (ПТГ ≥600 нг/мл) более эффективно внутривенное введение. Дозы подбирают индивидуально. Далее контроль биохимического анализа крови проводят 1 раз в месяц, ПТГ — 1 раз в 6 мес. Применяют:

  • альфакальцидол внутрь 1–4,0 мкг/нед длительно (ежедневно, через день или 1 раз в неделю), или
  • кальцитриол внутривенно 2–4 мкг 2 раза в неделю 2–4 мес.

Далее внутрь 0,75–4,0 мкг/нед ежедневно, через день или 1 раз в неделю.

  • Парикальцитол ПТГ/80 (для внутривенной формы), ПТГ/120 для пероральной формы.

При вторичном гиперпаратиреозе любой тяжести, сопровождающем ХПН, эффективным в снижении ПТГ является применение парикальцитола – нового селективного активатора рецепторов витамина D. Парикальцитол является единственным препаратом в России, зарегистрированным для профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза на 3, 4 и 5 стадиях хронического заболевания почек по классификации K/DOQI. В рандомизированных двойных слепых сравнительных исследованиях показано, что парикальцитол обладает преимуществом как перед альфакальцидолом, так и перед кальцитриолом в эффективности в отношении большего снижения концентрации ПТГ и в меньшей частоте развития гиперкальциемии. Также продемонстрировано преимущество перед кальцитриолом в выживаемости, частоте и длительности госпитализации пациентов на диализе.

Применение парикальцитола способствует снижению протеинурии, как самостоятельного фактора прогрессирования ХПН. По данным клинических исследований частота побочных явлений, в частности гиперкальциемии, при использовании парикальцитола не отличается от таковой при использовании плацебо.

В России зарегистрированы пероральная и внутривенная формы, позволяющие выбрать более удобный способ введения. Раствор парикальцитола обычно вводят через катетер для гемодиализа. Если у больного отсутствует гемодиализный катетер, то препарат можно вводить медленно внутривенно в течение не менее 30 с, чтобы свести к минимуму боль при инфузии. Начальная доза подбирается индивидуально в зависимости от стадии ХПН и сывороточной концентрации ПТГ. Существуют два метода выбора стартовой дозы парикальцитола. В клинических исследованиях максимальная безопасная доза достигала 40 мкг. При выборе начальной дозы по массе тела рекомендуемая стартовая доза парикальцитола составляет 0,04–0,1 мкг/кг (2,8–7 мкг). Ее вводят в виде болюса не чаще, чем через день во время диализа. При выборе стартовой дозы с учетом исходного уровня ПТГ у больных ХПН (хронической нефропатией V стадии) для анализа уровня биологического активного (интактного) паратиреоидного гормона (ПТГ) используют метод второго поколения.

При тяжелой гипокальциемии и нарушенном всасывании:

  • альфакальцидол внутрь 1–2 мкг 2 раза в сутки длительно,

или

  • кальцитриол внутрь 1,0–1,5 мкг 2 раза в сутки длительно,

или

  • колекальциферол внутримышечно 200 000 МЕ (5 мг) 1 раз в 2 нед длительно.
  • Парикальцитол ПТГ/80 (для внутривенной формы), ПТГ/120 для пероральной формы.

Кальцимиметики — новые препараты для нормализации уровня ПТГ и кальция как при вторичном (на фоне ХПН), так и при первичном гиперпаратиреозе. Посредством воздействия на кальцийчувствительные рецепторы околощитовидных желез они значительно снижают уровень ПТГ и незначительно — уровень фосфора и кальция. При действии на кальциевые рецепторы костных клеток вызывают обратное развитие фиброзного остеита.

Применяют цинакальцет в дозе 30–180 мг ежедневно длительно.

Хирургическое лечение

Показано при развитии третичного гиперпаратиреоза на фоне перитонеального диализа или гемодиализа при прогрессировании признаков вторичного гиперпаратиреоза (стойкое, несмотря на все консервативные мероприятия, увеличение произведения кальция на фосфор до 6,0–6,9 ммоль/л, проявление кальцификации мягких тканей, выраженные костные нарушения, постоянный кожный зуд, кальцифилаксия).

Паратиреоидэктомия показана при первичном гиперпаратиреозе, который проявляется клинически, когда выявлены признаки поражения органов-мишеней с помощью инструментальных методов исследования (см. «Первичный гиперпаратиреоз»). При вторичном гиперпаратиреозе выявление гиперплазии околощитовидных желез при умеренно повышенных значениях ПТГ, которые могут регулироваться терапией активными метаболитами витамина D, не являются показанием к паратиреоидэктомии.

Хирургическую и нехирургическую паратиреоидэктомию выполняют при отсутствии эффекта от консервативной терапии вторичного гиперпаратиреоза.

Нехирургическая паратиреоидэктомия — чрескожное введеkние этанола или кальцитриола под контролем УЗИ. Как первич-

ный вариант хирургического лечения склеротерапия признана малоэффективной, однако при рецидивирущем вторичном гиперпаратиреозе, когда повторные операции сопряжены с высокой вероятностью интраоперационных осложнений, склерозирующие процедуры могут рассматриваться как альтернатива хирургическому вмешательству.

Показания к оперативному лечению вторичного гиперпаратиреоза с рентгенологическими костными проявлениями и гиперплазией околощитовидных желез:

  • постоянно повышенный уровень кальция в сыворотке крови (то есть при формировании третичного гиперпаратиреоза);
  • рост величины произведения кальция на фосфор в сыворотке крови до 6,0–6,9 ммоль/л или выше в сочетании с прогрессирующей кальцификацией мягких тканей, несмотря на жесткое ограничение потребления фосфатов;
  • прогрессирующее поражение скелета, вызванное вторичным гиперпаратиреозом;
  • при постоянном, мучительном, не поддающемся обычным методам лечения зуде, кальцифилаксии. Среди возможных объемов оперативного вмешательства при вторичном гиперпаратиреозе рассматривают:
  • удаление трех желез и субтотальную резекцию четвертой, наименьшей по размеру и наиболее доступной железы, оставляя примерно 50 мг ткани (масса нормальной железы);
  • тотальную паратиреоидэктомию с аутотрансплантацией одной из наименее измененных желез в мышцу предплечья;
  • тотальную паратиреоидэктомию. Результатом оперативного лечения признают регресс основных симптомов, но в дальнейшем требуется постоянный контроль состояния на фоне консервативной терапии.

Статья подготовлена проектом Доктор ОМ.

Спасибо за внимание. Ваш OptimusMedicus.com

Читайте также: