Холестатическая желтуха. Вне и внутрипеченочные причины холестаза

Холестатическая желтуха. Вне и внутрипеченочные причины холестаза

Дифференциальная диагностика вне- и интрапечёночных причин холестаза значительно облегчена при раннем проведении УЗИ органов брюшной полости, которое позволяет обнаружить расширение внутри- и внепечёночных жёлчных протоков (необходимо помнить, что расширение возникает через несколько дней после появления желтухи).

Внепеченочные причины холестаза

Холестатическая желтуха

Не все пациенты с желчнокаменной болезнью «полные рожавшие женщины со светлыми волосами в возрасте 40 лет». Пациент может иметь наследственный анамнез холелитиаза. По анамнезу заболевания диспепсия и усиление газообразования переходит в приступ боли в эпигастрии, не всегда по типу колики, или боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку. Часто наблюдают рвоту. Лихорадку не относят к постоянным симптомам, и наличие высокой лихорадки может свидетельствовать о развитии холангита. Вместе с желтухой часто возникает зуд за счёт задержки жёлчных кислот. При обследовании, как правило, определяют болезненность в эпигастральной области и в проекции жёлчного пузыря. Потемнение мочи и осветление кала — ключевые признаки обструктивной желтухи.

Нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ связаны с присоединением холангита. Помимо увеличения концентрации прямого билирубина возрастает активность щелочной фосфатазы, непропорционально активности трансаминаз, которая может быть даже нормальной.

Если обструкция не устранена, в последующем нередко происходит формирование билиарного цирроза. Более раннее осложнение — острый холангит, обусловленный восходящей инфекцией жёлчных протоков. На фоне холангита возникает отёк слизистой, создающий полную непроходимость протоков. Для клинической картины характерны приступы лихорадки с ознобами, возможно развитие септицемии, обыч­но вызванной Е. coli. Такая интермиттирующая билиарная лихорадка (синдром Шарко) более типична для инфекции после перенесённых операций на жёлчных протоках на фоне формирования стриктуры или оставшихся камней.

Рак поджелудочной железы и желчнокаменная болезнь

При раке головки поджелудочной железы реже происходит обтурация дистального отдела холедоха, чем при раке фатерова сосочка. В диагностике рака головки поджелудочной железы и дифференциальной диагностике его с желчнокаменной болезнью целесообразно ориентироваться на нижеперечисленные моменты.

  • Чаще страдают мужчины в возрасте старше 50 лет.
  • Начало постепенное, нередко желтухе предшествует потеря массы тела и слабость. Желтуха прогрессирует постепенно по сравнению с более острым и интермиттирующим течением при желчнокаменной болезни.
  • В отличие от описания в старых учебниках боль — характерный симптом, и нередко ощущается в пояснице; это может заставлять пациента занимать вынужденную позицию на четвереньках или сидя на кровати, согнувшись. Колики нет. Иногда есть зуд.
  • При обследовании увеличенный жёлчный пузырь пальпируется у половины пациентов, хотя при лапаротомии жёлчный пузырь увеличен в размере примерно у трёх четвертей больных.
  • Может быть тромбофлебит селезёночной вены, создающий застойную спленомегалию. Не исключены также тромбофлебиты других вен.
  • Нередко обнаруживают признаки мётастази-рования, например увеличение левого надключичного лимфатического узла Вирхова.
  • В кале, помимо его обесцвечивания, на фоне обструкции иногда выявляют скрытую кровь. Содержание жира повышено, хотя клиническая стеаторея развивается редко. Потеря массы тела связана с онкологической патологией.
  • Кроме стойкого отсутствия уробилиногена, в моче иногда обнаруживают глюкозу.
  • При УЗИ или КТ поджелудочной железы обнаруживают объёмное образование в головке поджелудочной железы, а не в области жёлчного пузыря. Также подтверждается расширение жёлчных протоков. Иногда определяют метастазы в печени.
  • В ходе контрастных рентгенологических исследований, включая ЭРХПГ, обнаруживают смещение панкреатических протоков опухолью и расширение общего жёлчного протока, что позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолью и желчнокаменной болезнью. Дуоденоскопия обеспечивает диагностику рака фатерова сосочка. Чрескожная транспечёночная холангиография более рискованна, но более эффективна в отношении визуализации билиарного дерева.

Совершенствование диагностических методов практически исключает необходимость выполнения лапаротомии для постановки диагноза.

Причины внутрипеченочного холестаза

Холестатическая желтуха

Внутрипеченочные причины желтухи. Так как причины внутрипечёночного холестаза часто на начальном этапе неясны даже после сбора анамнеза, осмотра и простых исследований, в некоторых случаях показана биопсия печени. Если расширение жёлчных протоков исключено при помощи УЗИ, показатели коагулограммы не изменены или скорректированы парентеральным введением витамина К, число тромбоцитов более 50х109/л и пациент способен контролировать дыхание, процедура относительно безопасна. Типичная картина внутрипечёночного холестаза с зоной реактивной инфильтрации эозинофила-ми и мононуклеарными лейкоцитами, умеренными дегенеративными изменениями гепатоци-тов может быть связана с гиперчувствительностью к лекарственным препаратам, и биопсия в этом случае позволяет избежать лапаротомии.

К самым частым причинам внутрипечёночного холестаза относят гиперчувствительность к фенотиазинам, хлорпропамиду, пропилтиоурацилу и фенилбутазону. Холестаз может развиваться спустя несколько недель после отмены препарата даже после однократного применения. Обструктивная желтуха сочетается с сыпью, лихорадкой и эозинофилией. Хотя, как правило, заболевание проходит самостоятельно, признаки обструкции иногда сохраняются в течение месяцев или даже лет, напоминая картину первичного билиарного цирроза. Затем возможно развитие гиперхолестеринемии, ксантом и вторичной мальабсорбции вследствие дефицита жёлчных кислот, диагноз иногда нельзя поставить даже по результатам гистологического исследования. У большинства пациентов с первичным билиарным циррозом положителен результат исследования митохондриальной иммунофлюоресценции (с антителами к пируват дегидрогеназе мембран митохондрий), что позволяет провести дифференциальную диагностику с затянувшимся лекарственным холестазом. Кроме холестатической фазы вирусного гепатита и острого алкогольного гепатита, о которых говорилось выше, к другим редким причинам внутрипечёночного холестаза относят холангиокарциному и склерозирующий холангит с поражением внутрипечёночных жёлчных протоков.

Читайте также: