Клиническая картина сердечной недостаточности

Клиническая картина сердечной недостаточности разнообразна. Снижение сердечного выброса обусловливает возникновение некоторых важнейших симптомов сердечной недостаточности. Утом­ляемость, слабость и снижение толерантности к нагрузкам относятся к самым ранним симптомам. Однако данные жалобы неспецифичны, пациенты часто приписывают их к нормальным признакам старения или нарастания веса и по­этому в течение некоторого времени не обра­щаются за медицинской помощью.

Клиническая картина сердечной недостаточности

Из типичных симптомов сердечной недо­статочности для постановки диагноза наиболее важна одышка, которая бывает практически во всех случаях. Точный механизм развития одыш­ки при хронической сердечной недостаточности ясен всё ещё не до конца. В отличие от хрони­ческой ситуации при остром отёке лёгких паци­енту кажется, что он тонет, это сопровождает­ся продукцией большого количества розоватой пенистой мокроты. Резкое нарушение функции левого желудочка, например, при инфаркте ми­окарда или тяжёлых длительных нарушениях ритма, повышает давление заполнения левого желудочка и, следовательно, давление в лёгоч­ных венах, что вызывает накопление жидкос­ти в лёгких. За счёт бронхоспазма, вызванного отёком слизистой оболочки бронхов, возмож­но также появление слышимых на расстоянии хрипов (сердечная астма).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Характеристика одышки при сердечной недостаточности

Кроме того, происходит прямая и опосре­дованная через артериальную гипоксию и гиперкапнию стимуляция дыхательного центра. Одышка кардиального генеза, как правило, усиливается в положении лёжа, поэтому ночью пациенты часто спят полусидя; в тяжёлых случаях — в кресле. Данное состояние назы­вается ортопноэ, которое возможно связано с перераспределением крови в положении лёжа с преимущественным накоплением её в лёгких, что уменьшает комплайнс лёгких. Могут быть приступы пароксизмальной ночной одышки. На фоне усугубления левожелудочковой недо­статочности возможно развитие тяжёлого отёка лёгких с прогрессирующим ортопноэ и рецидивирующими приступами пароксизмальной ночной одышки. Подобная картина может воз­никнуть и без предшествующих угрожающих симптомов, например при тяжёлой сердечной недостаточности или при инфаркте миокарда. При сердечной недостаточности резко падает оксигенация крови ночью (до 80%). Это связа­но с периодами апноэ с последующим пробуж­дением и гипервентиляцией (так называемое дыхание Чейна—Стокса).

Кровохарканье

Клиническая картина сердечной недостаточности включает кровохарканье. Застойные явления в лёгочных сосудах пред­располагают к рецидивам кровохарканья, как правило, небольшого объёма. Это особенно ха­рактерно для митрального стеноза. Кровохар­канье также может быть вызвано инфарктом лёгкого на фоне сердечной недостаточности. Чаще всего инфаркт лёгкого обусловлен эмбо­лией лёгочных артерий при тромбозе глубоких вен нижних конечностей или венозным лёгоч­ным инфарктом. Застойные и отёчные явления в бронхах нередко вызывают кашель, который более выражен после физических нагрузок, усу­губляющих сердечную недостаточность и застой в лёгких. Рецидивирующий бронхит — харак­терный признак лёгочного сердца, причиной которого нередко выступает хроническая обструктивная болезнь лёгких. Однако подобные рецидивы бронхита могут сопровождать любой вариант застоя в лёгких. Одышка с хрипами, слышимыми на расстоянии, вызванная либо за­стоем и отёком («сердечная астма»), либо брон­хитом, создаёт клиническую картину, которую нередко ошибочно расценивают как патологию дыхательной системы.

Системный венозный застой

Клиническая картина сердечной недостаточности развивается также и по причине венозного застоя. По мере прогрессирования сердечной недо­статочности развивается системный венозный застой. Это частично связано с увеличением объёма крови, характерного для сердечной не­достаточности, особенно для лёгочного сердца . Данное состояние также отражает важную компенсаторную реакцию, направлен­ную на поддержание сердечного выброса за счёт увеличения диастолического давления наполне­ния. Задержка натрия и жидкости опосредована через ренин-ангиотензиновую систему, акти­визируемую при сердечной недостаточности и стимулируемую с началом терапии диуретика­ми. Возможна также активизация местной ренин-ангиотензиновой системы непосредствен­но в тканях. При сердечной недостаточности стимулируется симпатическая нервная система, что приводит к периферической вазоконстрикции, тахикардии и повышению инотропного статуса сердца. В ответ на растяжение сердце выделяет натрийуретический пептид, который расслабляет кровеносные сосуды и частично противостоит симпатической и ренин-ангиотензиновой системам.

Отеки

Нарастание периферического венозного дав­ления — основной фактор развития отёков. Которые носят, как правило, гравитационный характер. Они наиболее выражены на нижних конечностях, постепенно поднимаясь вверх по мере ухудшения состояния. Отёки становятся заметнее к концу дня или после длительно­го вертикального положения и уменьшаются или даже исчезают при принятии положения лёжа. В самых тяжёлых случаях периферичес­кие отёки сочетаются с увеличением живота за счёт асцита. Если имеется выраженный асцит и лишь незначительные периферические отёки, необходимо исключать другие причины отёков, в частности заболевания печени и констриктивный перикардит.

Венозный застой в печени при сердечной недостаточнос­ти приводит к увеличению её размеров и рас­тяжению капсулы, вызывая боль. При быстром развитии сердечной недостаточности боль мо­жет быть достаточно сильной, что иногда даёт основание предполагать первичную патологию органов брюшной полости. Застойные явления в кишечнике в сочетании с дисфункцией пече­ни обусловливают плохой аппетит, характерный для сердечной недостаточности. Плохой аппетит в свою очередь определяет развитие мышечной слабости и истощения (сердечной кахексии), хотя потеря массы тела в этих случаях обычно маскируется накоплением отёчной жидкости.

В редких случаях мышечное истощение может быть вызвано энтеропатией с потерей белка. Нарушение кровоснабжения головного мозга у пожилых людей приводит к спутанности со­знания. Острый инфаркт миокарда в некоторых случаях у пожилых людей манифестирует именно спутанностью сознания, в то время как боль в грудной клетке отсутствует. Необходимо стараться найти симптомы, не­посредственно связанные с причиной сердечной недостаточности, в частности стенокардию, так как ишемическая болезнь сердца остаётся самой частой причиной сердечной недостаточности в западном обществе. Артериальная гипертензия как причина сердечной недостаточности ушла на второй план благодаря улучшению диагнос­тики и лечения.

Читайте также: