Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Вы еще не оценили, оцените пожалуйста запись)

Лечение остеопороза

Лечение остеопороза. Цели

  • Предотвращение новых переломов костей;
  • замедление или прекращение потери массы кости (в идеале — ее прирост);
  • нормализация процессов костного ремоделирования;
  • уменьшение болевого синдрома, расширение двигательной активности;
  • улучшение качества жизни пациента.

Лечение остеопороза. Показания к госпитализации

Свежие (1–2-недельной давности) компрессионные переломы тел позвонков с выраженным болевым синдромом и периферические переломы, требующие хирургического лечения.

Немедикаментозное лечение остеопороза

Регулярно выполняемые упражнения (включающие силовые, упражнения на растяжение и тренировку равновесия), а также ходьба увеличивают мышечную силу, улучшают координацию

движений, уменьшают боль в спине и потребность в анальгетиках, способствуют улучшению качества жизни у лиц с остеопоротическими переломами тел позвонков.

Лечение остеопорозаПоддержку спины (корсеты) после переломов лучше использовать как временное дополнение к общему комплексу мероприятий. Корсеты могут уменьшить боль благодаря ограничению подвижности пораженного отдела позвоночника и тем самым способствовать более раннему восстановлению физической активности. Наиболее часто используют полужесткие корсеты или полукорсеты, носить которые рекомендуют в постоянном или прерывистом режиме с обязательным освобождением от них в период ночного отдыха.

После перелома тел позвонков ходьба часто болезненна, особенно у тех, кто не может стоять прямо из-за слабости мышц туловища. Этим пациентам можно рекомендовать опорные устройства на колесах с ручным тормозом, что позволит передвигаться с меньшей болью и предотвратить новые переломы благодаря выпрямлению спины и уменьшению нагрузки на позвоночник.

Медикаментозное лечение остеопороза

  • Патогенетический принцип направлен на нормализацию составляющих костного ремоделирования — подавление повышенной костной резорбции или стимуляцию костеобразования.
  • Этиологический принцип — лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе или отмена препаратов, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани.
  • Симптоматическая терапия.

Симптоматическое лечение остеопороза

Для уменьшения болей наряду с патогенетическими средствами (кальцитонином) используют анальгетики, НПВС, а также мышечные миорелаксанты (тизанидин, толперизон), так как в генезе боли при остеопорозе имеет значение и спазм параспинальных мышц.

Ортезы (корсеты), лечебная физкультура — см. «Немедикаментозное лечение».

Патогенетическое лечение остеопороза

Препараты для лечения остеопороза.

  • Средства, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани:

✧ эстрогены;

✧ селективные модуляторы эстрогенных рецепторов;

✧ кальцитонины;

✧ бисфосфонаты.

  • Медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование:

✧ фториды;

✧ анаболические стероиды;

✧ андрогены;

✧ ПТГ и его фрагменты;

✧ СТГ.

  • Средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань:

✧ стронция ранелат;

✧ активные метаболиты витамина D и их аналоги.

  • Препараты для профилактики остеопороза:

✧ витамин D и его активные метаболиты;

✧ оссеин-гидроксиапатитный комплекс;

✧ соли кальция.

Критерий эффективности ЛС — снижение частоты новых переломов костей. Наряду с классификацией препаратов по преимущественному механизму действия существует деление по доказанной для них возможности достоверно предотвращать новые переломы костей. К средствам со значимым антипереломным действием относятся эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты, паратгормон, стронция ранелат, активные метаболиты витамина D и их аналоги.

Выбор терапии определяется формой остеопороза — степенью потери массы кости, наличием предшествующих переломов костей, скоростью прогрессирования остеопороза. Длительность лечения первичного остеопороза — не менее трех, при тяжелом течении — пяти лет.

Соли кальция и нативный витамин D

Соли кальция и нативный витамин DАдекватное потребление кальция и витамина D — важная составная часть лечения и профилактики остеопороза. Для минимизации побочных эффектов, улучшения всасывания препараты кальция следует принимать во время или после еды. Самые распространенные побочные эффекты — метеоризм и запор. Эти проблемы чаще встречаются при приеме карбоната и реже при применении цитрата. Гиперкальциемия определяется при приеме более 4 г в сутки. При нормальной почечной функции потребление кальция в дозе до 2500 мг не способствует гиперкальциемии и камнеобразованию. Противопоказание для применения препаратов кальция — гиперкальциурия (выделение кальция с мочой >400 мг/сут), не контролируемая тиазидами. Большинству женщин добавки кальция и витамина D можно безопасно назначать на неопределенный срок.

В настоящее время доказано, что женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет необходимо потреблять 1500 мг кальция и 800 МЕ витамина D. Подростки и молодые люди (11–20 лет) в период набора пика костной массы также нуждаются в потреблении 1200 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Для достижения этой цели большинству лиц указанных целевых групп необходимо дополнительно к их обычному рациону получать 500–1000 мг кальция и 400 МЕ витамина D.

Молоко и молочные продукты — один из самых недорогих ис точников кальция. Препараты кальция следует принимать при недостаточном его содержании в пище. Использование кальция в таблетках (1000 мг и более) имеет те же эффекты, что и использование пищевых источников кальция.

Витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма. Его недостаток может привести к вторичному гиперпаратиреозу, который, в свою очередь, приводит к усилению костного обмена. При отсутствии гиперкальциемии кальция карбонат в суточной дозе 1000 мг и витамин D в дозе 800 МЕ необходимо использовать при лечении остеопороза антирезорбтивными препаратами — бисфосфонатами, ралоксифеном, кальцитонином.

Из солей кальция наиболее предпочтителен прием карбоната, трифосфата или цитрата кальция℘. Прием глюконата кальция в качестве донатора кальция не рекомендуют, так как в 1 г соли содержится всего 89 мг элементарного кальция (см. табл. 4-28).

Препараты витамина D

Активные метаболиты витамина D и их аналоги — кальцитриол и альфакальцидол.

Альфакальцидол показан при первичном остеопорозе у лиц  старше 65 лет в следующих случаях:Препараты витамина D

  • при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин;
  • склонности к падениям;
  • отсутствии увеличения экскреции кальция с мочой или уменьшения ПТГ через 6–8 нед. от начала терапии нативным витамином D в дозе 600–1000 МЕ в день;
  • развитии интоксикации при применении эффективных доз холекальциферола.

Абсолютное показание к применению активных метаболитов витамина D — ренальные остеодистрофии при повышении уровня ПТГ в 2–3 раза выше нормы.

В Российских клинических рекомендациях по остеопорозу сделаны следующие заключения по активным метаболитам витамина D:

  • способны замедлять скорость костных потерь при первичном и глюкокортикоидном остеопорозе;
  • уменьшают частоту переломов тел позвонков и внепозвоночных переломов, кроме перелома шейки бедренной кости, у лиц с первичным остеопорозом;
  • снижают частоту переломов тел позвонков и внепозвоночных переломов, кроме перелома шейки бедренной кости, у лиц с глюкокортикоидным остеопорозом;
  • альфакальцидол более эффективен по сравнению с нативным витамином D в снижении риска переломов при глюкокортикоидном остеопорозе.

При лечении необходим контроль уровня кальция в крови через 2, 6, 8 нед лечения, затем один раз в 3 мес.

Длительно применяют альфакальцидол (альфа Д3-Тева, этальфа, оксидевит) внутрь по 0,5–1 мкг 1 раз в сутки или кальцитриол (рокальтрол, остеотриол) внутрь по 0,25 мкг 2 раза в сутки.

Эстрогены и эстроген-гестагенные препараты

Для эстрогенов доказана возможность предотвращать как переломы тел позвонков, так и внепозвоночные переломы. Показания к применению ЗГТ для профилактики и лечения остеопороза стали более ограниченными в связи с выявленным негативным эффектом эстроген-гестагенных препаратов на частоту развития тромбозов, случаев сердечно-сосудистых заболеваний,  РМЖ при том, что снижалась частота рака толстой кишки. С этой точки зрения применение эстроген-гестагенных препаратов для профилактики и лечения остеопороза можно считать обоснованным в следующих случаях:

  • у женщин до 60 лет с вегетососудистыми и урогенитальными проявлениями климактерического синдрома;
  • в случае остеопороза вследствие первичного или вторичного гипогонадизма у женщин;
  • при стероидном остеопорозе у женщин в постменопаузе с вышеуказанными проявлениями климактерического синдрома;
  • после овариоэктомии.

Монофазные эстрогенные препараты применяют у женщин с удаленной маткой в качестве монотерапии и в сочетании с прогестинами у женщин с интактной маткой. Исключение составляет тиболон — синтетический стероид с эстрогенным, прогестагенным и слабым андрогенным эффектом, назначаемый в качестве монотерапии.

Эстроген-гестагенные двухфазные препараты характеризуются включением в последние 10–12 таблеток гестагена, который предотвращает развитие гиперплазии эндометрия и эпителия молочных желез. На фоне применения этих средств, как правило, ежемесячно возникает менструальноподобная реакция. Эстроген-гестагенные монофазные препараты содержат эстроген и прогестаген, они предпочтительны у женщин старшей возрастной группы или у пациенток с негативной реакцией на возможность возобновления менструаций.

В последние годы многие женщины предпочитают пользоваться эстрогенами для наружного применения: гелями или пластырями, обладающими такими же эффектами эстрогенов, как и средства для применения внутрь. Эти препараты также предпочтительнее у женщин с гепатобилиарной патологией, так как они всасываются через кожу, минуя воротную вену. У женщин с интактной маткой необходимо добавление к терапии прогестинов.

Оптимальная длительность лечения остеопороза с использованием ЗГТ — до трех лет при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле. Мониторинг терапии эстрогенами: 1 раз в 6 мес — осмотр гинекологом, биохимический анализ крови (липиды, ферменты печени, коагулограмма); раз в год — УЗИ органов малого таза с определением толщины эндометрия, маммография.

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов

Для профилактики и лечения остеопороза применяют селективные модуляторы эстрогенных рецепторов II поколения (ралоксифен), обладающие положительным влиянием на костную  ткань и липидный обмен как агонисты эстрогенов и являющиеся антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным железам. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов не оказывают пролиферативного действия на матку и молочные железы, снижают частоту переломов тел позвонков, но данных о профилактике внепозвоночных переломов нет. Принимают ралоксифен внутрь ежедневно в течение 3–4 лет.

Противопоказания к применению: тромбозы и тромбэмболии в анамнезе, выраженные приливы.

Кальцитонины

Кальцитонин — пептидный гормон, вырабатываемый преимущественно парафолликулярными клетками ЩЖ. Основной эффект кальцитонина — торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества, что обусловливает гипокальциемическое действие. Кальцитонин также обладает и выраженным анальгетическим

эффектом при болях в костях. В настоящее время наибольшее распространение получил синтетический кальцитонин лосося (миакальцик).Препараты витамина D

Как правило, кальцитонин применяют в виде подкожных или внутримышечных инъекций, значительно чаще — в форме назального спрея. Показания к лечению препаратами кальцитонина: постменопаузальный, стероидный, сенильный, идиопатический остеопороз, особенно в случаях выраженного болевого синдрома; костные боли при остеолитических процессах (метастазы в кости), синдром Зудека (альгодистрофия), болезнь Педжета, купирование острых гиперкальциемических кризов.

Применяют как схемы непрерывного лечения (особенно назальным спреем), так и режимы прерывистой терапии. Для режима непрерывного применения: кальцитонин используют внутримышечно 100 ЕД через день в течение 2–3 мес, затем перерыв в течение такого же периода времени, или интраназально в дозе 200 ЕД 1 раз в сутки в течение 6–8 нед, затем перерыв в течение 2 мес.

Паратиреоидный гормон

Механизм действия ПТГ — стимуляция костеобразования за счет усиления превращения преостеобластов в остеобласты и улучшения их функции, удлинение периода их жизни при интермиттирующем применении малых доз ПТГ. Для лечения постменопаузального и сенильного остеопороза у женщин и мужчин терипаратид назначают в виде однократных ежедневных инъекций (шприц-ручкой) по 20 мкг (автоматический дозатор). Длительность лечения — до 2 лет.

Противопоказания к применению: гиперкальциемия, активная почечнокаменная болезнь.

Стронция ранелат

Стронция ранелат (бивалос) — единственный препарат с доказанным разнонаправленным действием на костное ремоделирование: стимуляция костеобразования и подавление резорбции костной ткани. Стронция ранелат в настоящее время позиционируется как препарат первой линии для лечения постменопаузального остеопороза в ряде европейских стран и России.

Абсолютных противопоказаний нет.

С осторожностью применяют при склонности к тромбозам и тромбоэмболиям, диарее.

В настоящее время большое значение придают факторам риска  в принятии решения о начале терапии остеопороза. Например, считается, что женщинам старше 65 лет с одним и более факторов риска остеопороза можно назначать терапию без денситометрии.

Лицам моложе 65 лет, но имеющим в анамнезе низкотравматичный перелом, лечение остеопороза показано при Т-критерии ниже –1 SD. Пациентам, принимающим глюкокортикоиды, рекомендуют назначение антиостеопоротических препаратов при Т-критерии ниже –1,5 SD.

Хирургическое лечение остеопороза

В ряде случаев при компрессионных переломах тел позвонков выполняют вертебропластику для снятия боли или кифопластику.

Статья подготовлена проектом Доктор ОМ.

Спасибо за внимание. Ваш OptimusMedicus.com

 

Читайте также: