Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Вы еще не оценили, оцените пожалуйста запись)

Повреждения костей таза. Классификация, диагностика, биомеханика

Повреждения костей таза составляют 4 – 7 % всех переломов, относятся к группе тяжелых травм с явной тенденцией к количественному увеличению. Современные повреждения костей таза – это в 70,6 % случаев сложная политравма многих органов и тканей. Оказание помощи таким больным в остром периоде находится на стыке многих специальностей хирургического профиля – травматологии, урологии, общей хирургии, гинекологии, нейрохирургии и т.д. – до 12 хирургических специальностей.Повреждение костей таза

При оказании помощи данной группе больных врач сталкивается с большим количеством диагностических и лечебных трудностей. Так, при рентгенографии таза в 50,8 % — 52,8 % не выявляются переломы, летальность вследствие тяжелых повреждений составляет 10 – 18 % (причем в 4 % причиной летальности является внутреннее кровотечение), инвалидность 22 – 66,7 %; неудовлетворительные исходы – 20 – 74 %.

Биомеханика повреждений костей таза

Биомеханика повреждений костей таза

Биомеханически таз человека несет на себе всю тяжесть вышележащих частей тела (опорная функция) и одновременно является сложной динамической структурой, обеспечивающей перемещение тела в пространстве. В связи с этим важнейшей составляющей нормы является стабильность таза, т.е. способность без большого смещения составляющих его частей выдерживать физиологические нагрузки. Это обеспечивается костными, хрящевыми, фиброзными и мышечными структурными элементами, которые в условиях динамических нагрузок реализуются в виде обратимой деформации.

Предельная нагрузка на таз в килограммах

Самый нагружаемый отдел тазового кольца – крестцово-подвздошная дуга с максимальным количеством костной ткани и наиболее толстым кортикальным слоем – этот отдел способен выдержать нагрузку до 800 кг. Предельная нагрузка на кости переднего отдела – 400 кг. Лобковый симфиз выдерживает нагрузку до 197 кг. По данным литературы для перелома таза требуется сила от 118 до 1115 кг.

Оценка характера повреждений костей таза

В лечебно-тактическом отношении таз можно условно разделить на 3 части:

а) заднее полукольцо – кзади от линии, проведенной вдоль заднего края тела седалищной кости (это 1/3 крыльев подвздошных костей, крестцово-подвздошные соединения, крестец, IV – V поясничные позвонки;

б) переднее полукольцо – кпереди от линии, проходящей по переднему краю вертлужной впадины;

в) средняя часть тазового кольца – располагается между двумя условными полукольцами (а и б) – включает вертлужную впадину, бугры и ветви седалищных костей, ½ крыльев подвздошных костей.

Оценка характера повреждений костей таза

Характер травмы принято оценивать по стабильности тазового кольца, основного критерия лечебной оценки.

Стабильность таза

Стабильность таза означает способность его костей и соединений выдерживать физиологические нагрузки (бег, прыжки, ходьба) без болевого синдрома и патологических смещений. Тазовое кольцо считается стабильным, если амплитуда движений в крестцово-подвздошных суставах и лобковом симфизе не превышает 1 – 3 мм при воздействии внешней силы. Основное значение в стабилизации таза имеют связки (а не кости), являющиеся при тяжелых травмах «ключом» нестабильности.

Выделяют 2 основных вида нестабильности:

  • горизонтальную с вращением половины (или обеих половин) таза кнаружи (открытая книга) или вращением кнутри (закрытая книга);
  • вертикальную – со смещением половины таза кверху (краниально).

Повреждения костей таза переднего и заднего полуколец биомеханически взаимосвязаны. Нарушение непрерывности в одном полукольце создает предпосылки для тех или иных нарушений в другом. Так как заднее полукольцо намного превосходит переднее по прочности, то та сила, разрушила его и сместила, обязательно разрушит и переднее. В то же время разрыв или перелом переднего полукольца со смещением, обязательно вызовет какое-либо повреждение заднего, это доказано радиоизотопным сканированием и на секционном материале умерших.

Классификация повреждений костей таза

Повреждение костей таза

Наибольшее признание и распространение получила классификация M. Tite (1987) модернизированная группой АО (1990).

В соответствии с этой классификацией повреждения костей таза делят на 3 группы.

А – стабильные повреждения костей таза с минимальным смещением при поврежденном заднем полукольце:

  • А 1 — краевые и отрывные переломы;
  • А 2 – одно-двусторонние переломы;
  • А 3 — поперечные переломы крестца и копчика.

В – ротационно-нестабильные, но вертикально стабильные повреждения костей таза

  • В 1 – неполный разрыв заднего полукольца односторонний, полный разрыв переднего полукольца – «открытая книга» — наружная ротация половины таза;
  • В 2 – неполный разрыв заднего полукольца односторонний, полный разрыв переднего полукольца «открытая книга» (боковая компрессия) – внутренняя;
  • В 3 – двусторонняя травма.

С – повреждения костей таза с ротационной и вертельной нестабильностью

  • С 1 – полный разрыв заднего и переднего полукольца, односторонний;
  • С 2 – полный разрыв заднего и переднего полуколец, односторонний полный, на противоположной стороне – неполный разрыв заднего полукольца;
  • С 3 – односторонний полный разрыв заднего и переднего полуколец.

Заднее смещение половины таза более 1 см – признак вертикальной нестабильности.

Переломы вертлужной впадины имеют отдельную сложную классификацию, делятся на 3 группы АВС, каждая из которых имеет еще 3 неоднородных (9 разновидностей переломов).

Диагностика повреждений костей таза

Повреждение костей таза

Клиника повреждений костей таза — зависит от локализации и тяжести повреждений костей таза, а также возможности травмы сосудистых и нервных структур, внутренних органов.

Крайне важно выяснить обстоятельства и механизм травмы, так как больные, получившие травму при падении с высоты или в ДТП имеют большую вероятность получения нестабильных повреждений. Кстати, очень полезная информация: правила извлечения пострадавшего из автомобиля при ДТП.

На основании внешнего осмотра можно предположить характер перелома. Например положение «лягушки» — перелом лобковых костей; положение с приведенными бедрами – при разрыве симфиза.

Общий осмотр без одежды имеет существенное значение – припухлость и кровоизлияния в паховых областях, мошонке – наблюдаются при переломах переднего полукольца. Быстрое нарастание гематомы в области промежности свидетельствует о повреждении костей либо артерий запирательной или подчревной. Важными признаками повреждений таза являются нарушения функции нижних конечностей – ограничение активных и пассивных движений. Например симптом «прилипшей» пятки;

Клинически повреждения костей таза проявляются:

  • симптом Вернея – боль в месте перелома усиливается при встречном сдавлении правой – левой половины таза;
  • симптом Ларрея – усиление болей при разведении крыльев подвздошных костей;
  • симптом Стаддарта — боли в крестцово-подвздошном суставе при сведении и разведении подвздошных костей.

Боли и западение (определяемые пальпаторно) на месте симфиза указывают на его разрыв.

Обязательно при повреждении таза вагинальное и ректальное исследование. При этом определяется гематома, выступающие костные отломки. Через влагалище пальпируются сместившиеся отломки лонных седалищных костей, области вертлужной впадины.

Определение нестабильного повреждения

Клиническое определение нестабильного повреждения – при давлении на гребень подвздошной кости определяется крепитация и аномальное движение. При тракции конечности по длине полукольца определяется смещение гребня подвздошной кости.

Травматический шок и повреждения костей таза

Травматический шок часто сопровождает повреждения костей таза – 40,2 — 93,1% по данным
литературы. Он обусловлен болевым раздражением и кровопотерей в клетчатку обширного забрюшинного пространства, оно вмещает в себя до 3-5,5 литра крови.

Обычно забрюшинные (внутритазовые) гематомы располагаются в области малого и большого таза, а при обильном продолжающемся кровотечении распространяются до почек, диафрагмы. Они считаются обширными, если доходят до верхнего полюса почек, средними – когда достигают нижнего полюса почек, и небольшими – если не переходят границы передних верхних остей.

При больших размерах гематом кровь проникает в брюшную полость в различных количествах – от незначительного до 2 литров. Иногда большая забрюшинная гематома разрывает брюшину и цельная кровь попадает в брюшную полость, что создает предпосылки для осложнений – кишечной непроходимости, завороту кишечника, острого почечного повреждения.

Кровотечение из костей таза продолжается до тех пор, пока не накопится столько крови, что образовавшаяся гематома произведет эффект переполнения, когда давление в рыхлой клетчатке забрюшинного пространства уровня превышает давления в поврежденных сосудах.

Кровотечение продолжается в зависимости от тяжести травмы от 2-3 до 7 дней. В первые 2-3 часа после травмы оно может достичь более 40% ОЦК. При тяжелых переломах таза кровотечение развивается до 8000-10000 мл/час.

Смещение костей таза бывает первичным, возникающим в момент травмы и вторичным в результате рефлекторного сокращения мышц и эластической обратной тяги мягких тканей. Отломки претерпевают вторичное смещение на протяжении 2-3 недели, до начала формирования костной мозоли.

Вследствие хорошего кровоснабжения и наличия большой массы губчатой ткани, повреждения костей таза быстро срастаются. При удовлетворительном положении отломков с хорошим контактом сложенных поверхностей через 3-4 недели образуется сросшийся перелом, но это совсем не означает, что можно прекратить лечение.

Читайте также: