Инциденталома надпочечника: клиника, диагностика, лечение

Инциденталома надпочечника — это гормонально-неактивная опухоль надпочечника, образование которое практически всегда оказывается случайно обнаруженным с помощью визуализирующих методов исследования (УЗИ, КТ или МРТ) у пациентов без клинических признаков гиперсекреции гормонов надпочечников.Инциденталома надпочечника: клиника, диагностика, лечение

Классификация

Международная гистологическая классификация опухолей коры надпочечников.

Опухоли коры надпочечников

 Доброкачественные

  • Аденома коры надпочечника.
  • Пигментированная («черная») аденома.
  • Онкоцитарная аденома.

Злокачественные

  • Адренокортикальная карцинома (рак коры надпочечников).
  • Карциносаркома надпочечника.

Кортикальные узлы надпочечников и опухолеподобные поражения

  •  Нодулярная гиперплазия коры надпочечников.
  •  Гетеротопические и добавочные адренокортикальные узлы.
  • Первичная пигментно-узелковая адренокортикальная болезнь.
  • Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников.
  •  Цитомегалия надпочечников.

Другие опухоли и опухолеподобные поражения надпочечников

Доброкачественные

  • Миелолипома.
  • Кисты надпочечников.
  • Первичные мезенхимальные опухоли.
  • Другие.

Злокачественные

– Саркомы.

– Другие.

Различают также:

  • Вторичные опухоли.
  • Неклассифицируемые опухоли.

Как инциденталома может быть выявлена любая из опухолей, представленных в классификации, при отсутствии клинической симптоматики.

Клиническая картина

Нет специфических проявлений.

Диагностика

Анамнез

Необходимо обратить внимание на наличие и течение АГ.

Наиболее часто в надпочечники метастазируют эпителиальные опухоли легких, почек, РМЖ, несколько реже — опухоли кожи, РЩЖ.

Лабораторные исследования

Обязательно:

  • определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой;
  • определение в крови уровня альдостерона, ренина (АРП) при артериальной гипертензии;
  • проведение малого дексаметазонового теста Лиддла;
  • определение содержания метанефрина и норметанефрина в суточной моче.

Инструментальные исследования

УЗИ надпочечников

УЗИ надпочечников позволяет визуализировать опухоль надпочечника диаметром 1,5–2 см и более, определить ее форму, размеры, эхо-структуру. Можно отличить кистозное образование от солидного, определить очаги распада. Для кист характерна картина анэхогенного, для миелолипом — гиперэхогенного, для других объемных образований — гипоэхогенного образования. КТ/МРТ надпочечников — основной метод диагностики инциденталом, а также метод выбора при динамическом наблюдении.

Радионуклидная диагностика

Радионуклидная диагностика позволяет в ряде случаев идентифицировать вид опухоли. Препарат NP-59 (йодин-6β-йодметилнорхолестерол) избирательно накапливается в гиперфункционирующей коре надпочечников. Возможна сцинтиграфия надпочечников с 131I метайодобензилгуанидином (131I-MIBG), который позволяет определить потенциальную гормональную функцию опухоли даже при отсутствии начальных изменений гормональных показателей.

Пункционная биопсия

Пункционная биопсия новообразований надпочечников под контролем УЗИ или КТ с последующим гистологическим исследованием полученного материала не позволяет дифференцировать доброкачественную аденому коры надпочечника от рака (невозможно определить степень инвазии опухоли в капсулу и сосуды — один из существенных критериев злокачественности). Также невозможно адекватно оценить митотическую активность (наиболее важный критерий для выявления злокачественности).

Кроме того, пункционная биопсия может привести к осложнениям (пневмотораксу, кровотечению и др.), поэтому ее необходимо проводить по строгим показаниям после гормональных исследований. Особая осторожность необходима при подозрении на феохромоцитому, так как эта процедура может вызвать катехоламиновый криз с летальным исходом.

Основные диагностические признаки

Основные диагностические признаки злокачественного поражения надпочечников:

  • большие размеры объемного образования (30 мм и более);
  • патологическая неоднородность структуры (наличие гипо-или гиперденсивных участков при КТ, гипо- или гиперэхогенных — при УЗИ);
  • появление нечеткости контуров и увеличение размера опухоли в ходе динамического контроля на значение, большее, чем аппаратная погрешность.

Лечение

Не существует единой тактики ведения пациентов с инциденталомами небольших размеров, так как ни один из методов не может дифференцировать доброкачественный процесс от злокачественного. Наибольшую трудность в определении тактики ведения представляют опухоли размером 2–5 см. При опухолях 6 см и более необходимо хирургическое лечение, при опухолях 3 см и менее возможно динамическое наблюдение.

Хирургическое лечение

В ходе определения хирургической тактики при инциденталомах учитывают характер опухоли (доброкачественная или злокачественная) и гормональную активность. Размер опухоли —наиболее важный фактор, который позволяет предположить степень злокачественности.

Показания к оперативному лечению

  • Выявленные при обследовании признаки гормональной активности.
  • Размер опухоли более 4–5 см.
  • Увеличение размеров опухоли при динамическом наблюдении.

Несмотря на внедрение в клиническую практику эндовидеохирургических и мини-инвазивных хирургических вмешательств, стандартно выполняемая адреналэктомия до настоящего времени остается основным способом хирургического лечения больных с различными как опухолевыми, так и гиперпластическими поражениями надпочечников.

Динамическое наблюдение

Возможно при размерах опухоли менее 3 см и подтвержденном отсутствии гормональной активности. Контрольное УЗИ проводят 1 раз в 6 мес, повторную КТ (МРТ) — через 1, 2 и 5 лет с обязательной оценкой гормональной активности опухоли.