Опухоли почки: классификация, диагностика, лечение

В последнее десятилетие опухоли почки выявляются чаще, что объясняется значительным улучшением диагностики на ранних стадиях заболевания. От 25 до 40% опухолей почек выявляют случайно при УЗИ, опухоли не имеют клинической симптоматики.

С другой стороны у 30% больных при первичном осмотре обнаруживают местнораспространенные формы заболевания и метастазы рака почки. Еще у 30-40% больных рак почки прогрессирует после радикальной нефрэктомии, чаще в 1 год после операции.
Опухоли почки

Классификация опухоли почки

Опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют различных методов диагностики и лечения.
1. Опухоли почечной паренхимы

а) Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, миксома, дермоид.

б) Злокачественные: почечно – клеточный рак, фибро-, мио-, липо-, ангиосаркомы, смешанная опухоль Вильмса (в детском возрасте).

в) Вторичная (метастатическая) опухоль почки.

2. Опухоли почечной лоханки.

а) Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома, лейомиома.

б) Злокачественные опухоли: переходно – клеточный рак, плоско – клеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.

Причины опухоли почки

Этиология опухоли почки однозначно не установлена, специфический канцероген не выявлен. Подробно на этиологии и патогенезе останавливаться не будем.

Показано, что курение табака повышает риск заболевания опухолями почки. Исследования показали роль хромосомных нарушений и активации онкогенов в ткани опухоли почки. Показана немаловажная роль наследственной отягощенности.

Имеются доказательства роли вторичного иммунодефицита и недостаточности иммунной системы в возникновении и прогрессировании рака почки. Чувствительность почечно – клеточного рака к иммунотерапии подтверждает данные исследования.

Известно возникновение опухолей почки под воздействием лучевой энергии и радионуклидов (это актуально для Республики Беларусь, так как наряду с увеличением выявляемости опухоли имеется сложная радиоактивная обстановка. Радионуклиды выделяются из организма с мочой).

Патологическая анатомия опухоли почки

Краткая характеристика:

Самый частый вариант — почечно – клеточный рак возникает из клеток проксимального изогнутого канальца нефрона и составляет 3% в структуре всех злокачественных опухолей у человека.
Опухоли почечной лоханки и мочеточника возникают из переходно – клеточного эпителия и составляют 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей.

Мезенхимальные опухоли почки редки.

Опухоли почек у детей (опухоль Вильмса) – эмбриональна аденомиосаркома почки, злокачественная, в 95% смешанного строения, составляет 20-50% всех опухолей, диагностируемых в детском возрасте.

Самый частый вариант доброкачественной опухоли — ангиомиолипома, у мужчин.

Симптоматика и клиническое течение

В настоящее время все чаще случайно при УЗИ и КТ выявляют бессимптомные опухоли ранних стадий, когда еще нет гематурии и боли, а почка не пальпируется (это так называемая триада симптомов). Чаще всего эта триада симптомов является признаком запущенного процесса и не следует их дожидаться, а проводить при профилактических осмотрах обязательное УЗИ почек!

Характер гематурии

Гематурия при раке почки тотальная (по трехстаканной пробе эритроциты во всех трех пробах мочи), чаще всего безболевая, нет дизурических расстройств, возникает внезапно на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит.

Эти обстоятельства обычно обуславливают позднее обращение к врачу, когда уже имеются и другие симптомы.

Больной обращается к врачу когда при очередной гематурии отходят червеобразные сгустки и наблюдается почечная колика (характерный признак рака почки это боль вслед за гематурией, в отличие от МКБ).

Гематурия иногда может вызвать тампонаду мочевого пузыря и ОЗМ, что бывает редко и требует экстренной помощи. Гематурия чаще всего является признаком рака из-за деструкции сосудов опухоли, прорастания в стенку лоханки и чашек, гемодинамических нарушений.

Ввиду вышесказанного важно обращать внимание на гематурию как на категорически важный симптом, не терять время впустую на применение кровоостанавливающих препаратов, а подвергнуть больного полному урологическому обследованию, в первую очередь цистоскопии для выявления источника кровотечения.

Боли в области почек чаще всего тупого, ноющего характера, зависят от растяжения и прорастания капсулы почки, иногда по типу почечной колики при отхождении сгустков.

Прощупываемая опухоль

Прощупываемая опухоль – это наиболее характерный признак, однако самый редкий и поздний симптом.

Чаще пальпируется опухоль из нижнего сегмента, она плотная, бугристая, подвижное или неподвижное при прорастании, болезненное или безболезненное. Иногда можно пальпировать неизмененный нижний полюс, а опухоль располагается в верхнем полюсе.
Необходимо срочное УЗИ для подтверждения диагноза.

Варикоцеле

Варикоцеле – расширение вен семенного канатика из-за вовлечения в опухолевый процесс яичковых вен и коллатерального тока крови. Характерно внезапное появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста, может быть справа, не исчезает при переходе больного в горизонтальное положение и является чаще признаком далеко защедшего процесса.

Общие симптомы

Среди общих симптомов опухоли почки отмечаются ухудшение общего состояния, общая слабость, потеря аппетита, похудание (признак далеко зашедшего процесса) – в результате интоксикации организма продуктами обмена опухолевой ткани. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых разных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникнет мысль о необходимости УЗИ почек.

Симптомы опухоли почки

Симптомом опухоли почки может быть субфебрильная лихорадка и анемия. Иногда температура повышается до 38-39, симулируя острое инфекционное заболевание. После радикального оперативного лечения температура тела обычно нормализуется, а её возобновление свидетельствует прогрессировании заболевания. Анемия – признак далеко зашедшего процесса, из-за токсического действия продуктов опухоли на костный мозг.

Проявлением опухоли почки может быть и полицитемия, или вторичный эритроцитоз, из-за повышенной продукции опухолевой тканью эритропоэтиноподобных веществ. Еще признаки опухоли почки — повышение СОЭ и артериальная гипертензия. При благоприятном прогнозе после радикальной нефрэктомии эти признаки тоже исчезают.

Признаки наличия метастазов в легких часто не проявляются или протекают под маской бронхогненного рака, пневмонии или туберкулёза.

Метастазы в кости проявляются соответствующими болями в костях, протекающими под маской радикулита, межреберной невралгии и патологических переломов.

Все перечисленные выше симптомы не являются «атипичными» при раке почки и должны вызывать подозрение на наличие опухоли почки и быть показанием к детальному урологическому исследованию.

Диагностика опухоли почки

Применяется стандартное обследование, которое позволяет определить вышеуказанные симптомы и подготовить больного к операции (ЭКГ, ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимический анализ крови). По показаниям – консультации специалистов.

 

Сегодня УЗИ, КТ и МРТ являются основными методами в диагностике опухолей почки.
УЗИ-картина опухоли – контуры почки деформированы объемным образованием различных размеров, появляется множество эхосигналов внутри опухоли из-за кальцинации, неравномерной структуры. При распаде, наличии полостей (кист) имеются гипоэхогенные зоны.

Диагноз должен быть подтвержден на КТ
Обследование урологического больного выполняют с использованием рентгенологических методов. Однако сегодня информативность обзорной, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии с позиций современных требований ранней диагностики весьма ограничена.

Сведений о стадии опухолевого процесса, столь важных для лечения, эти методы не дают. Необходимо выполнение экскреторной урографии для уточнения функционального состояния противоположной почки.

Для диагностики распространенности процесса показано выполнение КТ, МРТ, рентгенографии и рентгеноскопии легких, УЗ печени и забрюшинных лимфоузлов, рентгенографии и сцинтиграфии костей скелета.

Ангиография, венокаваграфия и почечная венография применяются только в редких, трудных случаях, когда планируется выполнение резекции почки или операций на сосудах.

Дифференциальная диагностика

Проводится с кистами и гнойно – деструктивными заболеваниями почки (карбункул и абсцесс почки), гидронефрозом, поликистозом и туберкулезом. Основное – это использование рентгенологических, УЗИ, КТ и МРТ.

Диагностика позволяет установить стадию TNM.

Лечение опухоли почки

Единственный радикальный метод лечения это оперативный. В последние годы показания к радикальному оперативному лечению опухолей почки значительно расширились, а противопоказания сократились, что связано с совершенствованием оперативной техники, развитием современной анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала фармакопрепаратов.

При наличии метастазов удаление основного опухолевого очага (т.н. паллиативная нефрэктомия) избавляет больного от боли, гематурии, улучшается общее состояние.

Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в настоящее время не рассматриваются как противопоказания, ибо проводятся операции лобэктомии или пульмонэктомии, резекции печени, ампутация и экзартикуляция конечности.
Выделяют три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: трансперитонеальный, ретроперитонеальный, торакоабдоминальный, используемые по различным показаниям и в разных клиниках.
Основное – это лигирование сосудов почечной ножки в самом начале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке и последующее радикальное удаление почки с параренальной клетчаткой, надпочечником. Инвазия опухоли в соседние органы не является противопоказанием к нефрэктомии.
Одновременно может выполняться резекция пораженного органа (кишка, печень).

В настоящее время считается, что удаление регионарных лимфоузлов при раке почки рекомендуется только в качестве диагностического вмешательства для установления прогноза заболевания.

Показания к резекции почки

Показанием к резекции почки может быть опухоль единственной почки или двустороннее поражение почек. Кроме того, в настоящее время изучаются отдаленные результаты операций резекции и при опухоли менее 3 см. в диаметре.

Непременным условием радикальности оперативного лечения считается извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен.

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения нефрэктомии по поводу опухоли могут быть разделены на две основные группы: осложнения, обусловленные обострением сопутствующих хронических заболеваний, и осложнения, связанные непосредственно с характером и тяжестью операционной травмы. Основными причинами послеоперационной летальности (3-5%) являются сердечно – сосудистые и тромбоэмболические осложнения.

Из дополнительных методов лечения для клинического применения рекомендовано только применение иммунотерапии альфа-интерфероном или интерлейкином-2 в виде монотерапии или в сочетании с химиотерапией (5-фторурацил). Эффективность составляет 15-20%.

Лучевая терапия считают показанной лишь в качестве паллиативной меры при неоперабельной опухоли или при метастазах для снятия болей.

Применение химиотерапии при раке почки малоэффективно в связи с нечувствительностью к ней как самой опухоли, так и её метастазов.

Имеется опыт паллиативного лечения гормонопрепаратами (оксипрогестерона капронат) с далеко зашедшим раковым процессом. Применение его облегчает страдания.

Читайте также: