Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Вы еще не оценили, оцените пожалуйста запись)

Синдром гиперальдостеронизма: патогенез, диагностика, лечение

Синдром гиперальдостеронизма — клинический синдром, обусловленный повышенной секрецией альдостерона.

Синдром гиперальдостеронизма: клиника, патогенез, диагностика, лечение

Классификация

  • Первичный синдром гиперальдостеронизма.

✧ Альдостеронпродуцирующая аденома или карцинома.

✧ Идиопатический.

✧ Глюкокортикоидзависимый.

✧ Односторонняя гиперплазия надпочечников.

✧ Эктопированная опухолевая продукция альдостерона.

  • Вторичный синдром гиперальдостеронизма.

✧ Поражение паренхимы почек (нефрит, диабетическая нефропатия и др.).

✧ Поражение почечных сосудов (атеросклероз, сосудистые аномалии, экстравазальное сдавление).

✧ Сердечная недостаточность.

✧ Медикаментозный гиперальдостеронизм (прием диуретиков, оральных контрацептивов).

✧ Гиперальдостеронизм при ренинпродуцирующей опухоли.

Клиническая картина

  • АГ — один из самых постоянных симптомов гиперальдостеронизма.
  • Нарушения нейромышечной проводимости и возбудимости: мышечная слабость, п арестезии, с удороги, брадикардия, редко возникает тетания. Они связаны с гипокалиемией.
  • Нарушения функций почечных канальцев (кроме ренопривных изменений при вторичном гиперальдостеронизме, когда они имеют первичный характер).

Клинические проявления, возникающие при ПГА и вторичном гиперальдостеронизме, аналогичны, так как обусловлены высокой концентрацией альдостерона. При вторичном гиперальдостеронизме клиническая симптоматика может усугубляться высокой концентрацией ангиотензина II, обладающего самостоятельным вазопрессорным действием.

Патогенез

Первичный синдром гиперальдостеронизма

Отличительная черта ПГА — функциональная автономность источника продукции альдостерона (полная или частичная) по отношению к ренин-ангиотензиновой системе. При ПГА повышение концентрации альдостерона обусловлено опухолевым или  гиперпластическим изменением в коре надпочечника.

Вторичный синдром гиперальдостеронизма

Механизм повышения концентрации альдостерона при вторичном гиперальдостеронизме связан со снижением давления в афферентных артериолах клубочков пораженной почки.

В результате уменьшения перфузии снижается фильтрационное давление в клубочковом аппарате почки. В целях его поддержания активируется биохимический каскад ренин-ангиотензиновой системы. Снижение давления в афферентных артериолах клубочков рефлекторно активизирует экскрецию фермента ренина юкстагломерулярным аппаратом. Воздействуя на ангиотензиноген (фермент, образующийся в печени), ренин отщепляет от него декапептид ангиотензин I. Последний, в свою очередь, под влиянием АПФ плазмы трансформируется в мощный прессорный агент ангиотензин II, обусловливающий повышение системного АД, тонуса эфферентной артериолы клубочка и секреции альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. Альдостерон повышает концентрацию натрия в плазме за счет усиления его реабсорбции из первичной мочи, снижает концентрацию калия за счет ускорения его секреции. В результате задержки натрия повышается осмотическое давление плазмы, увеличивается объемциркулирующей жидкости. Дополнительно высокий уровень натрия сенсибилизирует сосудистую стенку к воздействию эндогенных прессорных агентов (катехоламинов).

В результате многокомпонентной физиологической работы этого гомеостатического механизма поддерживается эффективное фильтрационное давление в почке. При его нарушении формируется замкнутый круг, при котором повышение системного АД и электролитные нарушения приводят к дальнейшему ухудшению перфузии клубочков почек.

Существуют редкие заболевания, которые приводят к повышению АРП, не связанные с нарушением перфузии почек, например ренинпродуцирующая опухоль юкстагломерулярного аппарата почки (ренинома).

Диагностика

Лабораторные исследования

ПГА характеризуется низким уровнем АРП при высокой концентрации альдостерона; при вторичном гиперальдостеронизме отмечают высокий уровень обоих показателей.

Особенности лабораторной диагностики

За 10 дней до исследования на гормоны важно исключить прием гипотензивных ЛС (ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов), спиронолактона, слабительных средств, препаратов калия.

Гиперсекреция альдостерона и вызванные этим водно-электролитные нарушения приводят к развитию алкалоза и внутриклеточного ацидоза.

Фармакологические пробы

  • Проба с фуросемидом и ортостатической нагрузкой.

Перед пробой больной должен находиться на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (~6 г/сут), в течение недели не получать никаких гипотензивных препаратов и в течение 3 нед — диуретики. После определения базальной концентрации альдостерона и АРП назначают внутрь 80 мг фуросемида и через 3 ч после ходьбы берут кровь повторно.

Для ПГА характерно значительное повышение концентрации альдостерона и снижение АРП.

  • Проба с кортинеффом♠ (флудрокортизон). Назначают 400 мкг флудрокортизона в течение 3 сут. Концентрация альдостерона при ПГА не изменяется, тогда как при вторичном значительно уменьшается.
  • Проба с ингибитором АПФ. За 3 дня до пробы отменяют ингибиторы АПФ и диуретики. Базальную АРП определяют в венозной крови после длительного горизонтального положения (после ночного сна). Через 1 ч после приема ингибитора АПФ, например 25–50 мг каптоприла, повторно берут кровь на исследование АРП. Пробу считают положительной в отношении вторичного гиперальдостеронизма, если АРП после стимуляции превышает 12 нг/(млЧч), абсолютный прирост активности — 10 нг/(млЧч) или относительный (по сравнению с исходным уровнем) — 150% (если исходная АРП <3 нг/(млЧч) — 400%).

Пониженную или повышенную АРП, гипокалиемию в сочетании с повышенной базальной концентрацией альдостерона плазмы, данные функциональных и нагрузочных проб можно использовать только в качестве критериев подтверждения диагноза гиперальдостеронизма. Для дифференциальной диагностики вариантов ПГА проводят маршевую пробу.

Синдром гиперальдостеронизма. Лечение

При ПГА и вторичном гиперальдостеронизме тактика лечения определяется диагнозом соответствующего основного заболевания.

Хирургическое лечение

Показания.

  • Альдостерома (адреналэктомия с опухолью).
  • Вазоренальная форма вторичного гиперальдостеронизма (шунтирующие операции, эндартерэктомия, стентирование, удаление опухолей, вызывающих компрессию сосудов почки).
  • Некоторые варианты первичного поражения паренхимы почек (трансплантация почки).

Медикаментозное лечение

Спиронолактон (верошпирон♠, альдактон♠) и его метаболиты (канренон, канреноат и прореноат) — конкурентные антагонисты альдостерона по влиянию на канальцевые рецепторы нефрона. Не исключают и возможное прямое подавляющее влияние на синтез минералокортикоидов надпочечниками.

Влияние спиронолактона на водно-электролитный баланс проявляется повышением содержания общего обменного и плазменного калия. Гипотензивное действие спиронолактона связывают не только с нивелированием эффекта альдостерона на уровне канальцевых рецепторов, но и с ингибированием синтеза альдостерона.

Лечение первичного гиперальдостеронизма

  • Спиронолактон. Адекватная доза составляет 300–400 мг/сут.

Стойкий терапевтический эффект отмечают через 2 нед от начала лечения. Поддерживающая доза — 100–200 мг/сут.

Однако желаемое снижение АД при применении спиронолактона не всегда достижимо, особенно у больных с уже развившимися сосудистыми осложнениями, сформировавшейся гипокалиемической почкой. В этом случае одновременно назначают антигипертензивные препараты из других групп. Аналогичный подход используют для предоперационной подготовки при вазоренальной гипертензии.

  • Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин) блокируют поступление кальция в клетку и тем самым нивелируют стимулирующее действие ангиотензина II на синтез альдостерона. Препараты этой группы неэффективны в отношении АГ при гиперальдостеронизме в качестве монотерапии.
  • α1-Адреноблокаторы. В комбинированной терапии ПГА достаточно эффективны селективные пролонгированные препараты этой группы (доксазозин).
  • Ингибиторы АПФ. Назначение пациентам с альдостеромой препаратов из этой группы нецелесообразно, так как результаты маршевой пробы свидетельствуют о резистентности клеток опухоли к регуляторным влияниям.

Лечение идиопатического и вторичного гиперальдостеронизма

Метод выбора — медикаментозная терапия.

  • Спиронолактон. В отличие от предоперационной подготовки при ИГ положительного эффекта достигают при длительном приеме минимально эффективных доз препарата.

В целях снижения его дозы до минимально необходимой актуальна комбинированная терапия.

  • Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. При вторичном гиперальдостеронизме, ИГ (в отличие от альдостеромы) показано применение препаратов из этих групп, так как при ИГ сохраняется чувствительность клеток клубочковой зоны коры надпочечников к ангиотензину II.
  • Блокаторы кальциевых каналов, селективные α1-адреноблокаторы также используют для медикаментозного лечения.

Побочные эффекты спиронолактона.  При длительном приеме высоких доз (>100 мг/сут) спиронолактона проявляется антиандрогенное действие, что у мужчин приводит к развитию гинекомастии и снижению полового влечения, у женщин проявляется дисфункцией яичников, дисфункциональными маточными кровотечениями, усилением предменструального синдрома.

Для длительной терапии гиперальдостеронизма применяют новый препарат из группы конкурентных антагонистов рецепторов альдостерона — эплеренон, который не обладает антиандрогенным действием.

 

Читайте также: