Повреждение паренхиматозных органов брюшной полости: тактика врача

Повреждение паренхиматозных органов брюшной полости: тактика врача

Повреждение паренхиматозных органов брюшной полости — в подавляющем большинстве случаев вызывает симптоматику острого внутреннего кровотечения.

Разрывы паренхиматозных органов делятся на две группы:

  • полные или одномоментные — с разрывом капсулы;
  • неполные или двухмоментные — подкапсульные.

Одномоментное повреждение паренхиматозных органов брюшной полости

Клиника

Одномоментное повреждение паренхиматозных органов брюшной полости проявляется в зависимости от степени разрушения органа, интенсивности кровотечения, величины кровопотери и соответственно от выраженности травматического и/или геморрагического шока или коллапса.
Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости: тактика врача
Основные жалобы при одномоментном разрыве паренхиматозного органа: нарастающая общая слабость, головокружение, тошнота, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами; боли в животе различной интенсивности, локализующиеся в области поврежденного органа, обморочное состояние.

Характерная иррадиация болей (с-м Элекера) в надключичную область, плечо, лопатку, при разрыве селезенки — слева, при разрыве печени — справа.

При интенсивном кровотечении у больных может развиться обморок, геморрагический коллапс или шок.

Объективно отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых, одышка, похолодание конечностей, тахикардия, пульс слабого наполнения. Живот обычно правильной формы, однако в ряде случаев может быть асимметрия за счет выбухания в области правой или левой половины. При умеренном, но длительном кровотечении может наблюдаться «лягушачий живот»

  • в положении на спине живот распластан с выбуханием в области боковых каналов. В более позднее время развивается умеренное вздутие живота.

При пальпации живот обычно мягкий или имеется легкая ригидность передней брюшной стенки. Однако перкуссия подушечками трех пальцев (II- IV) по мягкой или почти мягкой брюшной стенке сопровождается выраженной болезненностью (с-м Куленкампфа). Перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости — притупление, изменяющееся в зависимости от положения тела.

Симптомов раздражения брюшины сразу после разрыва паренхиматозного органа, как правило, не бывает, в последующем через 6-8 часов, по мере развития асептического перитонита, они закономерно появляются и становятся достаточно четко определяемыми.
Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости: тактика врача
Кроме приведенных признаков разрыва паренхиматозного органа могут быть и другие характерные симптомы.

С-м Сегессера — болезненность при пальпации в подключичной ямке, при разрыве селезенки — слева, при разрыве печени — справа.

С-м Димитрука — усиление болей в животе при толчкообразном сдавлении нижних отделов грудной клетки с обеих сторон.

С-м Харди — усиление болей в животе при надавливании на нижнюю часть грудины и правой реберной дуги (при разрыве печени), грудины и левой реберной дуги (при разрыве селезенки).

С-м «ваньки-встаньки» — больной попеременно то ложится, то садится (в положении сидя боль в животе уменьшается, облегчается дыхание, но в этом положении возникает головокружение, обморочное состояние — больной ложится; в горизонтальном положении усиливается боль, затрудняется дыхание больной садится).

С-м Мюсси — болезненность при надавливании вторым пальцем между ножками кивательной мышцы над ключицей.

Диагностика

  1. Анамнез: падение с высоты, сдавление живота, ушибы в области нижних отделов грудной клетки, особенно сопровождающиеся переломами ребер.
  2. Типичные симптомы внутреннего кровотечения.
  3. Динамическое исследование морфологического состава крови и содержания гемоглобина.
  4. «Шарящий» катетер — визуальное исследование содержимого брюшной полости.
  5. Лапароскопия — визуальный осмотр брюшной полости.
  6. УЗИ — определениг повреждения паренхиматозного органа, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Тактика врача

Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости: тактика врача
При наличии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения показана экстренная операция, задача которой — окончательная остановкакровотечения При разрыве печени производится ушивание ран с тампонадой их сальникои. Аналогично производится операция при краевых разрывах селезенки. При множественных разрывах селезенки или разрывах в области ворот производится спленэктомия с аутопластикой кусочков селезенки в сальник.

Двухмоментное повреждение паренхиматозных органов брюшной полости

Клиника

Ранние симптомы весьма часто напоминают разрыв паренхиматозного органа: кратковременная потеря сознания («первичный обморок»), слабость, головокружение, тошнота, боли в животе. Затем состояние стабилизируется, наступает «светлый промежуток»: боли практически полностью стихают,улучшается общее состояние. В тех случаях, когда первичная интенсивность кровотечения небольшая, «светлый промежуток» начинается сразу после травмы. Несмотря на субъективное ощущение благополучия или нормализации состояния, при подкапсульном разрыве паренхиматозного органа имеют место некоторые признаки внутреннего кровотечения: стойкий парез кишечника, увеличение размеров селезенки или печени, лейкоцитоз, постепенное уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, субфибрилитет.
Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости: тактика врача
Длительность «светлого промежутка» может быть от нескольких часов до нескольких дней. При разрыве капсулы кровь из гематомы изливается в брюшную полость и появляются все признаки одномоментного разрыва паренхиматозного органа.

Диагностика в стадию «светлого промежутка».

  1. Анамнез — тупая травма живота или нижних отделов грудной клетки.
  2. Стойкий парез кишечника после травмы.
  3. Нарастающие признаки анемии.
  4. УЗИ — увеличение размеров паренхиматозного органа, дефекты его, наличие гематомы.
  5. Лапароскопия — небольшой геморрагический выпот, увеличение размеров паренхиматозного органа, наличие субкапсульной гематомы.
  6. Ангиография — «обрыв» артериальных сосудов, наличие зоны, лишенной сосудистого рисунка.

Тактика врача

Подкапсульный разрыв паренхиматозного органа является показанием для срочной операции.
Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости: тактика врача
При подкапсульном разрыве печени производят вскрытие гематомы, а затем ушивают разрыв гемостатическими швами с использованием сальника и/или диафрагмы.

При краевом подкапсульном разрыве селезенки возможна порциальная резекция ее; при обширной центральной гематоме производится спленэктомия с аутотрансплантацией кусочков селезенки в сальник.

Читайте также: