Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка. Тактика врача при остром аппендиците должна быть направлена, в первую очередь, на правильно поставленный диагноз, а далее на правильное лечение. Первым делом ставим диагноз.

Клиника острого аппендицита

Зависит от фазы течения и патологоанатомической формы заболевания.Острый аппендицит: тактика врача

Фазы течения ОА: диспептическая (эпигастральная), воспалительная (подвздошная), перитонеальная.

Диспептическая фаза (2-6 ч. — имеет место у 75-80% больных ОА) характеризуется следующими симптомами: слабость, потеря аппетита, чувство тяжести под ложечкой или в животе, тошнота, отрыжка, рвота (однократная или повторная), иногда — жидкий стул. Боли разлитые, у 50-60% больных локализуются в эпигастрии, спастического характера. К концу этой фазы появляются общие признаки воспаления (Г, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, тахикардия).

Воспалительная фаза (6-48 ч. — имеет место у всех больных ОА) характеризуется постепенным затиханием диспептических явлений. Боли из эпигастрия смещаются в правую подвздошную область (с-м Кохера).В зависимости от расположения отростка боли могут локализоваться в большей степени над лоном, в параумбиликальной зоне, в зоне правого бокового канала, в подреберье; боли, как правило, стого локальные (соматические), весьма часто носят жгучий или пульсирующий характер, постепенно нарастоют.Острый аппендицит: тактика врача

Общие признаки воспаления отчетливо выражены, имеют тенденцию к прогрессированию. Наиболее характерные симтомы ОА появляются при переходе диспептической фазы его в воспалительную, поэтому в сомнительных случаях необходимо динамическое наблюдение за больными.

  1. С-м болезненности в точке Мак-Бурнея (точка на границе наружной и средней трети линии, мысленно проведенной от пупка к передней верхней ости подвздошной кости).
  2. С-м Образцова — усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой (не согнутой в суставах) правой ноги.
  3. С-м Ровзинга — появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации нисходящей ободочной кишки.
  4. С-м Ситковского — появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку.
  5. С-м Бартомье-Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку.
  6. С-м Крымова — болезненность при пальпации кончиком пальца правого пахового кольца.
  7. С-м Думбадзе — болезненность справа книзу при пальпации кончиком пальца через пупочное кольцо.
  8. С-м Яурэ-Розанова — болезненность в области треугольника Пти (при ретроцекальном расположении отростка).
  9. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и др. симптомы раздражения брюшины (см. раздел «Острый перитонит»).
  10. С-м Габая — декомпрессионный с-м в области треугольника Пти (ретроцекальное, а возможно, ретроперитонеальное расположение отростка).

В последующие 24-48 часов развиваются и прогрессируют симптомы местного или распространенного перитонита. Существенное влияние на клиническое течение ОА оказывает характер патоморфологических изменений 8 червеобразном отростке.

Клинико-морфологическая классификация аппендицита.

Острый аппендицит.

  • Простой.
  • Деструктивный: флегмонозный, гангренозный.
  • С прободением.
  • Без прободения.

Хронический аппендицит.

  • первичный.
  • Резидуапьный.
  • Рецидивирующий.

Осложнения острого аппендицита.

  1. Аппендикулярный инфильтрат.
  2. Перитонит.
    • Местный: ограниченный (аппендикулярный абсцесс), неограниченный.
    • Распространенный: разлитой, общий.
  3. Прочие осложнения: пилефлебит, мезаденит (простой, гнойный) и др.

Особенности клиники ОА в зависимости от патоморфологических изменений в червеобразном отростке:

  1. Интенсивность болей и патоморфологические изменения в отростке не имеют строгой прямой зависимости. Примерно у 20% больных гангренозным аппендицитом имеют место нерезкие, терпимые боли разлитого характера.
  2. При гангренозном аппендиците две первые фазы диспептическая и воспалительная резко сокращаются, поэтому около 60% подобных больных поступают в стационар до 24 часов с наличием перфораций отростка (фаза перитонита).
  3. При деструктивном ОА, осложнившемся перфорацией отростка иногда наступает фаза мнимого благополучия: интенсивность боли резко снижается, самочувствие больного значительно улучшается.
  4. Симптомы эндотоксикоза и общие признаки воспаления при ОА имеют прямую зависимость от глубины патоморфологических изменений в отростке.

Диагностика

  1. Анамнез — характерное фазное течение.
  2. Наличие типовых симптомов. Симптомы при ОА не подсчитываются, а анализируются, «взвешиваются».
  3. Вагинальное исследование — дифференциальная диагностика с острым гинекологическим заболеванием.
  4. Ректальное исследование — определение возможной болезненности тазовой брюшины справа.
  5. Повторное лабораторное исследование крови: нарастание лейкоцитоза, СОЭ, сдвиг формулы белой крови влево.
  6. Лапароскопия.

Тактика врача при остром аппендицитеОстрый аппендицит: тактика врача

  1. При установленном диагнозе ОА больные подлежат экстренному оперативному лечению.
  2. В сомнительных случаях тактика врача при остром аппендиците сводится к динамическому наблюдению за больным, повторному исследованию крови. Если невозможно исключить острый аппендицит — выполняется диагностическая лапароскопия.
  3. При невозможности исключить ОА больным выполняется оперативное вмешательство. Поиск всех известных симптомов ОА (описано более 50) является грубой тактической ошибкой.
  4. При наличии плотного аппендикулярного инфильтрата больные подлежат наблюдению и  консервативной терапии.