Сбор анамнеза

Определение

Сбор анамнеза (с греческого – “воспоминание”) включает в себя опрос пациента и его конспектирование в истории болезни. Анамнез чаще всего определяется конкретной ситуацией, так, например, в экстренных случаях необходим краткий анамнез (SAMPLER схема), чтобы не задерживать жизненно важные мероприятия.

Для того чтобы дифференцировать важную и второстепенную информацию необходимо упражняться. По началу имеет смысл следовать определенной схеме.

Сбор анамнеза служит не только для постановки диагноза, но и является частью лечения. Если задано верное направление, то пациент может свободно говорить о своих жалобах и, тем самым, уже ощущает облегчение.

Синонимы: История болезни, предыстория пациента
Английский: Past medical history, anamnesis
Немецкий: Anamnese, Krankengeschichte

Основы сбора анамнеза

Первичный сбор анамнеза (первый контакт пациента с врачом) является краеугольным камнем в основе хороших отношений врач-пациент.

  1. Сбор анамнеза должен проводиться в спокойной обстановке
  2. Если пациент хочет присутствия спутника, врач должен, если это возможно, согласиться
    • Например, присутствие родителей при сборе анамнеза ребенка сильно упрощает работу и улучшает результаты
  3. Сбор анамнеза необходимо точно и подробно документировать
    • Благодаря этому Ваши коллеги смогут представить полную картину беседы с пациентом
    • Для записи анамнеза обычно предоставляются готовые документы, которые позволяют не забыть основные моменты и упрощают ведение документации
  4. Различают собственный анамнез и анамнез от третьих лиц
    • Собственный – включает в себя все, что сказал пациент сам про себя и свою болезнь
    • Анамнез от третьих лиц – включает все данные, которые были получены от родственников пациента
Сбор анамнеза

Правильный сбор анамнеза является основой для постановки диагноза. Для начала Вы должны следовать определенной и четкой схеме.

Чем больше Вы получаете опыта, тем быстрее сможете отдельные разделы из схемы выбросить, чтобы сфокусироваться на основных моментах.

Схема анамнеза

Наиболее частым основанием для визита пациента к врачу является боль, но и при других симптомах должны быть выяснены следующие моменты:

  1. Локализация
  2. Давность возникновения (например: неделю назад, или резко 5 минут назад)
  3. Характер (например: колющие, режущие боли)
  4. Иррадиация (проекция боли на другие части тела, например: боль начинается в груди и отдает в левую руку – типично для стенокардии)
  5. Сила (обычно оценивается по шкале от 0 до 10, где 10 самая сильная боль, 0 – слабая),
  6. Длительность
  7. Облегчающие или ухудшающие факторы (желчная колика, например, проявляется чаще всего после избытка жирной пищи, и утихает при голодании)
  8. Мнение пациента о возможной причине жалоб
  9. Дополнительные симптомы

Предыстория

  1. Какие имеются хронические заболевания?
    • Здесь поможет опрос по системам, например: есть ли у Вас заболевания желудка, кишечника, сердца и так далее
  2. Были ли операции?
    • Желательно также указать дату операции и стационар в котором она была проведена
  3. Были ли аллергические реакции?
    • Если да, то на что и как проявлялись?
  4. Имеется ли непереносимость чего-либо?
    • Например: бывает ли рвота, боль в животе при приеме определенной пищи?
  5. Прививочный статус
  6. Какие медикаменты принимает?

Вегетативный анамнез

  1. Аппетит
  2. Жажда
  3. Вес – отражается ИМТ, наличие быстрого похудения или набора веса
  4. Температура
  5. Ночной пот
  6. Стул
    • Частота – количество раз в сутки
    • Консистенция (жидкий или твердый стул):  резкое изменение стула – возможный симптом рака толстого кишечника!
    • Внешний вид – кровь, цвет,
      • Алкогольный стул (яркий или белый) – подозрение на обструкцию желчевыводящих путей
      • Глиноподобный стул – подозрение на уменьшенное всасывание жира (например при экзокринной недостаточности поджелудочной железы)
  7. Мочеиспускание – количество и частота, внешний вид, наличие недержания
    • Дизурия (затрудненное или болезненное мочеиспускание) – может указывать на воспаление или гиперплазию простаты
  8. Дыхание – кашель сухой или влажный (если с мокротой – цвет и возникновение – например, зеленая мокрота больше вечером)
    • Диспноэ –  субъективное ощущение недостатка или затруднений дыхания – может указывать на ХОБЛ
  9. Сон – проблемы засыпания или поддержки сна
  10. Сексуальная жизнь – многие заболевания и методы лечения могут влиять на половую функцию

При необходимости: гинекологический сбор анамнеза

  • Менструация
  • Менархе и менопауза
  • Количество беременностей и родов

Зависимости

  1. Алкоголь, точное количество и процент употребляемой жидкости
    • При подозрении на алкоголизм можно провести CAGE – тестирование
  2. Никотин – отражается в индексе пачка-лет (packyears – py)
    • Индекс рассчитывается следующим образом:  количество сигарет выкуриваемых пациентов в сутки в пересчете на пачку (например: курит 5 сигарет – это 0,25 пачки, так как в пачке 20 сигарет) умножаем на количество лет курения (например: курит 5 лет). Выходит 0,25 * 5 = 1,25
    • Если пациент насобирал более 10 пачка-лет – необходим скрининг рака дыхательной системы и ХОБЛ
  3. Другие наркотические вещества.

Семейный и социальный анамнез

  • Профессия и актуальная должность
  • Ситуация в семье
  • Заболевания в семье
  • Анамнез путешествий
  • Двигательная активность
  • Особые стрессовые ситуации

Сбор анамнеза в неотложной ситуации

Схема SAMPLE(R) помогает собрать все необходимые данные кратко, что очень важно в экстренной ситуации. Четкая структура схемы позволяет не забыть основные моменты. Схема содержит:

  1. S – “Symptoms” = симптомы
    • Среди прочих: точные жалобы, возможные (вегетативные) сопутствующие симптомы и их течение
  2. A – “Allergies” = аллергии
    • Выясняем наличие аллергических реакций на что-либо
  3. M – “Medication” = медикаменты
    • Какие препараты принимает и как длительно
    • Особенно важно: НПВС, стероиды, антибиотики, антикоагулянты и антиагреганты
  4. P – “Past Medical History” = медицинская предыстория пациента
    • Операции, медицинские процедуры и наличие заболеваний
  5. L – “Last Oral Intake” –  последний прием пищи
    • Особенно важно, если запланирована операция или другое вмешательство
  6. E – “Events Prior To Incident” – события до инцидента
  7. R – “Risk Factors” – факторы риска
    • Среди прочих: алкоголь, никотин, сахарный диабет, пребывание в других странах, контакт с больными персонами; для женщин – уточнение беременности и последних месячных

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению