Тиазидные диуретики
Оглавление:
Определение
Тиазидные диуретики представляют собой особый класс мочегонных средств, который наиболее часто используется для лечения артериальной гипертензии и отеков (вызванных, к примеру, почечной, печеночной или сердечной недостаточностью).
Эта группа мочегонных средств однородна по фармакологическому действию, а вещества отличаются друг от друга только длительностью и силой действия.
Этот особый класс препаратов был разработан еще в 1950 году. Первым известным препаратом данной группы был хлортиазид.

В большинстве стран мира тиазидные диуретики являются наиболее легкодоступными препаратами для лечения артериальной гипертензии.
Тиазидные диуретики можно рассматривать с двух сторон: с одной стороны это особый тип молекул с определенной структурой, с другой стороны это лекарство с определенным механизмом действия.
И может произойти путаница потому что некоторые молекулы рассматривают как тиазидные диуретики, хотя они не являются ими с химической точки зрения. В этом контексте “тиазидные” принято для обозначения лекарственного средства, которое действует на тиазидный рецептор, который, как полагают ученые, находится на симпортере Na-Cl.
Синонимы: Тиазиды и тиазидоподобные диуретики
Английский: Thiazides
Немецкий: Thiaziddiuretika
Список препаратов
Тиазидные диуретики в Европе
В европе распространены следующие препараты:
- Lozol дженерик: indapamide
- Thalitone дженерик: chlorthalidone
- Zaroxolyn дженерик: metolazone
- Aquatensen дженерик: methyclothiazide
- Aquazide H дженерик: hydrochlorothiazide
- Diuril дженерик: chlorothiazide
- Diuril Sodium дженерик: chlorothiazide
- Enduron дженерик: methyclothiazide
- Esidrix дженерик: hydrochlorothiazide
- Microzide дженерик: hydrochlorothiazide
- Mykrox дженерик: metolazone
- Naturetin дженерик: bendroflumethiazide
- Saluron дженерик: hydroflumethiazide
- Renese дженерик: polythiazide
По некоторым данным за рубежом активно используются также следующие препараты:
- метолазон,
- гидрофлумтиазид,
- хлортиазид,
- бензтиазид,
- политиазид,
- метиклотиазид,
- бендрофлуметиазид,
- трихлорметиазид,
- квинетазон,
- тиениловая кислота и др.
Тиазидные диуретики в России и Беларуси
Список препаратов с действующим веществом индапамид (Indapamidum):
- Акрипамид
- Акрипамид ретард
- Акутер-Сановель
- Ариндап
- Арифон
- Арифон ретард
- Веро-Индапамид
- Индапамид
- Индапамид лонг рихтер
- Индапамид МВ Штада
- Индапамид ретард
- Индапамид ретард-OBL
- Индапамид ретард-Тева
- Индапамид Сандоз
- Индапамид-OBL
- Индапамид-Верте
- Индапамид-Тева
- Индапрес
- Индапсан
- Индап
- Индипам
- Индиур
- Инспра
- Ионик
- Ионик ретард
- Ипрес лонг
- Лорвас
- Лорвас СР
- Памид
- РавелСР
- Ретапрес
- СР-Индамед
- Тензар
Список препаратов с действующим веществом гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazidum):
- Гидрохлоротиазид
- Гидрохлортиазид
- Гидрохлортиазид-САР
- Гипотиазид
Ввиду того, что эти препараты широко используются для лечения артериальной гипертензии этот список далеко не полный, но содержит основные торговые названия данных соединений.
Показания к применению
Артериальная гипертензия
Тиазидные диуретики постоянно использовались в лечении артериальной гипертензии с момента их появления на рынке.
Очень немногие средства используемые для лечения любой болезни могут похвастаться таким длительным сроком применения, а это свидетельствует как об эффективности, так и о безопасности этих химических соединений.

Например, гидрохлортиазид является самым популярным в мире диуретиком для лечения артериальной гипертензии. Тиазидные диуретики снижают риски смерти, развития инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности при артериальной гипертензии.
Тиазидные диуретики используются в качестве препаратов первой линии в США (JNC VII) и рекомендованы к использованию в Европе (ESC / ESH).
Тем не менее в 2011 году национальный институт здравоохранения в Великобритании (NICE) в своем руководстве по лечению эссенциальной артериальной гипертензии рекомендовал блокаторы кальциевых каналов (БКК) в качестве препаратов первой линии.
Однако они также отмечают, что тиазидные диуретики можно использовать в качестве препаратов первой линии в тех случаях, если БКК противопоказаны, если у пациента имеет место отек или высокий риск развития сердечной недостаточности.
Тиазидные диуретики были заменены в Австралии на ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) из-за их склонности к увеличению риска развития сахарного диабета 2 типа.
Отеки различного происхождения
Тиазидные диуретики активно применяются для лечения следующих видов отеков:
- Отеки сердечного происхождения
- Однако следует учитывать, что при тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) петлевые диуретики значительно более эффективны
- Отеки печеночного происхождения (при циррозе печени)
- Отеки почечного происхождения
- Однако они неэффективны при тяжелой почечной недостаточности – при снижении клубочковой фильтрации менее 30-40 миллилитров в минуту
- Исключением являются метолазон и индапамид из-за дополнительного места действия в проксимальных канальцах
- Отеки при длительном назначении глюкокортикоидов
Показания связанные с усилением реабсорбции кальция
Профилактика камнеобразования в почках
Тиазидные диуретики уменьшают выведение кальция с мочой за счет усиления его реабсорбции. Усиление реабсорбции кальция делает их полезными в профилактике образования кальцийсодержащих камней в почках, так как снижается концентрации кальция в почечных канальцах.
Тиазидные диуретики и остеопороз
Этот эффект также связан с положительным кальциевым балансом и снижением частоты переломов у пациентов с остеопорозом.
Механизм развития этого эффекта заключается в следующем: тиазидные диуретики стимулируют дифференцировку остеобластов и формирование костной ткани. Благодаря этому они замедляют прогрессирование остеопороза.
Благодаря способности задерживать кальций в организме, тиазидные диуретики используются при лечении:
- Болезни Дента
- Гипокальциемии
- Нефролитиазе
- Отравлении бромидом
Нефрогенный несахарный диабет
Тиазидные диуретики являются основополагающими средствами в лечении нефрогенного несахарного диабета. Так как уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) приводит к усилению реабсорбции воды в проксимальных канальцах нефрона.
Фармакокинетика тиазидных диуретиков
Тиазидные диуретики, исключая хлортиазид и хлорталидон, хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и интенсивно метаболизируются в печени.
Хлортиазид из-за плохого всасывания в ЖКТ назначается в сравнительно больших дозах и является единственным представителем группы, который может назначаться парентерально.
Действие хлорталидона наступает медленно из-за медленного всасывания.
Эти диуретики связываются непосредственно с белками плазмы крови и поэтому попадают в просвет канальцев не через клубочковую фильтрацию, а через анионный транспортный механизм.
Лекарственные взаимодействия тиазидных диуретиков
Тиазидные диуретики усиливают действие:
- Петлевых диуретиков
- Витамина Д
- Сердечных гликозидов,
- Диазоксида
- Препаратов лития
- Анестетиков
Тиазидные диуретики ослабляют действие:
- Инсулина
- Сахароснижающих производных сульфанилмочевины
- Антикоагулянтов
- Урикозурических средств при лечении подагры
Наиболее опасны тиазидные диуретики в комбинации с хинидином из-за того, что на фоне гипокалиемии (одного из побочных эффектов употребления тиазидных диуретиков, о чем мы будем говорить ниже) хинидин может вызывать опасные для жизни желудочковые аритмии.
Эффект тиазидных диуретиков снижается при их комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и липидоснижающими ионнообменными катионными смолами.
При комбинации тиазидных диуретиков с глюкокортикоидами и амфоцетрином В повышается риск гипокалиемии.
Механизм действия
Члены этого класса мочегонных средств являются производными бензотиадиазина.
Термин “тиазидные” также часто используется для препаратов с аналогичным действием, которые не имеют тиазидную химическую структуру. Например хлорталидон и метолазон. Эти агенты более правильно называть тиазидоподобные диуретики.

Механизм действия тиазидных диуретиков в снижении артериального давления до конца не изучен. При введении тиазидов снижается давление за счет увеличения диуреза, уменьшения объема плазмы и снижения сердечного выброса.
Интересен тот факт, что при постоянном применении тиазидных диуретиков снижение давления достигается еще и путем снижения периферического сопротивления (т.е. вызывают вазодилатацию). Механизм развития этого эффекта остается неизвестным.
Также тиазидные диуретики контролируют артериальное давление частично за счет ингибирования реабсорбции Na, К и Cl.
В отличие от петлевых диуретиков тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию кальция в дистальных канальцах нефрона. При понижении концентрации натрия в эпителиальных клетках канальца тиазиды косвенно увеличивают активность Na-Ca антипортера.
Антипортер – это белок каналов в клеточных мембранах, который осуществляет транспорт веществ через мембрану.
Это облегчает перенос Са из эпителиальных клеток в почечную интерстициальную ткань. Само по себе движение Са уменьшает концентрацию внутриклеточного Са, что позволяет Са еще больше диффундировать из просвета канальцев в эпителиальные клетки через апикальные Са селективные каналы (TRPV5). Иными словами уменьшение концентрации Са в клетке увеличивает движущую силу для реабсорбции его из просвета канальца нефрона.
Тиазидные диуретики также увеличивают реабсорбцию Са с помощью механизма, в котором задействованы реабсорбция Na и Са в проксимальных канальцах в ответ на уменьшение концентрации Na. Часть этой реакции происходит благодаря увеличению уровня паратгормона.

Мочегонный эффект тиазидных диуретиков значительно слабее, чем у петлевых, развивается медленнее, однако является более продолжительным.
Тиазидные диуретики и грудное молоко
Тиазидные диуретики проникают в грудное молоко и могут уменьшать его продукцию. Поэтому их необходимо с осторожностью применять кормящим матерям.
Противопоказания к применению тиазидных диуретиков
Тиазидные диуретики противопоказаны при следующих заболеваниях:
- Гипотония
- Аллергическая реакция на препарат
- Подагра
- Почечная недостаточность
- Лечение препаратами лития
- Гипокалиемия
- Сахарный диабет (может ухудшать течение)
Тиазидные диуретики снижают клиренс мочевой кислоты, так как они конкурируют с ней за один и тот же транспортер, поэтому они повышают уровень мочевой кислоты в крови. Следовательно их следует с осторожностью назначать у пациентов с подагрой или гиперурикемией.
Постоянное применение тиазидных диуретиков может привести к гипергликемии. Тиазидные диуретики могут привести к потере организмом калия, при этом сохраняя содержание Са.
Тиазидные диуретики могут уменьшить плацентарную перфузию и отрицательно повлиять на плод, так что следует избегать их приема во время беременности.
Побочные эффекты тиазидных диуретиков
Тиазидные диуретики вызывают следующие побочные эффекты:
- Гипергликемия;
- Гиперурикемия;
- Гиперкальциемия;
- Гипокалиемия (механизм ее развития описан ниже);
- Гипонатриемия;
- Гипомагниемия;
- Гипокальциурия;
- Гиперурикемия, хотя подагра встречается редко. У женщин риск меньше, чем у мужчин;
- Нарушения ЖКТ: тошнота, анорексия, диарея, холецистит, панкреатит, боли в животе, запор;
- Гиперлипидемия. Увеличение уровня холестерина в плазме крови на 5-15% и повышение уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ). В целом риск развития атеросклероза сравнительно невелик;
- Нарушения центральной нервной системы (ЦНС): слабость, ксантопсия, повышенная утомляемость, парестезии. Встречаются редко;
- Импотенция развивается у 10% мужчин из-за снижения объема жидкости в организме;
- Аллергические реакции. Перекрестная аллергия наблюдается с сульфаниламидной группой;
- Изредка наблюдается фотосенсибилизация и дерматит, а крайне редко – тромбоцитопения, гемолитическая анемия и острый некротизирующий панкреатит.
Механизмы гипокалиемии
Известно что тиазидные диуретики вызывают гипокалиемию. Есть несколько механизмов развития гипокалиемии при приеме тиазидных диуретиков (т.е. снижения концентрации калия в плазме):
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы из-за мочегонной гиповолемии: организм реагирует на снижение уровня жидкости в организме и начинает производить больше альдостерона, который стимулирует Na/К обмен, что приводит к потере калия. По этой причине ингибиторы АПФ, которые ингибируют ангиотензин 2, часто используются в сочетании с тиазидными диуретиками для борьбы с гипокалиемией. Правильная комбинация доз позволяет с успехом достигнуть этой цели.
Снижение концентрации К в моче в процессе увеличения диуреза увеличивает градиент К из клеток в мочу. Калий теряется через калиевые каналы, такие как ROMK. Происходит это посредством пассивной диффузии.