Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Определение

Аортокоронарное шунтирование – это метод реваскуляризации, при котором место стеноза обходится с помощью шунта так, что коронарная артерия соединяется с аортой.

Показания

  • При персистирующей симптоматике несмотря на оптимульную консервативную терапию: любой стеноз более 50 %
  • Стеноз ствола левой коронарной артерии более 90% (или более 50 %)
  • Проксимальный стеноз Ramus interventricularis anterior более 50 %
  • Стеноз более 50% в последней оставшейся открытой коронарной артерии
  • Стенозы в двух или трех коронарных артериях более 50% и фракцией выброса левого желудочка менее либо равно 35%
  • Доказательство наличия большой области ишемии при инфаркте миокарда (ограничение ФВ ЛЖ на более чем 10% и /или частичный резерв потока FFR менее 0,75)
  • При анатомических особенностях, когда невозможна интервенция катетером
  • При кардиогенном шоке

EuroSCORE II (European System for cardiac operative Risk Evaluation)

  • Шкала помогает оценить риск смерти в стационаре после больших операций на сердце
  • База данных: европейское когортное исследование, около 22 000 человек
  • Учитываемые факторы
    • Возраст
    • Пол
    • Клиренс креатинина
    • Сосудистые заболевания
    • Ограниченная мобильность
    • Состояние после кардиохирургических вмешательств
    • Хронические заболевания легких
    • Острый эндокардит
    • Критическое состояние перед операцией
    • Инсулинозависимый сахарный диабет
    • Сердечная недостаточность (стадии по NYHA)
    • Нестабильная стенокардия
    • Снижение ФВ ЛЖ
    • Недавний инфаркт миокарда
    • Легочная гипертензия
    • Экстренность операции
    • Способ операции
    • Торакальное вмешательство на аорте
  • Оценка
    • Часто используется во всем мире для предоперационной оценки риска
    • Хорошая доказателная база

STS-Score (Society of Thoracic Surgeons-Score)

  • Прогнозируемое событие: риск смерти в стационаре после операции на сердце
  • Учитываемые факторы
    • Характеристики пациента, например
      • Возраст
      • Пол
      • Раса
      • Вес
      • Рост
    • Лабораторные показатели, например гематокрит, лейкоциты, креатинин
    • Хронические заболевания, например
      • Почечная недостаточность и гемодиализ
      • Хронические заболевания легких
      • Артериальная гипертензия
      • Сахарный диабет
      • Синдром обструктивного апное сна
      • Периферическая артериальная окклюзионная болезнь
    • Злоупотребление субстанциями, например алкоголем
    • Острый эндокардит
    • Нестабильная стенокардия или недавний инфаркт миокарда
    • Состояние после кардиохирургических вмешательств
    • Острые кардиальные патологии
    • Препараты, например инотропы или бетаблокаторы
    • Экстренность операции
  • Оценка
    • Широко используется во всем мире для предоперационной оценки риска
    • Применение, например, также рекомендуется при заболеваниях сердечных клапанов и транскатетерной имплантации аортального клапана
    • Преимущество перед EuroSCORE II: шкала STS регулярно рекалибрируется

Противопоказания

  • Пациент не переживет операцию
  • Коморбидность (ХОБЛ, легочная гипертензия, системные заболевания и т.п.)
  • Альтернатива: коронароангиография и имплантация стентов

Метод проведения

  • Основной принцип
    • Торакотомия (стандартно как полная медианная стернотомия) → экстракорпоральное кровообращение (сердечнолегочная машина) → остановка сердца → наложение анастомозов дистальнее стеноза коронарной артерии с применением аутососудов (принадлежащих пациенту)
  • Возможности реваскуляризации
    • Артериальный шунт
      • Лучший прогноз чем при венозном шунте
      • Внутренняя грудная артерия (A. thoracica interna)
        • Хорошая доступность, близость к сердцу
        • Использование левой внутренней грудной артерии (A. thoracica interna sinitstra)
          • Из-за близости к сердцу особенно подходит для шунтирования стенозов в Ramus interventricularis anterior
      • Arteria radialis
    • Аортокоронарный венозный шунт
      • Первый выбор: Vena saphena magna
      • Альтернатива: Vena saphena parva
  • Новые методики: минимальноинвазивные методы; операции через частичную стернотомию; операции на работающем сердце

Осложнения

Аортокоронарное шунтирование является симптоматической, а не этиологической терапией. Как правило, надо лечить основное заболевания = атеросклероз (например также его кардиальные проявления в виде ИБС).

  • Посткардиотомический синдром: через 1-6 недель может развиваться аутоиммунный перикардит или плеврит, сопровождающиеся лихорадкой
  • Закрытие шунта
  • Постоперативная тампонада сердца с кардиогенный шоком

Мероприятия после операции

  • Пожизненная антиагрегантная терапия аспирином
    • Например 100 мг в сутки однократно перорально
  • Лечение основного заболевания (в основном ИБС) и устранение кардиоваскулярных факторов риска

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению