Артериальная гипертензия у беременных

Оглавление:

Определения

Артериальная гипертензия у беременных, вызванная беременностью

  • Определение: уровни артериального давления, впервые возникшие во время беременности ≥ 140/90 мм рт.ст.
  • Тяжелая гестационная гипертензия при значениях артериального давления ≥ 160/110 мм рт.ст.
  • 25% риск развития преэклампсии

Гестационная протеинурия

  • Определение: протеинурия, возникшая во время беременности ≥ 300 мг/сут или соотношение протеина и креатинина ≥ 30 мг/ммоль без ранее существовавшей почечной причины
  • Если протеинурия возникает до 20-ой недели беременности, это свидетельствует о ранее существовавшем заболевании почек

Преэклампсия

  • Определение: (ранее существовавшая) артериальная гипертензия ≥ 140/90 мм рт.ст. во время беременности, и дополнительно к этому:
    • Как минимум одна впервые возникшая органная манифестация (чаще всего поражаются почки: протеинурия ≥ 300 мг/сут или соотношение белка и креатинина ≥ 30 мг/ммоль ) или
    • Патологические маркеры преэклампсии в сыворотке крови
  • Преэклампсия с ранним началом (Early-Onset): возникновение до 34-ой недели беременности (более высокая заболеваемость и смертность для матери и ребенка, чем при преэклампсии с поздним началом)
  • Преэклампсия с поздним началом (Late-Onset): возникает после 34-ой недели беременности
  • Тяжелая преэклампсия: возникновение одного или нескольких из следующих критериев
    • Артериальное давление ≥ 160/110 мм рт.ст. (связано с повышенным риском инсульта)
    • Неврологические нарушения
    • Дисфункция печени
    • Гематологические изменения (тромбоцитопения < 100 000/мкл, признаки гемолиза)
    • Дисфункция почек (олигурия, уровень креатинина в сыворотке > 1,1 мг/дл = 97 мкмоль/л)
    • Респираторные нарушения (например, отек легких)
    • Задержка внутриутробного развития
  • Устарело: EPH – Edema Proteinuria Hypertension Gestosis, гестоз при гипертензии с отечной протеинурией: термин, больше не используемый для обозначения преэклампсии
  • Осложнение: эклампсия

Синдром HELLP: опасное для жизни состояние во время беременности, связанное с типичными лабораторными изменениями

  • Речь идет о показателях гемолиза (ЛДГ ↑), повреждении клеток печени (трансаминазы ↑) и тромбоцитопении

Гипертензия, не зависящая от беременности

  • Хроническая артериальная гипертензия: повышение давления, которое уже существовало или диагностировано в первом триместре беременности. Различают следующие формы:
    • Первичная гипертензия
    • Вторичная гипертензия
    • Гипертензия белого халата

Синонимы: Гипертонические заболевания беременности
Английский: Gestational Hypertension
Немецкий: Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, SIH, Gestationshypertonie

Этиология

Точные причины до сих пор не выяснены. Тем не менее, считается, что как экзогенные, так и эндогенные факторы (например, генетическая предрасположенность, иммунологический, гормональный и сосудистый статус) играют важную роль.

Факторы риска развития преэклампсии

Фактор рискаОтносительный риск
Общие факторы
Аутоиммунные заболевания (особенно антифосфолипидный синдром и системная красная волчанка)↑↑↑
Ожирение: ИМТ > 30↑↑
Ранее существовавший сахарный диабет 1 или 2 типа↑↑
Хроническая артериальная гипертензия↑↑
Семейная предрасположенность
Ранее существовавшее заболевание почек↑↑
Возраст > 40 лет
Этническая принадлежность (афроамериканец)
Факторы, связанные с беременностью
Состояние после преэклампсии↑↑↑
Первородящая↑↑
Многоплодная беременность↑↑
После искусственного оплодотворения/ Донорства яйцеклеток↑↑↑
Гестационный диабет↑↑
Аберрации хромосом плода (трисомии, водянка плода)
Повышенное сопротивление в сосудах матки > 24 недели беременности↑↑

Патофизиология

Отдельные патофизиологические механизмы в деталях окончательно не выяснены и, следовательно, являются предметом научных исследований.

Насколько известно, причиной заболевания считается нарушение развития плацентарной сосудистой системы, которое из-за многочисленных механизмов, приводит к недостаточной перфузии и, следовательно, к ишемии тканей плаценты.

Исходя из этой патофизиологии, прекращение беременности является единственным этиотропным лечением.

  1. Нарушение развития плацентарной сосудистой системы
    • Нарушение плацентации
      • Инвазия спиральных артерий не происходит до миометрия → Отсутствие ремоделирования спиральных артерий от малого до большого просвета → Маточно-плацентарное сопротивление остается повышенным → Низкая перфузия и гипоксия
    • Снижение васкуляризации плаценты: повышенная концентрация антиангиогенетических факторов, пониженная концентрация ангиогенетических факторов (VEGF – фактор роста эндщотелия сосудов и PLGF – плацентраный фактор роста), что приводит к
      • Нарушению ангиогенеза плаценты
      • Генерализованной эндотелиальной дисфункции, вызванной наличием плацентарных факторов в материнском кровообращении → протеинурия, гипертензия и другие осложнения
    • Иммунологическая мальадаптация мать-отец
      • Снижение экспрессии антигенов трансплантации HLA-G и HLA-E, которые защищают трофобласт от естественных клеток-киллеров матери → Литические эффекты на трофобластах не предотвращаются → Отторжение плаценты
  2. Генерализованная эндотелиальная дисфункция: могут быть затронуты все системы органов
    • Гемостаз: неконтролируемая активация свертывания крови с потреблением факторов свертывания крови и факторов фибринолиза → ДВС, тромботическая микроангиопатия, инфаркты в пораженных органах
    • Сосудистая система
      • Нарушение проницаемости сосудов (отек)
      • Дисбаланс вазоактивных веществ в пользу вазоконстрикции (эндотелин)
      • Повышенная чувствительность к вазопрессорам, таким как ангиотензин II / повышенная активность РААС → гипертензия
    • Почки: протеинурия, отек клубочкового эндотелия
    • ЦНС: гипоксическое повреждение головного мозга, отек мозга с неврологическими расстройствами, вплоть до судорог
    • Печень: повреждение клеток печени с болью в верхней части живота
    • Плацента: воспаление, инфаркты, задержка внутриутробного развития, отслойка плаценты
    • Легкие: отек легких с острой одышкой и ретростернальной болью

Симптомы

Симптомы артериальной гипертензии вызванной беременностью

  • Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия
    • Легая степень: значения артериального давления ≥ 140/90 мм рт.ст.
    • Тяжелая степень: значения артериального давления ≥ 160/110 мм рт.ст.
  • Дополнительные симптомы органных манифестаций: по определению имеет место преэклампсия

Симптомы преэклампсии

  • Общие симптомы: тошнота, рвота
  • Почки
    • Периферический/генерализованный отек
    • Олигурия
    • Протеинурия
  • Легкие
    • Одышка
    • Загрудинные боли
    • Респираторные нарушения (например, отек легких)
  • Печень: правосторонняя боль в верхней части живота (относится к признакам синдрома HELLP!)
  • ЦНС
    • Сильная головная боль
    • Гиперрефлексия
    • Нарушение зрения (мерцание в глазах, выпадения полей зрения)
    • Судороги
    • Инсульт
  • Глаза
    • Ватообразные очаги (Cotton-Wool)
    • Кровоизлияния в сетчатку
  • Плацента
    • Олигогидрамнион
    • Задержка внутриутробного роста
    • Преждевременные роды
    • Внутриутробная гибель плода
    • Отслойка плаценты

Диагностика

Измерение артериального давления

Основным критерием в повседневной клинической практике является повышение артериального давления > 140/90 мм рт.ст., которое сначала всегда следует уточнить с помощью 24-часового измерения артериального давления – СМАД (исключение „гипертензия белого халата“).

  • В отделении необходимо тщательное измерение артериального давления до его нормализации, 1-3 раза в день

КТГ (кардиотокография)

  • Оценка тонов сердца плода по стандарту (шкалы Фишера или FIGO)
  • Сделать сразу при приеме в отделение, дальше 1 раз в 1-3/дня

Физикальный осмотр

  • Обследование живота на предмет боли в верхней части живота (HELLP признак)
  • Аускультация и, при необходимости, пульсоксиметрия
  • Обследование на наличие петехий
  • Исключение симптомов поражения центральной нервой системы: боль в черепе при поколачивании, неврологический статус
  • Обследование на отек, ежедневное измерение веса

Лабораторная диагностика

Лабораторный контроль должен проводиться регулярно в зависимости от клинического течения. Обычно могут быть изменены следующие лабораторные параметры:

  • Общий анализ крови: гемоглобин > 13 г/дл , гаптоглобин ↓, гематокрит ≥ 38%, тромбоциты < 100.000/мкл
  • Свертываемость крови: быстрый подъем Д-димеров как признак ДВС
  • Печень: увеличение трансаминаз в 2 раза, непрямого билирубина > 1,2 мг/дл
  • Почки: мочевая кислота > 5,9 мг/дл, креатинин ≥ 0,9 мг/дл
  • Дополнительные параметры: ЛДГ-увеличение в 2 раза (признаки гемолиза), общий белок ↓
  • Анализ мочи
    • Общий анализ мочи
    • Определение соотношения белок-креатинин в спонтанной моче (>3 0 мг/ммоль) или определение общего количества белка в 24-часовой моче (> 300 мг/сут)

Биохимические маркеры

  • Рутинный скрининг sFlt-1/PIGF не показан
  • При подозрении на преэклампсию: определение соотношения sFlt-1/PIGF для исключения/подтверждения диагноза
    • sFlt-1/PIGF ≤ 38: проявление преэклампсии в течение следующей недели можно исключить
    • sFlt-1/PlGF > 85 (с 30 недели беременности): преэклампсия или угрожающая преэклампсия
    • sFlt-1/PlGF >110 (с 34 недели беременности): преэклампсия или угрожающая преэклампсия

УЗИ

  • Фетометрия, оценка количества околоплодных вод и плаценты
    • Выполнение: в стационаре, фетометрия макс. каждые 14 дней во время пребывания в больнице
  • Акушерская допплерография: неинвазивный метод оценки рисков плода и матери и интенсивного наблюдения за плодом

Офтальмологический осмотр

  • Необязательно
  • Возможные находки
    • Гипертензивное глазное дно с отеком диска зрительного нерва и кровоизлияниями в сетчатку
    • Ватообразные очаги (Cotton-Wool)

Лечение

Стабильная артериальная гипертензия у беременных без каких-либо симптомов может контролироваться амбулаторно при условии регулярного контроля.

Показания для госпитализации

  1. Клинически подтвержденная преэклампсия
  2. Ухудшение состояния пациентки из группы риска
  3. АД ≥ 160/110 мм рт.ст.
  4. АД ≥ 140/90 мм рт.ст. и дополнительные факторы риска
  5. Протеинурия
  6. Быстро нарастающий отек (помимо прочих отек лица), увеличение веса ≥ 1 кг/неделю в 3 триместре
  7. Продромальные симптомы HELLP/эклампсии: боль в эпигастрии, ЦНС симптомы, тошнота, рвота и т. д.
  8. Признаки угрозы для плода: ненормальная КТГ и/или допплерография, задержка внутриутробного развития, олигогидрамнион
  9. Легкая гипертензия или протеинурия в сочетании с другими факторами риска развития преэклампсии

Антигипертензивная терапия при артериальной гипертензии у беременных

  • Общие мероприятия: предотвращение стресса, консультирование по питанию
  • Фармакотерапия
    • Показания
      • АД > 150-160/100-110 мм рт.ст.
      • При АД > 160/110 мм рт.ст.: начало медикаментозной терапии при стационарном наблюдении
  • Целевой уровень АД: < 150/80-100 мм рт.ст.
  • Препараты
    • Препарат выбора: α-метилдопа внутрь
      • Например: 250–500 мг внутрь 2–4×/день, максимальная дозировка до 2 г/день
    • Нифедипин
      • Например: 20-60 мг в сутки, разделив на 2 приема
    • Метопролол
      • Повышенный риск задержки внутриутробного развития
  • Экстренная терапия при гипертоническом кризе: урапидил (Off-Label) или неретардный нифедипин

Противосудорожная терапия при артериальной гипертензии у беременных

  • Как “профилактика эклампсии”: в продромальном периоде (головная боль, проблемы со зрением, тошнота, рвота, гиперрефлексия) или при приступе эклампсии
  • Магнезия
    • Тщательный мониторинг передозировки: контроль надколенного рефлекса, частоты дыхания (минимум 12/мин) и функции почек (диурез минимум 100 мл/4 ч)
    • Антидот при передозировке магнием: глюконат кальция
    • В качестве альтернативы магнезии и при передозировке/проблемах: всегда в готовности к интубации – фенитоин или диазепам

Лечение отека легких или сердечной недостаточности

  • Фуросемид
  • Нитроглицерин
    • Возможное назначение: нитроглицерин 0,4 – 0,8 мг сублингвально, затем 2-10 мл/ч в/в.

Показания к родам

Роды представляют собой единственное этиотропное лечение артериальной гипертензии у беременных. Как правило, при стабильном состоянии плода и матери возможны вагинальные роды. У хорошо компенсированных пациенток с нормотонными значениями артериального давления преждевременные роды не показаны.

≥ 37+0 неделя беременности

  • Легкая преэклампсия: от 37+0 недели беременности
  • Артериальная гипертензия у беременных: от 37+0 недели беременности
  • Хроническая артериальная гипертензия: от 38+0 недели беременности

34+0 – 36+6 неделя беременности

  • Тяжелая преэклампсия
  • Задержка роста < 5 перцентилей
  • Патологическая фетальная или фетоплацентраная допплерография (A. umbilicalis, A. cerebri media, Ductus venosus)

24+0 – 33+6 неделя беременности

Роды до 34-ой недели беременности возможны только в некоторых случаях и должны быть тщательно обдуманы в связи с риском недоношенности плода. Предпочтителен консервативный подход. По возможности, перед родами должна быть завершена индукция созревания легких.

  • Органные осложнения у матери
    • Рефрактерная к терапии тяжелая гипертензия
    • Прогрессирование почечной недостаточности
    • Сердечная декомпенсация
    • Острый отек легких
    • ДВС
    • Преждевременная отслойка плаценты
    • Внутриутробная гибель плода
    • Стойкая, сильная боль в верхней части живота
    • ЦНС симптомы
  • Задержка роста < 5 перцентилей в сочетании с патологической плацентарной или фетоплацентарной допплерографией плода (A. umbilicalis, A. cerebri media, Ductus venosus)
  • Эклампсия

<24+0 неделя беременности

  • Индивидуальное решение
  • Значительно повышенный риск смертности и заболеваемости плода и матери

Постпартальный менеджмент и последующее наблюдение

Хотя в большинстве случаев артериальное давление нормализуется вскоре после родов, все пациентки должны находиться под наблюдением в течение определенного периода времени в послеродовом периоде.

Это позволяет быстро лечить возможное послеродовое обострение. В долгосрочной перспективе показано наблюдение терапевта и оценка сердечно-сосудистых факторов риска.

Цель постпартального наблюдения – избежать долгосрочных осложнений, проконсультировать о дальнейшем образе жизни и исключить вторичные причины гипертензии.

Менеджмент после родов

В этом разделе рассматривается непосредственное постпартальный менеджмент пациентки во время пребывания в учреждении здравоохранения.

Послеродовое наблюдение

  • Общий контроль
  • Контроль артериального давления при
    • Артериальной гипертензии у беременных: ежедневно минимум 2 дня
    • Преэклампсии: ≥ 4 × в день. во время пребывания в больнице
  • Жизненно важные параметры: регулярный контроль в зависимости от клинической картины, включая:
    • Учет диуреза и потребляемой жидкости
    • Лабораторные показатели

Послеродовое медикаментозное лечение

Антигипертензивная терапия

  • Показания: стойкая гипертензия
  • Целевое АД: ≤ 150/100 мм рт.ст.
  • Методы
    • Продолжение предыдущей (предродовой) антигипертензивной терапии
      • Рассмотрите возможность перехода на пероральные препараты
    • Возможна корректировка дозы с 4-го послеродового дня
      • Требование: значения АД↓, лабораторные показатели в норме
    • При АД > 150-160/100-110 мм рт.ст. > 15 мин или диастолическом АД > 120 мм рт.ст. с повреждением внутренних органов: введение внутривенных препаратов короткого действия
  • Медикаменты (относительно разрешены в период лактации)
    • Препараты выбора: нифедипин, альфа-метилдопа и метопролол
    • Другие препараты: лабеталол, эналаприл, каптоприл и атенолол

Противосудорожное лечение

  • Показания
    • Лечение магнезией во время беременности
    • Послеродовая преэклампсия/эклампсия
  • Методы
    • Продолжение лечения до 48 ч после родов
    • При послеродовой преэклампсии/эклампсии: магнезия
      • Возможное назначение: сульфат магния в стартовой дозе 4-6 г в/в (в 50 мл) в течение 15-20 мин, поддерживающая доза 1 г/ч

Дальнейшие действия

  • Профилактика тромбоза в послеродовом периоде
  • Содействие привязыванию матери и ребенка, особенно помогают грудное вскармливание и лактация

Послеродовые осложнения

  • Эклампсия
  • Внутримозговое кровоизлияние
  • Олигурия/острая почечная недостаточность
  • Кардиомиопатия

Действия при выписке

  • Специфично для артериальной гипертензии у беременных
    • Подробная консультация и информация, включая информацию о
      • Течении
      • Повторных и долгосрочных рисках
      • Необходимом лечении
      • Последующих осмотрах и контроле
  • Самостоятельное измерение артериального давления

Менеджмент после выписки из стационара

  • Контроль артериального давления
    • Самоизмерение пациенткой минимум 12 недель после выписки
    • Регулярные медицинские осмотры
  • Антигипертензивная терапия
    • Возможна регулировка дозы при АД  ≤ 140/90 мм рт.ст.
    • Как правило, отмена лечения возможна до 6-12-й недели
    • При отсутствии нормализации артериального давления: дальнейшая диагностика артериальной гипертензии
  • Гинекологический контроль после родов

Долгосрочное ведение пациентки (от 3 месяцев до 6 месяцев в послеродовом периоде)

  • Осмотр терапевтом и консультирование
    • Исключение других, вторичных причин гипертензии и осложнений
    • Регулярные осмотры (примерно каждые 5 лет)
    • Процедура при последующей беременности
      • Смотрите ниже: скрининг преэклампсии
  • Возможные долгосрочные последствия и риски
    • Артериальная гипертензия у беременных при последующей беременности
    • Сердечно-сосудистые заболевания матери и ребенка

Осложнения

Эклампсия

  • Краткое описание: тонико-клонические судороги, возникающие во время беременности, при этом необходимо исключить другие причины судорог; частая ассоциация с преэклампсией
  • Эпидемиология
    • Развивается у 0,1% всех беременных
    • Примерно у 0,5–3% всех преэклампсий
  • Клиника
    • Головные боли и нарушения зрения
    • Тошнота и рвота
    • Гиперрефлексия вплоть до генерализованных тонико-клонических судорог в течение примерно 1 мин
  • Диагностика
    • АД систолическое > 180 мм рт.ст.
    • Гиперрефлексия
  • Дифференциальная диагностика
    • Патологии ЦНС (напр. неоплазии, аномалии сосудов головного мозга)
    • Обострение ранее существовавшего заболевания (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, атипичный гемолитико-уремический синдром)
    • Гипогликемия (например, в рамках сахарного диабета)
    • Интоксикация
    • Инфекция
    • Травма
  • Лечение
    • См. выше: Противосудорожная терапия при артериальной гипертензии у беременных

HELLP-синдром

Неясно, является ли синдром HELLP отдельной клинической нозологией или осложнением артериальной гипертензии у беременных или преэклампсии. Согласно МКБ-10, синдром HELLP рассматривается как форма преэклампсии.

Прогноз

  • При полной клинической картине эклампсии материнская летальность составляет 5%; в случае эпилептического статуса даже 40%
  • Перинатальная летальность для ребенка увеличивается до 30% при осложнениях артериальной гипертензии у беременных или при синдроме HELLP

Профилактика

  • Показания
    • Тяжелая преэклампсия в анамнезе
    • Положительный скрининг на преэклампсию в 1-м триместре (смотри ниже)
  • Время
    • Начало до 16-ой недели беременности
    • До 34 – 36. Недели беременности
  • Препарат: ацетилсалициловая кислота
    • Например 150 мг в день до 34-36 недели беременности

Скрининг преэклампсии

Скрининг преэклампсии в первом триместре – это комбинированный скрининг, который учитывает биохимические, биофизические факторы влияния, а также анамнестические данные при использовании специальных алгоритмов.

Преэклампсия с ранним началом может быть идентифицирована с помощью скрининга в более чем 90% случаев.

Скрининг не подходит для прогнозирования преэклампсии с поздним началом. В странах со страховой медициной это обследование даже не оплачивается медицинской страховой компанией.

  • Время: 11-14 неделя беременности
  • Клинические/анамнестические данные
    • ИМТ
    • Этническая принадлежность
    • Семейная предрасположенность
    • Курение
    • Имеющиеся хронические заболевания
      • Хроническая артериальная гипертензия
      • Сахарный диабет
      • Системная красная волчанка
      • Антифосфолипидный синдром
    • Экстракорпоральное оплодотворение
    • Беременность с задержкой развития плода
  • Доплеровское УЗИ исследование: индекс пульсации (ИП) маточной артерии (Аа. uterinae) увеличивается
  • Биохимические маркеры
    • PAPP-A снижен, PlGF снижен

Во втором и третьем триместрах беременности скрининг проводится в рамках регулярных профилактических осмотров. Это включает в себя измерение артериального давления и анализ мочи на наличие протеинурии. Исследования, выходящие за рамки этого базиса, обычно не рекомендуются. При подозрении на артериальную гипертензию у беременных нужно провести:

  • Допплеровское УЗИ исследование А. Uterina
  • При необходимости определить ангиогенные факторы, особенно коэффициент sFlt-1/PlGF

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению