Артериальная гипертензия (АГ)

Определение

Артериальная гипертензия – это сердечно-сосудистое заболевание, характеризующееся стойким повышением систолического артериального давления ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического  ≥ 90 мм рт.ст.

При суточном мониторировании среднее артериальное давление ≥ 130/80 мм.рт.ст. уже интерпретируется как артериальная гипертензия.

Синонимы: Гипертоническая болезнь, артериальная гипертония, АГ
Английский: Arterial Hypertension
Немецкий: Arterielle Hypertonie

Код по МКБ

I10 – I15 – Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением:

• I10 – Эссенциальная [первичная] гипертензия
• I11 – Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца]
• I12 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек
• I13 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
• I15 – Вторичная гипертензия

Этиология

Первичная артериальная гипертензия возникает без видимой причины. Ее также называют эссенциальной или идиопатической гипертензией. Первичная гипертензия составляет большинство случаев у взрослых (около 90%) и обычно возникает после 30 лет.

Вторичная артериальная гипертензия (или симптоматическая) возникает в результате какого-либо заболевания или других факторов.

Артериальная гипертензия у беременных рассматривается как отдельное заболевание.

Чаще наблюдается в молодом возрасте и сопровождается резистентностью к антигипертензивной терапии и/или имеет место отсутствие физиологического падения АД ночью (“Non-Dipper”).

Вторичная гипертензия наблюдается лишь в 10% случаев у взрослых, у детей почти все артериальные гипертензии являются вторичными.

Факторы риска развития первичной артериальной гипертензии

Первичная артериальная гипертензия в 90% случаев возникает при совокупности факторов риска и является частью метаболического синдрома.

• Генетические факторы
• Курение
• Гиподинамия
• Стресс
• Инсулинорезистентность → гиперинсулинемия → сильная задержке натрия в почках + пролиферация мышечного слоя сосудов → повышение сопротивления в сосудистой системе → повышение артериального давления
• Чрезмерное потребление соли → увеличение объема жидкости → повышение АД
• Алкоголь
• Кофеин
• Мужской пол
• Возраст (мужчины ≥ 55 лет; женщины ≥ 65 лет)
• Курение (сейчас или в прошлом)
• Дислипидемия
• Гиперурикемия
• Ожирение
  • Индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30
  • Абдоминальное ожирение (окружность талии мужчины ≥ 102 см; женщины ≥ 88 см)
• Позитивный семейный анамнез
• Ранняя менопауза
• ЧСС > 80/мин в покое

Возможные причины развития вторичной артериальной гипертензии

• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – наиболее частая причина
• Заболевания почек – любое заболевание почек может быть причиной артериальной гипертензии, среди прочих:
  • Ренопаренхиматозные заболевания (например, гломерулонефрит)
  • Реноваскулярные заболевания (например, стеноз почечной артерии)
  • Опухоли почек
  • Кисты почек
  • Сморщенная почка
• Эндокринные нарушения
  • Гипертиреоз или гипотиреоз
  • Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
    • Нормокалиемическая форма представляет собой самую частую эндокринную причину артериальной гипертензии
  • Вторичный гиперальдостеронизм 
  • Акромегалия
  • Адреногенитальный синдром
  • Синдром Кушинга
  • Феохромоцитома
• Сосудистые заболевания
  • Коарктация аорты
  • Васкулиты
  • Коллагенозы
• Психогенные причины
• Нейрогенные причины (например, энцефалит)

Классификация

Степени артериального давления

Другие классификации

• По форме повышения АД 
  • Изолированная систолическая гипертензия
  • Изолированная диастолическая гипертензия
  • Комбинированная систоло-диастолическая гипертензия
• По динамике артериальной гипертензии 
  • Лабильная гипертензия
  • Стабильная артериальная гипертензия

Гипертензия белого халата

У пациента с гипертензией белого халата регулярно наблюдается повышенное артериальное давление в кабинете врача, но нормальное его значение при измерении в домашних условиях. 

Распространенность гипертензии белого халата в общей популяции составляет примерно 13%.

Патофизиология

Патофизиология первичной артериальной гипертензии до конца не изучена. Причиной тому является мультифакториальность заболевания.

Различают следующие наиболее частые патогенетические факторы:

Сердечный выброс

В этом случае увеличивается объем сердечного выброса за счет экстракардиальных причин. Такое увеличение характерно, например, для гипертиреоза.

Гормоны щитовидной железы стимулируют экспрессию бета-рецепторов, что значительно усиливает влияние катехоламинов на соответствующие рецепторы в сердце.

Периферическое сопротивление

Артериальное давление повышается из-за периферической вазоконстрикции. Помимо прочего, это типично при заболеваниях почек, когда чрезмерно активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС).

Активированная РААС влияет на артериальное давление двумя способами:

• Вазоконстрикция ангиотензином II
• Реабсорбция натрия в дистальных отделах нефрона, что увеличивает объем циркулирующей крови

Объем крови

В этом случае артериальное давление повышается в результате увеличения объема крови в сосудистой системе. Следует отличать это состояние от отека, при котором жидкость скапливается экстраваскулярно.

В случае почечной недостаточности, например, нарастающая неспособность выводить жидкость приводит к увеличению объема крови.

Снижение эластичности сосудов

Снижается эластичность сосудов при нормальном периферическом сопротивлении → снижается способность сосудистой системы сохранять объем крови → увеличивается амплитуда артериального давления: систолическое артериальное давление повышается, а диастолическое остается довольно низким.

Снижение эластичности сосудов наблюдается, например, при атеросклерозе аорты и крупных артерий.

Симптомы

Артериальная гипертензия обычно протекает бессимптомно. Поэтому часто является случайной находкой при осмотре пациента. Возможные симптомы:

• Головная боль (особенно утром, чаще в затылочной области)
• Головокружение
• Носовое кровотечение
• Нарушения сна
• Одышка при физической нагрузке
• Стенокардия
• Тахикардия
• Шум в ушах
• Тошнота
• Нарушения зрения
• Нервозность
• Страх
• Чрезмерное потоотделение

Артериальная гипертензия может быть как причиной, так и следствием каких-либо симптомов (например головные боли).

Диагностика

Артериальная гипертензия выставляется как диагноз прежде всего на основании повторных измерений артериального давления. Единичное измерение не дает на это права!

Общая диагностика

• Сбор анамнеза:
  • Измерял ли пациент дома самостоятельно АД и какие были цифры
  • Жалобы связанные с АГ, сколько времени они беспокоят
  • Курение в анамнезе, употребление алкоголя, употребление кофе, наркотики
  • Сопутствующие заболевания (как возможная причина вторичной гипертензии)
  • Семейный анамнез 
• Физикальное обследование:
  • Измерение АД
  • Вес, рост, окружность талии
  • Аускультация сердца
  • Офтальмоскопия (осмотр глазного дна)
  • Неврологическое обследование
  • Пальпация периферических артерий
  • Пульс
• Лабораторное обследование:
  • Анализ мочи + тест на микроальбуминурию
  • Креатинин
  • Электролиты
  • Холестерин + липидограмма
  • Скрининг других факторов риска (глюкоза и т.д.)
• ЭКГ
• СМАД (суточное мониторирование артериального давления)
• Эхокардиография (УЗИ сердца)

Рекомендации по измерению артериального давления

• Перед измерением мочевой пузырь следует опорожнить
• Пациент не должен употреблять кофе, алкоголь или курить как минимум за час до измерения
• Перед измерением пациент должен посидеть в течение 3–5 минут в спокойной обстановке при комнатной температуре
• Измерение проводится в расслабленном сидячем положении
• Рука пациента не должна сдавливаться одеждой
• Ноги не должны быть скрещены
• Размер манжеты должен соответствовать окружности плеча
• Необходимо провести не менее 2 измерений с интервалом в 1–2 минуты. Больной должен спокойно сидеть, не двигаться и не разговаривать

Расширенная диагностика

Детальная диагностика проводится при подозрении на вторичную гипертензию

Признаки вторичной артериальной гипертензии

• Молодой возраст (< 30 лет)
• Резкое начало в возрасте > 55 лет
• Non-Dipper при СМАД (отсутствие физиологического снижения артериального давления ночью: 10 % от среднего АД днем)
• Рецидивирующие гипертонические кризы
• Рефрактерность к терапии несмотря на тройную комбинацию препаратов
• Гипокалиемия, если другие причины исключены (например диуретики) → признак гиперальдостеронизма (прежде всего: стеноз почечной артерии или синдром Конна)
• Разное давление при измерении на разных руках, возможные причины:
  • Различная окружность рук
  • Расслоение аорты
  • Артериит Такаясу
  • Синдром дуги аорты – стеноз одной или нескольких артерий, берущих свое начало в дуге аорты
  • Стеноз истмуса аорты, возможно также в области левой подключичной артерии (синдром подключичного обкрадывания)
  • При сравнений АД верхей и нижней конечности: стеноз истмуса аорты дистальнее левой подключичной артерии, атеросклероз

Лечение

• Основная цель артериального давления: < 140/90 мм.рт.ст.
• При хорошей переносимости у большинства пациентов < 130/80 мм.рт.ст.
• Цель АД при сахарном диабете: 130/80 мм.рт.ст.
  • При хорошей переносимости или высоком кардиоваскулярном риске (особенно при диабетической нефропатии) < 130/80 мм.рт.ст.
• Пациенты в возрасте 65 – 80 лет: < 140/90 мм.рт.ст., но ≥ 130/80 мм.рт.ст.
• Пациенты старше 80 лет с систолическим АД ≥ 160 мм.рт.ст.: < 140/90 мм.рт.ст., если переносит
• Минимальные значения АД: 120/70 мм.рт.ст.

Немедикаментозное лечение

Изменение образа жизни – это первый и самый важный шаг в лечении артериальной гипертензии.

Рекомендации по изменению образа жизни: 

• Снижение массы тела
• Регулярные физические упражнения
  • В рандомизированных контролируемых исследованиях регулярные тренировки на выносливость снижали артериальное давление в среднем на 11/5 мм рт.ст.
• Органичение потребления алкоголя 
  • До 14 единиц в неделю для мужчин и до 8 единиц в неделю для женщин (одна единица эквивалентна 125 мл вина или 250 мл пива)
• Ограничение потребления соли < 5 г /день, отказ от готовых магазинных продуктов, сыра, хлеба и т.д.
• Повышенное потребление фруктов, овощей, орехов, рыбы, ненасыщенных жирных кислот, нежирных молочных продуктов
• Уменьшение потребления красного мяса
• Отказ от курения

При неэффективности изменений образа жизни следует начать медикаментозное лечение.

Даже если пациент принимает антигипертензивные препараты, нужно дальше придерживаться изменений в образе жизни!

Медикаментозное лечение

Схема стартовой терапии

Всегда в качестве стартовой терапии предпочтительна двойная комбинация антигипертензивных препаратов.

Рекомендуемые комбинации:

• Ингибиторы АПФ (при непереносимости – сартаны) + антагонисты кальция (дигидропиридиновые) или тиазидные диуретики
• Бетаблокаторы в комбинации с одним из вышеназванных классов препаратов применяются только при определенных показаниях:
  • Состояние после инфаркта миокарда
  • Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса
  • Тахиаритмии
  • Стенокардия

Алгоритм: старт с низкой дозы → постепенное увеличение дозы → достижение целевого артериального давления. Если это невозможно с выбранной двойной комбинацией в максимальных дозах → переход на другую двойную комбинацию, либо использование тройной комбинации препаратов.

Полного эффекта от антигипертензивной терапии обычно можно ожидать только через 7-14 дней, при применении бета-блокаторов и тиазидных диуретиков это может занять до 2 – 4 недель.

Тройная комбинация препаратов

На втором этапе лечения применяется тройная комбинация со следующими препаратами:

• Ингибитор АПФ (при непереносимости сартанов) + антагонист кальция + диуретик
• Также возможно применение бетаблокатора

Лица с избыточной массой тела и ожирением нуждаются в большем количестве антигипертензивных препаратов и гораздо чаще резистентны к лечению, чем пациенты с нормальной массой тела.

Бетаблокаторы не следует применять с антагонистами кальция из группы верапамила или дилтиазема, так как в комбинации они могут провоцировать жизнеугрожающее кардиодепрессивное влияние!

Антигипертензивные препараты

Гипотензивная терапия основывается на 5 классах препаратов: тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, сартаны, антагонисты кальция, бетаблокаторы. Выбор должен быть основан с учетом сопутствующих заболеваний. Особенно бетаблокаторы должны применяться только при специальных показаниях (ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, тахиаритмии и так далее).

Ингибиторы АПФ

Частые побочные эффекты:

• Не следует сочетать с антагонистами АТ1-рецепторов
• Гиперкалиемия
• Кашель
• Повышение уровня креатинина у пациентов с хронической почечной недостаточностью или стенозом почечной артерии
• (Редко) ангионевротический отек
• Противопоказаны при беременности

Сартаны

Частые побочные эффекты:

• Не следует сочетать с ингибиторами АПФ
• Гиперкалиемия
• Повышенный уровень креатинина у пациентов с хронической почечной недостаточностью или стенозом почечной артерии
• Противопоказаны при беременности

Тиазидные диуретики

Частые побочные эффекты:

• Гипонатриемия (преимущественно у пожилых женщин)
• Гипокалиемия
• Гиповолемия

Антагонисты кальция

Частые побочные эффекты:

• Отек ног/лодыжек
• Запор

Резистентная (рефрактерная) артериальная гипертензия

Резистентная артериальная гипертензия – это недостаточное снижение артериального давления несмотря на тройную комбинацию антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в максимальных или максимально переносимых дозировках. Встречается у 5-15 % пациентов с артериальной гипертензией.

Необходимо исключить вторичную артериальную гипертензию:

• Часто: синдром обструктивного апное сна, первичный гиперальдостеронизм, стеноз почечных артерий, хронические заболевания почек
• Редко: синдром Кушинга, феохромоцитома, тиреотоксический криз, гиперпаратиреоидизм
• Медикаменты как причина: симпатомиметики, оральные контрацептивы, трициклические антидепрессанты, гормоны, НПВС и другие

Резервные антигипертензивные препараты

На третьем этапе терапии (резистентная артериальная гипертензия) используется тройная комбинация + препараты резерва, среди прочих:

• Антаногисты альдостерона – препараты выбора при лечении резистентной артериальной гипертензии
  • Первая линия – спиронолактон
    • Возможное назначение: стартовая доза 25 мг утром однократно, повышение дозы при переносимости до 50 мг через 5-8 недель
    • Противопоказан при СКФ < 30 мл/мин или уровне креатинина > 1,8 мг/дл
  • Альтернативно – эплеренон
    • Возможное назначение: стартовая доза 25 мг утром однократно, повышение дозы до 50 мг через 4-5 недель
    • Необходимы снижение дозы и контроль калия при почечной или печеночной недостаточности
• При непереносимости антагонистов альдостерона также возможно применение следующих препаратов:
  • Вазодилататоры
    • Дигидралазин (препарат 2 линии, антигипертензивный эффект меньше, чем у антагонистов альдостерона из-за возникающей рефлекторной тахикардии
      • Возможное назначение: стартовая доза 12,5 мг 2 раза в день → медленное повышение до 25 мг 2 раза в день, максимальная суточная доза 100 мг/день
    • Миноксидил
      • Побочный эффект: гипертрихоз, миноксидил используется местно для лечения алопеций
      • Возможное назначение: 5 мг 1 раз в день → при необходимости повышение дозы раз в 3-5 дней на 5 – 10 мг/день → обычная поддерживающая доза 5 – 40 мг/день, максимальная суточная доза 100 мг/день
      • Необходимо снижение дозы при почечной недостаточности, для более эффективного лечения миноксидилом пациент должен принимать бетаблокаторы и диуретики
    • Нитропруссид натрия
      • Обладает мощным антигипертензивным эффектом
      • Применяется только под интенсивным наблюдением в отделении реанимации и рефрактерных гипертонических кризах
  • Ингибиторы ренина: алискирен
    • Возможное назначение: стартовая доза 150 мг 1 раз в день, максимальная суточная доза 300 мг/день
    • Запрещена комбинация с ингибиторами АПФ, сартанами или другими препаратами, провоцирующими гиперкалиемию!
  • Калийсберегающие диуретики
    • Амилорид
      • Возможное назначение: амилорид/гидрохлортиазид 2,5/12,5 мг 1 раз в день утром, в дальнейшем понижение дозы до поддерживающей 1,25/12,5 мг в сутки
  • Периферические альфа-адреноблокаторы
    • Урапидил
      • Возможное назначение: стартовая доза 30 – 60 мг 2 раза в день → постепенное титрование до максимальных 90 мг в сутки 2 раза в день
    • Доксазозин
      • Возможное назначение: 4 мг в сутки → повышение до максимальных 8 мг в сутки
    • Карведилол – периферический альфа-адреноблокатор и бетаблокатор, при его применении другие бетаблокаторы должны быть отменены
      • Возможное назначение: 12,5 мг 2 раза в день → повышение до максимальных 25 мг 2 раза в день
  • Центральные симпатолитики
    • Клонидин
      • Возможное назначение: старт с 37,5 – 75 мкг 2 раза в день → постепенное увеличение дозы до 150 мкг 2 раза в день → при необходимости медленное повышение дозы до максимальных 300 мкг 3 раза в день в течение 2-4 недель
    • Моксонидин
      • Возможное назначение: 0,2 мг 1 раз в день → не раньше чем через 3 недели повышение дозы до 0,4 мг/день, максимальная доза 0,6 мг/день
      • При СКФ < 60 мл/мин максимальная доза – 0,2 мг/день
      • Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности
    • Альфа-метилдопа
      • Возможное назначение: 125 мг 1 – 3 раза в день, поддерживающая доза 250 мг 2 – 3 раза в день
      • Противопоказан при активных заболеваниях печени

Осложнения и органы мишени

Артериальная гипертензия приводит к поражению эндотелия сосудов, особенно мелких, поэтому поражаться могут все органы.

Сердце и сосуды

• Гипертензивная кардиомиопатия – возникает из-за давления на левый желудочек, что приводит к сердечной недостаточности.
  • Вначале наблюдается концентрическая кардиомиопатия (компенсаторная гипертрофия миокарда, характеризующаяся утолщением его стенки без дилатации сердечной полости)
  • Позже (при массе сердца 500 г) наблюдается эксцентрическая гипертрофия (компенсаторная гипертрофия миокарда, характеризующаяся утолщением его стенки с дилатацией сердечной полости).
• Ишемическая болезнь сердца
• Коронарная микроангиопатия
• Эндотелиальная дисфункция
• Синдром слабости синусового узла
• Аневризма аорты
  • Расслоение аневризмы аорты

Головной мозг

• Гипертоническая церебральная микроангиопатия
  • На МРТ могут быть признаки отложений гемосидерина как признак микрокровоизлияний
• Геморрагический и ишемический инсульты
• Подкорковая ишемическая деменция (болезнь Бинсвангера) или сосудистая деменция

Почки

• Гипертоническая нефропатия
• Нефросклероз с макроальбуминурией (чаще всего < 1 г/сут), нарастание признаков хронической почечной недостаточности
• Сморщивание почки и терминальная стадия почечной недостаточности

Глаза

• Гипертонус глазного дна/гипертоническая ретинопатия
  • Изменения сосудов сетчатки, связанные с артериальной гипертензией часто сочетаются с атеросклерозом
• Сосудистые изменения (артериосклеротическое дно)