Атеросклероз

Определение

Атеросклероз – это мультифакторное заболевание интимы артерий с образованием жиросодержащих бляшек, атеросклероз является самой частой подформой артериосклероза.

Артериосклероз – уплотнение стенки артерии вне завимисоти от этиологии.

Атеросклероз является центральным патофизиологическим фактором для многичисленных сосудистых заболеваний, таких как ИБС.

Синонимы: “кальцификация” сосудов, артериосклероз (не является синонимом, однако в практике часто подразумевается одно и то же)
Английский: Arteriosclerosis
Немецкий: Atherosklerose

Патофизиология атеросклероза

1. Хроническая нагрузка на эндотелий
   • Гемодинамическая нагрузка
     • Генерализованная: как следствие артериальной гипертензии
     • Локальная: в местах с предрасположенностью и особенностями потока крови
       • Особенно в области бифуркаций и устьев сосудов
   • Биохимически-токсическая нагрузка
     • Дислипидемии при высоком уровне ЛПНП → оксидативная модификация ЛПНП → прямая цитотоксичность, постоянное воспаление и иммунные реакции → дальнейшее повреждение эндотелия
     • Известные хронические воспалительные заболевания (например ревматоидный артрит)
     • Гомоцистеинемия
     • Экзогенные токсины (особенно при курении)
2. Хроническая эндотелиальная дисфункция опосредованная недостатком NO
   • Причины
     • Недостаточность эндотелиальной NO-синтазы (eNOS)
     • Оксидативный стресс
   • Нарушенные функции
     • Аггрегация и адгезия тромбоцитов
     • Адгезия моноцитов и лейкоцитов
     • Регуляция проницаемости и ширины просвета сосудов
3. Адаптационное утолщение интимы
   • Пролиферация мышечных клеток, повышенная эндотелиальная проницаемость
4. Отложения липидов
   • Видимые макроскопически внутри- и внеклеточные скопления жиров
   • Отложения липидов с образованием некротического ядра бляшки
     • Образование: отложение липидов → персистирующее воспаление и пролиферация мышечных клеток → отложение частей матрикса (среди прочих коллаген) → некроз
5. Осложнения
   • Стеноз: сужение просвета сосуда при чрезмерном росте бляшки
   • Кальцификация: ужесточение артерий с нарушением гемодинамики
   • Острые стенозы: изъязвления или разрывы бляшки с “обнажением” атерогенного некротического ядра → локальные тромбозы или эмболии
   • Аневризмы: атрофия средней оболочки с потерей эластических волокон приводит к слабости стенки и к образованию аневризм

Атеросклероз это заболевание интимы сосудов!

Факторы риска

Существует множество различных факторов риска развития атеросклероза. Так называемые главные факторы риска были научно доказаны. Их устранение, с большой вероятностью, относится к профилактике атеросклероза.

Основные факторы риска

1. Дислипидемия, особенно гиперхолестиринемия и повышение Lp(а)
2. Артериальная гипертензия
3. Сахарный диабет
4. Ожирение
5. Курение

Второстепенные факторы риска

1. Генетическая предрасположенность
2. Мужской пол
3. Возраст
4. Малоактивный образ жизни
5. Нездоровое питание
6. Хронические воспаления
7. Заболевания
   • Почечная недостаточность
   • Синдром обструктивного апное сна
   • Гипергомоцистеинемия
   • Гиперфосфатемия
   • Гиперфибриногенемия
   • Алкогольная зависимость
8. Психосоциальные факторы
   • Психиатрические заболевания
   • Социальная изоляция
   • Низкий социальный статус
   • Стресс
9. Факторы окружающей среды
   • Загрязнение воздуха
   • Нагрузка шумом
   • Резкие изменения климата

Симптомы и диагностика

Сам по себе атеросклероз никак не проявляется клинически. Жалобы возникают на фоне заболеваний, в основе которых лежит атеросклероз. К наиболее важным из них относятся:

• Ишемическая болезнь сердца
• Ишемический инсульт
• Аневризма аорты
• Облитерирующее заболевание периферических артерий
• Васкулярная деменция
• “Абдоминальная ангина” – атеросклероз сосудов питающих кишечник
• Мезентериальный инфаркт
• Стеноз почечных артерий

Диагностические мероприятия направлены либо на выявление пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий, либо на диагностику ранее существовавших заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом.

Лечение

Центральным принципом лечения является устранение факторов риска.

Изменение образа жизни

Снижение уровня липидов

• Основание терапии: ЛПНП наиважнейший фактор риска развития атеросклероза
  • Очень хорошая доказательная база для снижения уровня ЛПНП
  • Медикаменты в целом хорошо переносятся
• Мероприятия
  • У всех пациентов сначала необходимо попробовать изменение образа жизни
  • При недостаточном эффекте и соответствующем профиле риска: назначение медикаментозной терапии
• Препараты снижающие ЛПНП
  • Препараты выбора: статины
  • Эзетимиб: важный препарат для комбинации со статинами, монотерапия возможна только при непереносимости статинов
  • Бемпедоевая кислота: новый механизм действия, в настоящее время мало данных, возможная альтернатива при непереносимости статинов в сочетании с эзетимибом или другими комбинированными препаратами, снижающими уровень липидов
  • Секвестранты желчных кислот: возможные дополнительные препараты, однако имеют место многочисленные взаимодействия и плохая переносимость
  • PCSK9-ингибиторы: хороший эффект, очень дорогой

Другие методы лечения

• Антигипертензивная терапия
• Лечение сахарного диабета
  • Цель HbA1c менее 7 %
• Вторичная профилактика тромбозов
  • Аспирин 75 – 100 мг в сутки однократно

Код по МКБ

• I70.-: Атеросклероз
  • I70.0: Атеросклероз аорты
  • I70.1: Атеросклероз почечных артерий
  • I70.8: Атеросклероз других артерий
  • I70.9: Генерализированный и неуточненный атеросклероз