Атриовентрикулярная блокада

Определение

Атриовентрикулярная блокада – это нарушение проведения импульса в области атриовентрикулярного узла, между предсердиями и желудочками.

Синонимы: АВ-блокада
Английский: Atrioventricular block
Немецкий: AV-Block

Код по МКБ

• I44.-: Атриовентрикулярная блокада и блокада левой ножки пучка Гиса
  • I44.0: Атриовентрикулярная блокада первой степени
  • I44.1: Атриовентрикулярная блокада второй степени
  • I44.2: Атриовентрикулярная блокада III степени
  • I44.3: Другая и неуточненная АВ-блокада

Критерии

Атриовентрикулярная блокада 1 степени

• PQ интервал > 200 мс.
• Скорость синусового узла = скорость сердечных сокращений
• АВ-блокада 1 степени может быть нормой, наблюдаться у здоровых пациентов (например у спортсменов с повышенным ваготонусом)

Атриовентрикулярная блокада 2 степени

• 1 тип “Венкебах”
  • PQ интервал нарастает с каждым сердечным сокращением (периодика Самойлова-Венкебаха)
  • Увеличение PQ интервала продолжается до тех пор, пока не наступит полное отсутствие сердечной деятельности при регулярной стимуляции предсердий (нормальный зубец P)
  • Частота синусового узла > ЧСС, обычно ритмичная с внезапными паузами, что часто приводит к снижению ЧСС
• 2 тип “Мобитц”
  • Одиночное или регулярное выпадение комплекса QRS после предшествующего зубца P, время PQ остается неизменным
    • Проведение 2:1: регулярная атриовентрикулярная блокада, при которой каждый второй предсердный стимул (зубец Р) проводится в желудочек
      • Частота сердцебиения = ½ частоты синусового узла
    • Проведение 3:1: регулярная атриовентрикулярная блокада, при которой каждый третий предсердный импульс проводится в желудочек
      • Частота сердцебиения = ⅓ частоты синусового узла
  • Пауза соответствует двойному интервалу РР

АВ-блокада 2 степени тип Мобитц может перейти в АВ блокаду 3 степени и поэтому представляет собой неотложную ситуацию!

Атриовентрикулярная блокада 3 степени

• При АВ блокаде III степени проведение импульса из предсердия в желудочек полностью заблокировано
• Зубцы P и комплексы QRS появляются на ЭКГ независимо друг от друга, но регулярно
• Может возникать желудочковая брадикардия как заместительный ритм, чаще из области АВ-узла или ножек пучка Гиса
  • Вторичный заместительный ритм (АВ-узел): примерно 40-50 ударов в минуту
  • Третичный заместительный ритм (ножки пучка Гиса): около 20-30 ударов в минуту
  • Чем дальше на периферии находится центр автономии:
    • Тем медленнее заместительный ритм
    • Тем деформированнее и шире выглядят QRS комплексы на ЭКГ
    • Тем тяжелее прогноз

Этиология

• Идиопатическая
• На фоне кардиального заболевания (например ишемическая болезнь сердца, миокардит)
• Токсическая (например сердечные гликозиды)
• Гиперкалиемия
• Травматическая

Симптомы

Симптоматика зависит от

• Продолжительности паузы
  • Рвота, тошнота, головокружение, синкопе
  • Кардиогенный шок
• Скорости заместительного ритма
  • Возможно наличие выраженной брадикардии (< 40/мин) с церебральной гипоперфузией (апатия, головокружение, раздражительность, слабость, когнитивные нарушения, одышка), сердечная недостаточность

Дифференциальная диагностика

1. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
   • Смещение ЭОС вправо
   • Диагноз на ЭКГ затруднен и может быть поставлен только в том случае, если резкое смещение ЭОС вправо нельзя объяснить перегрузкой правых отделов сердца
2. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
   • Смещение ЭОС влево и глубокий S в V6
3. Блокада левой ножки пучка Гиса
4. Блокада правой ножки пучка Гиса
5. Синуатриальная блокада

Лечение

• АВ-блокада 1 степени
  • Как правило пациенты не нуждаются в лечении
  • Возможно этиотропное лечение
    • Лечение основного заболевания
    • Восстановление нормального баланса электролитов
    • Отмена токсических препаратов
• АВ-блокада 2 степени
  • Тип 1 “Венкебах”
    • Как при АВ-блокаде 1 степени
  • Тип 2 “Мобитц”
    • Имплантация кардиостимулятора (чаще в режиме DDD)
• АВ-блокада 3 степени
  • Острое течение при кардиогенном шоке
    • Реанимация
    • Препарат выбора: атропин 0,5-1,0 мг внутривенно
    • Альтернатива: адреналин
  • Подострое течение после стабилизации
    • Наложение временного кардиостимулятора в отделении интенсивного наблюдения
  • После успешной стабилизации
    • Имплантация постоянного кардиостимулятора (чаще в режиме DDD)