Электрокардиограмма (ЭКГ)

Оглавление:

Определение

Электрокардиография (ЭКГ) является важным стандартным диагностическим методом для выявления кардиальной патологии. Внешние электроды выводят распространение сердечного возбуждения и фиксируют его в виде характерной линии.

Основные показатели, которые нужно оценивать на ЭКГ, включают в себя ось сердца, частоту и регулярность зубцов, а также интервалы и амплитуда каждого комплекса (например, P-волна, интервал PQ, комплекс QRS, сегмент ST). В этой главе представлен обзор основных критериев оценки, в то время как конкретные результаты рассматриваются в рамках соответствующих заболеваний.

Синонимы: Электрокардиограмма
Английский: Electrocardiogram, ECG
Немецкий: Elektrokardiogramm, Herzstromkurve, Herzspannungskurve

Основы ЭКГ

  1. Принцип ЭКГ: регистрация электрического напряжения между кардиомиоцитами в течение определенного периода времени
    • Ось X: время
      • Преобразование мм в мс в зависимости от скорости записи
    • Ось Y: напряжение
      • Стандартная калибровка: 10 мм ≙ 1 мВ
    • Отведение: измерение напряжения между 2 или более электродами
      • Соответствует напряжению в определенном направлении
      • Разные электроды создают разные отведения
        • Биполярное отведение: отведение между дифферентным и индифферентным электродами
          • Отведение I, например, представляет собой биполярное отведение между правой и левой рукой
        • Униполярное отведение: отведение между дифферентным электродом и соединением нескольких электродов, служащих эталоном
          • Отведение aVL, например, измеряет напряжение между левой рукой и “соединенными” электродами правой руки и левой ноги
    • Скорость записи (подача бумаги): определяет, сколько мм на оси X равняется одной секунде
      • Стандарт для 12-канальной ЭКГ: 50 мм/с
      • В качестве альтернативы (включая мониторинг и анализ сердечного ритма) и во многих других странах: 25 мм/с
      • Практический совет: посчитав клетки миллиметровой бумаги, можно рассчитать время, зная скорость записи
        • При 25 мм/с
          • Одна маленькая клетка = 1 мм ≙ 40 мс
          • Одна большая клетка = 5 маленьких клеток = 5 мм ≙ 200 мс
          • 10 больших клеток = 50 маленьких клеток = 50 мм ≙ 2 с
        • При 50 мм/с
          • Маленькая клетка = 1 мм ≙ 20 мс
          • Большая клетка = 5 маленьких клеток = 5 мм ≙ 100 мс
          • 10 больших клеток = 50 маленьких клеток= 50 мм ≙ 1 с

При оценке времени на ЭКГ обязательно нужно знать скорость записи! Если точно не указано, то скорость записи можно определить по комплексам QRS: обычно они имеют длину около 100 мс, поэтому при скорости записи 50 мм/с они примерно вписываются в большую клетку (5 мм).

Оценка ЭКГ

При расшифровке ЭКГ важно оценить результаты как в контексте клинической картины, так и (если возможно) по сравнению с предыдущими ЭКГ.

Имеет смысл следовать четкой фиксированной схеме, чтобы учитывать все аспекты электрической деятельности сердца и не упустить из виду какую-либо патологию. Последовательность следующих разделов демонстрирует примерный систематический подход.

  1. Ритм
  2. Частота сердечных сокращений (ЧСС)
  3. Положение оси сердца
  4. Морфология
  5. Время

Анализ ритма и определение ЧСС

Анализ ритма

  1. Присутствуют P-волны? Они регулярные?
  2. За каждой P-волной следует комплекс QRS?
    • Зубцы P, за которыми не следует комплекс QRS, свидетельствуют о атриоветнрикулярной блокаде 2 или 3 степени, т. е. имеет место временная или постоянная недостаточность атриовентрикулярной проводимости
  3. Соответствует ли норме время PQ?

Синусовый ритм имеет место при наличии регулярных P-волн, за которыми всегда следует комплекс QRS.

Обзор важных нарушений ритма сердца

Нарушение ритмаПризнаки на ЭКГ
АВ-блокада 2 степениНаличие P- волн

За некоторыми P-волнами не следует комплекс QRS

Брадикардия
АВ-блокада 3 степениP-волны и комплексы QRS полностью независимы друг от друга (атриовентрикулярная диссоциация)

Брадикардия
Фибрилляция предсердийНет P-волн

Нерегулярные волны фибрилляции

QRS-комплексы аритмичны

Часто тахикардия
Фибрилляция желудочковТолько волны фибрилляции с частотой >320/мин

Отсутствие других компонентов ЭКГ
АсистолияСплошная линия: слегка изгибающаяся кривая до линии без комплексов, без выраженных зубцов, без видимой структуры

Частота сердечных сокращений

  • Расчет ЧСС
    • Скорость подачи бумаги 50 мм/сек.: ЧСС = 300/расстояние между двумя зубцами R в см
    • Скорость подачи бумаги 25 мм/сек.: ЧСС = 150/RR-расстояние в см
  • Грубая оценка: количество комплексов QRS, расположенных в пределах одного отведения на листе DIN-A4, умножается на 10
  • Интерпретация
    • Нормальная частота сердечных сокращений: 50-100/мин
    • Тахикардия: > 100/мин
    • Брадикардия: < 50-60/мин

Автоматический расчет ЧСС с помощью ЭКГ аппарата ненадежен, особенно при патологических ЭКГ, поэтому, если вы сомневаетесь, нужно определять вручную!

Электрическая ось сердца

Основы

  • Определение: разделение в зависимости от направления электрической оси сердца (ЭОС) во фронтальной плоскости
    • Релевантные отведения: только отведения во фронтальной плоскости (I, II, III, aVR, aVL, aVF)
  • Нормальные типы положения оси сердца: в течение жизни сердечная ось смещается влево
    • Смещение ЭОС вправо: нормой считается только у детей и подростков
    • Вертикальное положение ЭОС: у подростков и стройных взрослых
    • Нормальное ЭОС: классический тип положения у взрослых
    • Смещение влево: у пожилых людей
  • Особые случаи
    • Тип SI-SII-SIII: во всех отведениях конечностей присутствуют как R, так и S-зубцы
      • Сагиттальный тип: кроме того, зубцы R и S имеют одинаково высокую амплитуду
    • Тип SI-QIII: глубокий S зубец в отведении I и глубокий Q зубец в отведении III

Вектор QRS равный 0° означает, что электрическая ось сердца направлена горизонтально влево и соответствует смещению ЭОС влево!

Сагиттальные типы положения ЭОС (тип SI-SII-SIII и тип SI-QIII) могут быть следствием перегрузки правых отделов сердца, например, при эмболии легочной артерии!

Определение электрической оси сердца

Определение с помощью круга Кабреры

Принципы

  • Отведение с самым большим (высоким) положительным (выше изолинии) комплексом → сердечная ось направлена примерно в сторону этого отведения
  • Доля положительных частей комплекса QRS больше, чем доля отрицательных в одном отведении (“преимущественно положительное отведение”) → сердечная ось находится на той половине круга Кабреры, на которую указывает это отведение
  • Доля положительный частей комплекса QRS меньше, чем доля отрицательных в одном отведении (“преимущественно отрицательное отведение”) → сердечная ось находится на той половине круга Кабреры, куда рассматриваемое отведение не указывает
  • Отведение с примерно одинаковым соотношением положительных и отрицательных частей комплекса QRS → сердечная ось находится примерно под прямым углом к этому отведению

Возможный алгоритм оценки

  1. Поиск отведения во фронтальной плоскости с самым высоким положительным комплексом → электрическая ось сердца примерно соответствует направлению этого отведения
  2. Глядя на другие отведения → на какой стороне отведения, найденного при шаге 1, находится основной вектор?
Упрощенное определение ЭОС

На практике зарекомендовали себя упрощенные методы, которые обходятся без круга Кабреры и без измерений. Метод, представленный здесь, основан исключительно на отведеинях I, II и III.

  1. Разделение отведений I, II и III на преимущественно положительные (“+”) и преимущественно отрицательные (“-“)
  2. Сопоставление в соответствии со следующей таблицей
Тип ЭОСIIIIII
Резкое смещение влево+
Смещение влево++
Нормальное положение+*++
Вертикальное положение+++*
Смещение вправо++
Резкое смещение вправо+/-+
* – Если все отведения положительные, действует правило: I > III – нормаьлный тип, III > I вертикальное положение
Клиническая значимость
  • В течение жизни наблюдается физиологическое изменение направления оси сердца справа налево (примерно до +90°)
  • Смещение оси сердца влево или вправо → возможна гипертрофия соответствующей части сердца
  • Смещение вправо или сагиттальная ось сердца → признак нагрузки на правые отдели сердца, например, при эмболии легочной артерии
  • Нарушения елудочковой проводимости → часто возникают изменения электрической оси сердца

Чувствительность и специфичность изменений направления положения оси сердца очень низки, при интерпретации необходимо учитывать и другие данные!

Обзор компонентов ЭКГ

Зубец Р

  • Определение: зубец Р соответствует распространению возбуждения в предсердиях
    • Возникновение возбуждения: синусовый узел
    • Распространение: от правого до левого предсердия
    • Вектор: по направлению к верхушке сердца
    • Конечная точка: предсердия полностью возбуждены → линия ЭКГ возвращается к изоэлектрической линии
  • Продолжительность: ≤ 110 мс
  • Амплитуда: < 0,25 мВ

Обнаружение P-зубца имеет важное значение для анализа ритма сердца!

Интервал PQ и сегмент PQ

  • Время (интервал) PQ
    • Определение: время между началом P-волны и началом комплекса QRS (распространение внутриатриального возбуждения и атриовентрикулярная проводимость)
    • Продолжительность: ≤ 0,20 с
  • Сегмент PQ
    • Определение: время между концом P-волны и началом комплекса QRS (изоэлектрическая линия)
    • Продолжительность: ≤ 0,10 с

Удлинение и колебания интервала PQ – это признаки AВ-блокады I° или II°!

QRS комплекс

  • Определение: комплекс QRS соответствует распространению возбуждения в желудочках сердца
    • Сначала возбуждается внутренний слой желудочков, затем внешний
    • В конце комплекса QRS оба желудочка полностью возбуждены
  • Морфология и значение
    • Q-зубец: начальный отрицательный зубец комплекса QRS
    • R-зубец: любая положительная часть комплекса QRS
    • S-зубец: любая отрицательная часть комплекса QRS после положительной части
    • Прогрессирование зубца R: физиологическое увеличение амплитуды R-зубцов от V1//V2 до V5/V6
    • Конвертация R/S: грудные отведения, где самый большой зубец меняется с S на R
      • Обычно на V2/V3 или V3/V4
  • Продолжительность: ≤ 100 мс
  • Номенклатура: для точного описания комплексов QRS в отдельных отведениях установлены определенные варианты
    • Зубец: любое изменение на ЭКГ не находящееся на изоэлектрической линии (не считая артефакты)
      • Каждый зубец обозначается буквой
    • Относительная высота зубца: зубцы комплекса QRS могут писаться с большой или малой буквы, в зависимости от того, большие они или маленькие по сравнению с другими зубцами того же комплекса
      • Например: qRs – R самый большой зубец
    • Дополнительные зубцы: если имеется более одного положительного или 2 отрицательных зубцов, дополнительные зубцы помечаются штрихом (‘) или несколькими штрихами соответственно
      • Например rsR’

Расширения и деформации комплекса QRS являются типичными признаками нарушения распространения внутрижелудочкового возбуждения.

Сегмент ST

  • Определение: расстояние между концом зубца S и до начала T-волны соответствует полному возбуждению желудочков
  • В норме это изоэлектрическая линия с небольшими колебаниями начинающаяся от конца зубца S и продолжающаяся до начала волны T

Изменения сегмента ST (девиации), такие как поднятие (элевация) и снижение (депрессия), важны для диагностики ишемии!

Зубец Т

  • Определение: Т-зубец соответствует регрессу возбуждения желудочков
  • Физиологически существует так называемая конкордантность зубца T с комплексом QRS
    • Положительная амплитуда, когда комплекс QRS положительный
    • Отрицательная амплитуда, если комплекс QRS отрицательный

Термин „нарушения реполяризации” обозначает патологические изменения как ST-сегмента, так и T-зубца! Общим для обоих является то, что они могут быть вызваны ишемией.

Дискордантно отрицательные Т-зубцы являются неспецифическим, потенциально патологическим явлением, которое может возникать, например, при острой ишемии!

Нарушения калия могут проявляться изменениями Т-зубца: гипокалиемия обычно приводит к уплощению, в то время как гиперкалиемия опосредует появление высоких и острых Т-зубцов на ЭКГ!

Интервал QT

  • Определение: время от начала Q-зубца до конца T-зубца; соответствует общей продолжительности внутрижелудочкового возбуждения, включая их деполяризацию и реполяризацию
  • Продолжительность: около 0,35-0,44 с
    • Время QT зависит от частоты сердечных сокращений
    • Увеличение частоты сердечных сокращений → сокращение времени QT

Удлинение интервала QT (синдром удлиненного интервала QT) может привести к опасной для жизни желудочковой пируэтной тахикардии (Torsade-de-Pointes)!

Tosades de pointes тахикардия
Torsade de pointes или пируэтная тахикардия

Зубец Р и интервал PQ

Определения

  • P-зубец: первая волна цикла возбуждения
    • Коррелят: распространение возбуждения в миокарде предсердия
  • PQ сегмент: расстояние между концом P-зубца и началом комплекса QRS
    • Коррелят: время проводимости АВ-узла (после деполяризации предсердий и перед возбуждением желудочков)
  • Интервал PQ: расстояние между началом P-зубца и началом комплекса QRS
    • Корреляция: распространение возбуждения в миокарде предсердия и последующее время проводимости в AВ-узле
    • Время PQ: продолжительность интервала PQ

Время PQ равно продолжительности интервала PQ и представляет собой сумму длительности зубца P и сегмента PQ!

Электрофизиологические основы

Возникновение нормального зубца Р

  • Начало: спонтанная деполяризация синусового узла в правом предсердии, возбуждающая в дальнейшем прилегающий к нему миокард предсердия
  • Разница в потенциале: между возбужденным и еще не возбужденным миокардом предсердия
    • Суммарный вектор разностей потенциалов отображается на ЭКГ в виде зубцов
      • Правый атриальный вектор: вперед, вниз, вправо
      • Левый атриальный вектор: назад, вниз, влево
      • Векторы правого и левого предсердий накладываются друг на друга
      • Возбуждение правого предсердия происходит около 30 мс до возбуждения левого
    • Суммарный вектор разности потенциалов: от синусоидального узла в соответствии с направлением распространения в сторону AВ-узла
  • Конец: полная деполяризация всех кардиомиоцитов предсердия
  • Продолжительность: в зависимости от скорости проведения в предсердии и размера предсердия

Возникновение интервала PQ

  • Начало: полная деполяризация всех кардиомиоцитов предсердия
  • Разница в потенциале: нет; миокард предсердия полностью деполяризован, миокард желудочка еще не деполяризован
    • Нет зубцов на ЭКГ
    • Изоэлектрическая линия
  • Конец: переход возбуждения на перегородку желудочка

Физиологическая полярность, морфология и продолжительность

Синусовый зубец P

  • Определение: P зубец, возникающий из синусового узла
  • Нормальные оси, морфология и время
Ось
  • Ось во фронтальной плоскости: левая нижняя (около 70°)
    • Полярность во фронтальных отведениях
      • Отведения по Эйнтховену и грудные отведения
        • I: всегда позитивный зубец Р
        • II, aVF, III: от положительного до двухфазного
        • aVL: от двухфазного до отрицательного
        • aVR: всегда отрицательный
  • Ось в горизонтальной плоскости: левая-передняя
    • Полярность в горизонтальных отведениях
      • В V2–V6 положительный, наибольшая амплитуда между V2 и V4
      • В V1 от двухфазного до положительного
Морфология
  • Общая
    • Гладкая волна, без зазубрин
    • Монофазный зубец, за исключением V1
    • Значительно меньшая амплитуда, чем у комплекса QRS
  • Во II отведении
    • Монофазно положительный
    • Возможна легкое раздвоение верхушки (расстояние между вершинами < 40 мс)
Данные измерений
  • Продолжительность: 90-110 мс
  • Амплитуда: < 0,25 мВ во всех отведениях

Нормальный, т.е. синусовый, P-зубец всегда положительный в отведении I и всегда отрицательный в отведении aVR!

PQ сегмент

  • Морфология: изоэлектрическая линия
  • Амплитуда: 0 мВ
  • Продолжительность: < 100 мс
    • Время PQ: 130-200 мс

Актуальность сегмента PQ заключается, в частности, в определении изоэлектрической линии в качестве эталонного значения! Для оценки атриовентрикулярной проводимости используется время PQ (интервал).

Дифференциальная диагностика изменений P-волны

  • Отрицательная волна P в I: в основном вызвана неправильной полярностью
  • Отрицательная P-волна в V1, отрицательная или двухфазная P-волна в V2
    • Частая причина: слишком краниальное размещение соответствующих электродов на грудной стенке
  • Другие нетипичные направления вектора P
    • Несинусовая P-волна: P-волна происходит не от синусового узла, а от эктопического предсердного водителя ритма

Измененная ось P-вектора указывает на образование возбуждения за пределами синусового узла!

Изменения морфологии и высоты

Расширение зубца Р

  • Определение: Продолжительность P-волны > 110 мс
    • P-mitrale: особый случай расширения зубца Р с дополнительной двойной вершиной
      • Характеристика
        • Продолжительность: > 110 мс
        • Двойная вершина особенно в I, II и V6
  • Причины: увеличение левого предсердия или нарушение внутриатриальной проводимости возбуждения , например, по следующим причинам:

Повышенный вольтаж

  • Определение: волтаж зубца Р > 0,25 мВ
    • P-pulmonale: частный случай увеличения зубца Р с очень острыми P-волнами
      • Характеристика
        • P-вольтаж > 0,25 мВ во II, III или aVF и, возможно, в V1 и V2
        • Отрицательный P в aVL
        • Нормальная продолжительность (<110 мс)
  • Причины
    • Вариант нормы, в частности, для астенического типа телосложения и подростков
    • Повышенный тонус симпатической нервной системы
    • Хроническое увеличение правого предсердия, например, из-за
    • Выраженная гипокалиемия

Сочетание расширения Р волны и повышения ее вольтажа

  • Определение: продолжительность P ≥ 110 мс и вольтаж P > 0,25 мВ
  • Встречается очень редко
  • P-biatriale: комбинация P-pulmonale и P-mitrale
    • Характеристики
      • Продолжительность: ≥ 110 мс, особенно во II отведении
      • Вольтаж > 0,25 mV, особенно в отведениях II, III или aVF
      • Терминальные отрицательные P-зубцы в V1 и V2
  • Причины
    • Комбинированные заболевания левого и правого сердца, например.
      • Сложные врожденные пороки сердца
      • Стеноз аорты и cor pulmonale

Нет типичной видимой P-волны

Дифференциальная диагностика изменений интервала PQ

  • Отклонение продолжительности интервала PQ от нормы
    • Удлинение
      • Определение: время PQ > 200 мс
      • Причины
        • AV-блокада I°
        • AV-блокада II°
        • Внутриатриальные нарушения проводимости импульса
    • Укорочение
      • Определение: время PQ < 120 мс
      • Причины
        • Вариант нормы 
        • Синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW)
  • Отклонение морфологии от нормы
    • Подъем сегмента PQ
      • Определение: PQ интервал > 0 мВ
      • Причины
        • Инфаркты предсердий
        • Сопутствующие изменения при атриальной аритмии (например, трепетание предсердий)
    • Депрессия сегмента PQ
      • Определение: интервал PQ < 0 мВ
      • Причины
        • Острый перикардит
        • Инфаркт предсердий
        • Сопутствующие изменения при атриальной аритмии

QRS комплекс

  • QRS комплекс – это участок электрокардиографически отображенного сердечного цикла между концом участка PQ и началом (обычно) изоэлектрического участка ST
  • Отражает распространение электрического возбуждения в миокарде желудочка

Электрофизиология комплекса QRS

  • Начало: деполяризация кардиомиоцитов в средней части межжелудочковой перегородки
  • Конец: деполяризация кардиомиоцитов в высоколатеральных стенках желудочков и в верхней части межжелудочковой перегородки
  • Подробный процесс распространения возбуждения
    • Вектор 1 (септальный вектор ): соответствует Q-зубцу в I, II, aVL, V5, V6, длительность около 15 мс, направление обычно вправо, вперед и немного вниз
    • Вектор 2 (комбинация векторов левого и правого желудочков ): соответствует зубцу R в I, продолжительность около 60 мс, направление обычно влево, вниз и немного назад
    • Вектор 3 (базальный вектор левого желудочка ): соответствует S зубцу в I, продолжительность около 15 мс, направление обычно вправо, вверх и назад

Физиологическая продолжительность и морфология

  • Продолжительность: ≤ 100 мс
  • Q-зубец
    • Отведения: физиологически встречается в отведениях I, II, aVL, V5, V6 как, так называемый, септальный зубец Q
    • Отведение III: редкое появление Q-зубца как вариант нормы
    • Продолжительность: < 25 мс
    • Амплитуда: значительно меньше, чем у зубца R
  • R-зубец
    • Отведения: физиологически можно увидеть во всех отведениях
    • Продолжительность: время пика R-зубца (временной интервал от начала комплекса QRS до максимальной амплитуды R-зубца)
      • V1 и V2: < 35 мс
      • V5 и V6: < 45 мс
    • Амплитуда: ≤ 2 мВ в I, II и III
    • Псевдо-дельтаволны
      • Определение: появление положительной дельтовидной волны в отведении III и aVF, а также V2 и/или V3 при нормальной продолжительности PQ
      • Значение: вариант нормы из-за индивидуальных электрофизиологических особенностей, которые приводят к незначительным изменениям вектора
  • S-зубец
    • Отведения: физиологически можно увидеть во всех отведениях (кроме III и V6, возможно, там он очень маленький или отсутствует)
    • Продолжительность: временной интервал между самой отрицательной точкой S-зубца и концом комплекса QRS
      • В V1 и V2: < 55 мс
    • Амплитуда: физиологически устойчивое снижение амплитуды S от V1 и V2 до V5 и V6

Морфологическая вариабельность

  • Фронтальная плоскость
    • Отведения конечностей (I, II, III, aVR, aVL, aVF) имеют решающее значение для измерения разностей потенциалов во фронтальнойплоскости
    • Комплекс QRS в этих производных сильно варьируется
      • Вариабельность приводит к различным типам изменения оси сердца
  • Горизонтальная плоскость
    • Грудные отведения (V1-V6) имеют решающее значение для измерения разностей потенциалов в горизонтальной плоскости
    • Комплекс QRS в этих отведениях сравнительно постоянен

С возрастом и увеличением массы тела электрическая ось сердца смещается справа налево, поэтому она не позволяет точно судить о патологических изменениях!

Смещение ЭОС вправо у взрослых почти всегда является патологическим!

Дифференциальная диагностика изменений комплекса QRS

Изменения морфологии комплекса QRS

Существует несколько типичных конфигураций комплекса QRS, которые могут указывать на специальные заболевания. Однако специфичность невелика, поскольку все эти конфигурации также могут быть вариантами нормы.

  • Тип SI-SII-SIII: S-зубцы видны во всех отведениях Эйнтховена (I, II, III)
    • Дифференциальная диагностика
      • Вариант нормы, особенно у молодых людей
      • Эмболия легочной артерии
      • Хроническая перегрузка правых отделов сердца
      • Апикальный инфаркт передней стенки
      • Изменения конституции грудной клетки со смещением сердца дорсально
  • Тип SI-QIII: глубокий S-зубец в I и глубокий Q-зубец в III, возможно дополнительно отрицательный T-зубец в III
    • Дифференциальная диагностика
      • (Выраженная) легочная эмболия
      • Гипертрофия правого желудочка
  • Тип QIII: конфигурация QS или QR в III
    • Дифференциальные диагнозы
      • Вариант нормы
      • Инфаркт миокарда (часто в сочетании с персистирующими симметрично отрицательными Т-волнами )
      • Систолическая перегрузка / левожелудочковая гипертрофия (часто в сочетании с положительной Т-волной)
      • Предвозбуждение (в сочетании с отрицательной дельтовидной волной)
      • Блокада левой ножки пучка Гиса (в сочетании с расширением комплекса QRS)
  • QS-V1/V2-тип: QS-тип в V1 и/или V2
    • Дифференциальные диагнозы
      • Вариант нормы
      • Электроды размещены слишком краниально
      • Антеросептальный инфаркт миокарда (обычно в сочетании с дополнительным Q-зубцом в V3)

Изменения продолжительности комплекса QRS

  • Расширение: продолжительность QRS ≥ 120 мс
    • Дифференциальная диагностика
      • Блокада ножек пучка Гиса
      • Гиперкалиемия
      • Препараты (особенно антиаритмические препараты I класса, трициклические антидепрессанты)
      • Фибрилляция предсердий с аберрациями
      • Желудочковый ритм или желудочковая экстрасистолия
        • Желудочковая тахикардия (часто ≥ 140 мс)
        • Желудочковая эктопия
        • Желудочковый кардиостимулятор
  • Сужение: наджелудочковая тахикардия

Изменения амплитуды комплекса QRS

  • Повышение: заметно высокие R или глубокие S зубцы
    • Дифференциальная диагностика
      • Вариант нормы
      • Кахексия
      • Гипертрофия миокарда
  • Снижение: амплитуда комплекса QRS < 0,5 мВ в отведениях конечностей или < 0,7 мВ в грудных отведениях

Изменения зубца Q

  • Патологический Q
    • Морфология
      • Каждый зубец Q в отведениях V2-V3 > 0,02 секунды или QS комплекс в V2-V3
      • Зубец Q ≥ 0,03 секунды и ≥ 1 мм глубина или QS комплекс в отведениях I, II, aVL, aVF или V4-V6 (в минимум 2 смежных отведениях)
    • Дифференциальная диагностика
      • Пневмоторакс слева
      • Амилоидоз
      • Инфаркт миокарда
      • Кардиомиопатия
      • Гипертрофия миокарда
      • Блокады ножек пучка Гиса
      • Легочная гипертензия

Сегмент ST

Определение

  • Расстояние между окончанием комплекса QRS и началом зубца Т

Электрофизиология

  • Соответствует фазе плато потенциала действия миокардиоцитов
  • Начало: при полной деполяризации всех желудочков
  • Разность потенциалов: нет
  • Конец: начало реполяризации желудочков (Т волна)

Физиологическая продолжительность и морфология

  • Начало: точка J
  • Конец: до начала зубца T
  • Продолжительность: нет стандартных значений, в зависимости от частоты сердечных сокращений
  • Морфология: обычно горизонтальная линия вдоль изоэлектрической линии
    • Отведения конечностей: в основном изоэлектрические
    • Отведения грудной стенки V1-V3: часто физиологическое поднятие (элевация) сегмента ST с, возможно, медленным асцендирующим течением, обычно без четкого перехода в Т зубец
  • Подъем или опущение ST < 0,1 мВ считаются неспецифическими, независимо от отведения

Определение патологических изменений

  1. Измерение подъема и депрессии сегмента ST: в точке J; при этом сегмент PQ перед комплексом QRS считается изоэлектрическим нулевым исходным уровнем
  2. Локализация изменений: диффузно во всех отведениях или связанная с определенной областью кровоснабжения
    • Причиной для подозрения на ишемию являются изменения ST сегмента в двух смежных отведениях
  3. Зеркальное отображение: элевации или депрессии сегмента ST в противоположных отведениях
    • Менее четкие зеркальные изображения в отведениях от грудной стенки

Дифференциальная диагностика изменений сегмента ST

Подъем сегмента ST

  • Релевантен начиная с высоты от > 0,1 мВ в точке J

Патологические причины

  • Инфаркт миокарда
    • Изменения ST сегмента в двух смежных отведениях
    • В 90% случаев подъем ST при инфаркте миокарда начинается от нисходящей части зубца R; но возможны исключения с началом из S зубца
    • При блокаде ножек пучка Гиса девицаии сегмента ST могут быть не разоличимы → в этом случае использовать критерии Сгарбоссы
  • Перимиокардит
    • В 80% случаев подъем ST берет свое начало от зубца S; особенно в отведениях конечностей и вV5–V6; реже, но также возможно начало от зубца R
    • Подъем ST < 0,3 мВ, обычно в I и aVF, вогнутый, без патологических Q-зубцов, в основном диффузное распределение в нескольких, даже не смежных производных
    • При сопутствующем большом перикардиальном выпоте возможно снижение вольтажа комплексов
  • Стенокардия Принцметала
    • Чаще всего ST-подъем от нисходящей части зубца R
    • Обратимые подъемы ST, которые исчезают сами по себе или после введения антагонистов кальция или нитратов примерно через 20 минут
  • Синдром Бругада
    • Подъем ST < 0,3 мВ в основном из восходящей части зубца S в V1-V3
  • Другие кардиальные причины
    • Перегрузка левого желудочка или блокада левой ножки пучка Гиса: зеркальное отражение депрессии ST с подъемом ST < 0,4 мВ в V1-V3
    • Гипертрофия левого желудочка: особенно в V1-V2
    • Тако-Цубо-кардиомиопатия
      • Подъем ST (как STEMI) в 44% случаев
      • Однако, часто участвуют боковые и прекордиальные отведения, без связи с коронарным кровообращением
    • Аневризма желудочка
      • Следует отметить стойкое поднятие ST после инфаркта миокарда
      • В основном на верхушке желудочка (V2-V5), часто также отрицательная Т-волна
    • Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
    • Пролапс митрального клапана
  • Сосудистые заболевания
  • Легочные причины
    • Легочная эмболия: особенно в отведениях III, V1
    • Пневмоторакс
  • Электролитные нарушения
    • Гиперкальциемия: легкое поднятие ST, обычно исходящее из зубца R
    • Гиперкалиемия
  • Другие причины: ваготония при синусовой брадикардии , острая анемии при кровотечении
Синдром ранней реполяризации желудочков
  • Важность
    • Часто описывается физиологический вариант нормы (“доброкачественная ранняя реполяризация”), но в редких случаях имеется ассоциация с аритмиями вплоть до внезапной сердечной смерти
    • Наряду с синдромом Бругада и другими желудочковыми тахикардиями с изменениями J-точки, он относится к так называемым синдромам J-волны
  • Распространенность: около 1-13%, особенно молодые, спортивные мужчины, распространенность, по-видимому, выше у чернокожих людей
  • Изменение ЭКГ и клиника
    • Постоянное поднятие 0,2-0,4 мВ точки J и сегмента ST в передних прекордиальных отведениях и/или в нижних отведениях III и aVF
    • Обычно бессимптомно: в отличие от инфаркта миокарда и стенокардии Принцметала

Наиболее важной причиной подъема сегмента ST из нисходящего R является инфаркт миокарда. Редко подъем сегмента ST при инфаркте миокарда также может начинатся из S зубца!

Депрессия сегмента ST

  • Релевантно от > 0,1 мВ в точке J

Формы депрессии сегмента ST

  • Асцендирующая депрессия сегмента ST: при низкой выраженности обычно вариант нормы, например, при тахикардии; при сильной выраженности причина предполагать наличие ишемической болезни сердца
  • Депрессия ST в форме корыта: характерно при передозировке сердечными гликозидами, обычно около 0,1 мВ
  • Десцендирующая или горизонтальная депрессия ST: указывает на недостаточное кровоснабжение эндокарда или повреждение миокарда
    • Причины
      • Возможен острый трансмуральный инфаркт с подъемом сегмента ST
      • NSTEMI (инфаркт без подъема ST)
      • Возникновение при нагрузке: признак ИБС
      • При гипертрофии желудочков
        • Гипертрофия левых отделов сердца: депрессия ST с предтерминальным отрицательным зубцом Т в V4-V6
        • Гипертрофия правых отделов сердца: депрессия ST с предтерминальным отрицательным зубцом Т в V1-V3(V4)
      • При блокаде ножек пучка Гиса
        • Блокада левой ножки: снижение ST < 0,2 мВ в отведениях, где присутствует комплекс rSR’ (I, (II), aVL, V5-V6)
        • Блокада правой ножки: минимальная депрессия ST в V1, III; aVF
      • Легочная эмболия: особенно в V1–V3.
      • Редко: кардиомиопатия Тако-Цубо

Другие патологии сегмента ST

  • Укороченный или отсутствующий сегмент ST: гиперкальциемия (сокращение времени QT)
  • Волна Осборна (J-волна): значительное повышение и волнообразная трансформация точки J, которая физиологически маркирует переход от S-зубца к ST-сегменту
    • Причины
      • Гипотермия
      • Возможно как вариант нормы (<0,1 мВ) в V5-V6
      • Возможна связь с ранней реполяризацией

—————————————————-

Зубцы Т и U

Определение

  • T-зубец: отрезок на ЭКГ, который находится за сегментом ST
  • U-зубец: факультативный зубец, находящийся после зубца Т на ЭКГ

Электрофизиология

  • Т-зубец: реполяризация желудочков
  • U-зубец: скорее всего реполяризация волокон Пуркинье

Физиологическая продолжительность, морфология и полярность

Т-зубец

  • Продолжительность: нет стандартных значений
  • Морфология: ассиметричный зубец
    • Медленный “подъем”
    • Быстрое “падение”
  • Амплитуда
    • Наибольшая амплитуда: в основном на переходе R/S в V3/V4
    • По отношению к R-зубцу
      • Отведения конечностей и V5 и V6: амплитуда T между 1/6 – 2/3 зубца R
      • V2 и V3: амплитуда T должна быть выше 2/3 зубца R

Полярность: преимущественно положительная

  • Конкордантность T-зубца с комплексом QRS
    • При наличии в целом положительного комплекса QRS (доминантный R-зубец) T-зубец также положителен
    • При наличии в целом отрицательного комплекса QRS (доминантный S-зубец) T-волна отрицательная.
    • Таким образом, в большинстве отведений зубец Т является положительным и конкордантен с комплексом QRS
    • Если зубец Т отображатеся на ЭКГ противоположно комплексу QRS (имеет разную с ним полярность), этот зубец называется “дискордантным”
  • Физиологически отрицательные Т зубцы
    • Отведения конечностей
      • Возможен отрицательный в aVR
      • Возможен отрицательный в III 
      • Очень редко отрицательный во II, aVF и aVL
    • Грудные отведения
      • Часто отрицательный или изоэлектрический в V1
      • Редко отрицательный в V2 (и V3), например, у молодых людей (мужчины ≤ 25 лет и женщины ≤ 35 лет)
      • Очень редко отрицательный в других отведениях
  • Физиологически положительные, чрезмерно высокие зубцы Т
    • Грудные отведения
      • В V2–V4 (возможно с синусовой брадикардией): возможно при повышенном ваготонусе, особенно у молодых мужчин (“вегетативный Т”)

Зубец U

  • Определение: необязательный зубец находящийся после зубца Т
  • Продолжительность: нет стандартных значений
  • Морфология
    • Асимметричный
      • Быстрое нарастение
      • Медленное снижение амплитуды
    • Плоский, наиболее выраженный в отведениях грудной клетки
  • Амплитуда: U-амплитуда составляет макс. 50% от амплитуды Т зубца
  • Полярность: положительная, в соответствии с T зубцом

Дифференциальная диагностика изменений зубцов Т и U

Изменения зубца Т

  • Патологические положительные Т-зубцы
    • Завышенный, заостренный, „в форме палатки“
      • Временный и самый ранний признак инфаркта миокарда (“коронарный зубец Т” )
      • Гиперкалиемия
  • Патологические плоские Т-зубцы
    • Плоский: гипокалиемия
  • Патологические отрицательные Т-зубцы (Т-депрессия, Т-инверсия)
    • Отрицательные Т-зубцы всегда следует интерпретировать в контексте истории болезни и других результатов ЭКГ
    • Формы негативного зубца Т
      • Претерминальный Т: угол зубца Т обращен к R-зубцу
      • Терминальный T: угол зубца Т перпендикулярен изоэлектрической линии или направлен от зубца R
    • Дифференциальная диагностика дискордантных негативных Т зубцов
      • В соответствии с коронарным кровообращением (возможно с подъемами или депрессиями ST)
        • ИБС (“коронарные” Т-зубцы)
        • Острый инфаркт миокарда (промежуточная стадия, возможно наличие патологического Q-зубца)
        • Постишемические изменения
      • Диффузные изменения зубца Т (в нескольких отведениях от грудной стенки, особенно V3-V6)
        • Перикардит, миокардит
        • Аневризма
        • Острый панкреатит
        • Выраженная анемия
        • Препараты (помимо прочих: сердечные гликозиды)
        • Гипервентиляция
        • Субарахноидальное кровоизлияние, мозговой инсульт
        • Тахикардия, посттахикардиальный синдром
        • Активность кардиостимулятора
      • В I, aVL (а также V5–V6)
        • Перегрузка левого желудочка или гипертрофия
        • Блокада левой ножки пучка Гиса
      • В V1-V3
        • Гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса
        • Дефект межпредсердной перегородки
        • Эмболия легочной артерии
        • Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
        • Синдром Бругада
      • Огромные отрицательные Т-зубцы (амплитуда 5-15 мм): очень редко
        • После субарахноидального кровоизлияния, инсульта головного мозга, эпилептического припадка
        • Изолированные (без изменения QRS): классический инфаркт без Q зубца, церебральные заболевания, постстимулятивный Т зубец, отек легких
        • С соответствующими изменениями QRS: при гипертрофии левого желудочка, гипертрофической кардиомиопатии, апикальной гипертрофии

Любая дикордантная депрессия зубца Т вне отведений V1 и aVR является подозрительной (если она не была ранее известна) и требует дифференциально-диагностических мероприятий!

Изменения зубца U

  • Отрицательный: возможно при острой ишемии миокарда, тяжелой недостаточности аортального клапана, перегрузке левого желудочка или его гипертрофии
  • Увеличение амплитуды
    • Гипокалиемия
    • Препараты: сердечные гликозиды, амиодарон

Зубец TU (TU-соединение)

  • Плоский или отрицательный T, выраженный U
    • Типично для тяжелой гипокалиемии
    • Препараты
  • Удлинение

QT интервал

Определение

  • Время QT представляет собой общую продолжительность внутрижелудочкового возбуждения; измеряется от начала Q-зубца до конца T-зубца

Толкование

  • Время QT зависит от частоты сердечных сокращений, поэтому требуется коррекция по ЧСС → Время QT с поправкой на частоту = QTc
    • Нормальные значения около 350-440мс
    • Формула Базетта для расчета: QTc = абсолютное время QT/ корень (расстояние RR в секундах)

Дифференциальная диагностика изменений QT интервала

  • Удлинение QT
    • Гипокальциемия
    • Гипокалиемия
    • Воспалительные заболевания сердца (миокардит, перикардит)
    • Блокада ножек пучка Гиса
    • Повышенный ваготонус
    • Редкие врожденные синдромы (например, врожденный синдром удлиненного интервала QT, синдром Романо Уорда)
    • Гипотиреоз
    • Побочный эффект лекарственных препаратов (антиаритмические препараты, антидепрессанты, антибиотики и т. д.)
  • Укорочение интервала QT
    • Гиперкальциемия
    • Прием сердечных гликозидов
    • Повышенный симпатикотонус (например, при гипертиреозе или лихорадке)

Время QT > 440 мс должно быть задокументировано! При необходимости это должно учитываться при назначении препаратов или других методов лечения!

Практические советы по оценке ЭКГ

Из-за его сложности правильной оценки ЭКГ рекомендуется использовать структурированный и стандартизированный подход. Следующие шаги и связанные с ними вопросы могут помочь охватить все распространенные патологии.

  1. Ритм (обычно наилучшая оценка P-волны возможна во II отведении)
    • Синусовый ритм и регулярные комплексы QRS?
      • P-зубцы с изменяющимися расстояниями до QRS?
      • Все комплексы QRS одинаковые или есть измененные?
        • Имеют ли измененные комплексы QRS повторяющуюся последовательность (например, 1:1 или 2:1)?
  2. Частота сердечных сокращений (может оцениваться в любом отведении, обычно грубо оценивается ЭКГ аппаратом автоматически)
    • Брадикардия < 50-60 ударов/мин, тахикардия > 100 ударов/мин
  3. Определение электрической оси сердца упрощенным методом (используются отведения I–III)
    • Подходит ли ЭОС отклонение пациенту?
    • Правильно ли наложены электроды на ЭКГ?
    • ЭКГ поворачиваем влево, так, чтобы слева было отведение I, справа отведение III, где самый большой комплекс QRS, скорее всего в эту сторону отклонена электрическая ось сердца (если в отведении II, то нормальное расположение)
  4. Время (оценка P зубца обычно в отведении II)
    • Время PQ ≤ 0,2 с и постоянное? → Атриовентрикулярная блокада исключена
    • Комплекс QRS ≤ 0,1с? → Блокада ножек пучка Гиса исключена
    • Время QT с поправкой на частоту сердечных сокращений < 440 мс? → Синдром удлиненного интервала QT маловероятен
  5. Морфология (нужно рассматривать в каждом из 12 отведений)
    • Глубокие Q-зубцы (Q-Pardee) или комплексы QS? 
    • Значительный подъем сегмента ST (≥ 0,1 мВ) в соседних отведениях? 
    • Горизонтальные или нисходящие депрессии ST?
      • Анатомически (по коронарному кровообращению) коррелируют ли элевации и депрессии ST?
      • Изменены ли все сегменты ST во всех отведениях?
    • Имеют ли место дискордантные изменения зубца Т?

Пример документации нормального ЭКГ: синусовый ритм с частотой Х/мин, смещение ЭОС влево, PQ интервал в норме, QRS не расширен, релевантные изменения сегмента ST отсутствуют, признаков нарушения реполяризации нет.

Блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ

Определение

  • Нарушение проводимости возбуждения в одном из пучков Гиса → замедление возбуждения соответствующих частей миокарда

Блокада правой ножки пучка Гиса

  • Запоздалая точка конвертации (верхняя точка комплекса QRS, от которой начинается снижение амплитуды комплекса) в правых прекордиальных отведениях V1 и V2
  • Формирование rSR’ комплекса в V1 и V2 (в основном М-образной формы), иногда также в V3 при полной блокаде
    • Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
      • Определение: замедленное проведение возбуждения в правой ножке пучка Гиса, что приводит к расширению комплекса QRS, часто видимого на ЭКГ как конфигурация rSr’ в III или V1
      • Дифференциальные диагнозы
        • Предшествует полной блокаде правой ножки пучка Гиса
        • Перегрузка правого желудочка
          • Систолическая перегрузка (возможна комбинация с гипертрофией правого желудочка)
          • Диастолическая перегрузка
        • Неправильное размещение электрода V1

Блокада левой ножки пучка Гиса

  • Запоздалая точка конвертации в QRS в левых отведениях грудной клетки V5 и V6
  • Глубокие S-зубцы в V1 и V2: R-зубец очень низкий или отсутствует (комплексы QS) при полном блоке левого бедра

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

  • Определение: блокада только одной ветви (их всего 2) левой ножки пучка Гиса
  • Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
    • Резкое отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево
    • Глубокий S вплоть до V6
    • Встречается сравнительно часто
  • Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Бифасцикулярная блокада

  • Определение: общий термин для блокады 2 из 3 внутрижелудочковых путей
  • Классическая форма: полная блокада правой ножки пучка Гиса и в то же время неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
  • Очень редко: полная блокада правой ножки пучка Гиса и в то же время неполная блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Полная блокада ножки пучка Гиса

  • Определение: типичная морфология блокады и продолжительность комплекса QRS ≥ 120 мс

Неполная блокада ножки пучка Гиса

  • Определение: комплекс QRS шире нормы (> 100 мс), но < 120 мс

Обнаружение блокад ножек пучка Гиса на ЭКГ

Продолжительность QRSТочка конвертации QRS (наивысшая точка QRS, после которой идет движение комплекса к изолинии)Характеристика
≤ 100 мсV1 ≤ 30 мс, V6 ≤ 50 мсФизиологически
>100 и < 120 мсV1 > 30 мсНеполная блокада правой ножки пучка Гиса
>100 и < 120 мс
V6 > 50 мсНеполная блокада левой ножки пучка Гиса
≥ 0,12 сV1 > 30 мсПолная блокада правой ножки пучка Гиса
≥ 0,12 сV6 > 50 мсПолная блокада левой ножки пучка Гиса

Другие причины и особенности блокад ножек пучка Гиса

ДиагнозЭКГ признакиЧастота и причины
Полная блокада правой ножки пучка ГисаКомплекс rSR’ в V1 и V2 (в основном М-образный), иногда также в V3

Дискордантный отрицательный T в V1 и V2, иногда также в V3

Широкий, глубокий S во всех левых отведениях: I, aVL, V5 и V6
Второе по распространенности нарушение внутрижелудочковой проводимости

Часто физиологически (неспецифическая дегенерация правой ножки пучка Гиса)

Реже: ИБС, нагрузка на правый желудочек
Полная блокада левой ножки пучка ГисаГлубокие S-зубцы в V1 и V2: R очень низкий или отсутствует (комплексы QS)

Возможно, образование rSR’ в V5 или V6

Дискордантное отображение сегмента ST и T во всех отведениях
Редко без видимой причины, но без сокращения продолжительности жизни

ИБС, гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия, миокардит
Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка ГисаОбязательно: резкое отклонение электрической оси сердца влево и сохранение глубокого S в V6

Необязательно: конвертация R/S смещена влево (иногда за V6)
Наиболее распространенное нарушение внутрижелудочковой проводимости

ИБС часто приводит к этому типу блокады

Без других патологических изменений ЭКГ не диагностической ценности
Неполная блокада задней ножки пучка ГисаРезкое отклонение электрической оси вправо, если ранее был записан другой тип отклонения

Никаких других специфических признаков, поэтому эту блокаду трудно обнаружить на ЭКГ
Очень редко

Инфаркт миокарда по нижней стенке

(Неполная) блокада правой ножки пучка Гиса очень распространена и часто не имеет диагностической ценности. Блокада левой ножки пучка Гиса, напротив, обычно является следствием кардиологических заболеваний, связанных с сокращением продолжительности жизни!

Задержка прогрессирования зубца R, глубокий персистирующий зубец S и запоздалый переход R/S часто не имеют диагностической ценности. Но при снижении амплитуды зубца R всегда нужно думать о (перенесенном в прошлом) инфаркте миокарда!

Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса с жалобами на стенокардию должна расцениваться как инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, пока не доказано обратное!

Зазубрины на ЭКГ

Определение

  • Небольшой дополнительный зубец (амплитуда около 0,1 – 0,2 мВ) в составе зубца, где “зазубрина” имеет полярность, противоположную полярности этого зубца

Важность

  • Локализованное нарушение возбуждения и/или его распространения

Псевдозазубрение

  • Определение: феномен, который морфологически соответствует ЭКГ зазубрению, но не имеет биологического коррелята, а просто является результатом технических/физических факторов при регистрации комплекса QRS
  • Значение: отсутствие диагностической значимости

Признаки гипертрофии миокарда на ЭКГ

Особенности ЭКГ при гипертрофии левых отделов сердца

  1. Смещение электрической оси сердца влево или ее резкое смещение при сильной гипертрофии
  2. Большой R-зубец во всех левосторонних отведениях: V5 и V6 (I, aVL) > 1 мВ
  3. Малый R и нарастающий глубокий S в правосторонних отведениях V1 и V2; в этих отведениях также может произойти потеря R (комплекс QS) без наличия инфаркта передней стенки
  4. Сначала нет расширения QRS, позже увеличивается в основном < 120 мс
  5. Сначала T-уплощение, позже дискордантное изменение комплекса QRS и сегмента ST с депрессией ST и предтерминальным отрицательным T зубцом

Особенности ЭКГ для гипертрофии правых отделов сердца

  • Смещение элестрической оси сердца вправо
  • Большой R-зубец во всех правых отведениях V1 и V2
  • Малый R и нарастающий S в левосторонних отведениях V5 и V6
  • При выраженной гипертрофии правого желудочка (редко) дискордантное снижение ST и отрицательный T в правосторонних отведениях V1 и V2
  • Помощь
    • Основной особенностью гипертрофии правых отделов сердца является высокий R в V1 в сочетании с смещением электрической оси сердца вправо
    • Характеристики гипертрофии правых отделов сердца не применимы к блокаде правой ножки пучка Гиса

Индекс Соколова-Лайона

Из вышеупомянутых признаков гипертрофии правой и левой частей сердца можно вывести многочисленные индексы, наиболее распространенным из которых является индекс Соколова-Лайона.

  • Определение: признаки гипертрофии сердца на передней стенке
  • Индекс Соколова-Лайона для гипертрофии левого желудочка положительный, если SV1 или V2 + RV5 или V6 ≥ 3,5 мВ
  • Индекс Соколова-Лайона для гипертрофии правого желудочка положительный, если RV1 или V2 + SV5 или V6 ≥ 1,05 мВ

Обзор различных индексов для определения гипертрофии желудочков

Дети, подростки и частично молодые люди часто имеют высокие амплитуды R, поэтому признаки гипертрофии можно использовать только в возрасте от 30 лет!

Индексы для диагностики гипертрофии левого желудочка

ИндексЭКГ критерииСпецифичностьЧувствительность
Индекс Соколова-ЛайонаS V1 или V2 + R V5 или V6 ≥ 3,5 мВ и/или R aVL ≥ 1,1 мВОколо 90%Около 25%
Индекс Корнелла♂: (R aVL + S V3) ≥ 2,8 мВ
♀: (R aVL + S V3) ≥2 мВ
Около 95%Около 40%
Индекс Пегуэро-Ло Прести♂: (S с наибольшей амплитудой в любом отведении + S V4) ≥ 2,8 мВ
♀: (S с наибольшей амплитудой в любом отведении + S V4) ≥ 2,3 мВ
Около 90%Около 60%
Существует множество других индексов и методов, кроме того, упомянутые критерии могут быть дополнены другими (в основном довольно сложными) способами, например, для достижения лучшей чувствительности

Индексы для диагностики гипертрофии правого желудочка

ИндексЭКГ критерииСпецифичностьЧувствительность
Индекс Соколова-ЛайонаR V1 или V2 + S V5 или V6 ≥ 1,05 мВНедостаточно данныхНедостаточно данных
SIII + (R + S) максимально прекордиальный (при одновременной блокаде передней ветки левой ножки пучка Гиса)♂: S III + (R + S)максимальный прекордиальный ≥ 3 мВ
♀: SIII + (R + S) максимальный прекордиальный ≥ 2,8 мВ
Около 90%Около 90%
Изменения векторов правого желудочка лучше всего и наиболее полно видны в V1 из-за анатомического расположения

Для диагностики гипертрофии желудочков лучше, как правило, подходит эхокардиография, чем ЭКГ!

Не у всех пациентов с гипертрофией миокарда обнаруживаются соответствующие признаки на ЭКГ. Иногда они возникают только при прогрессировании или полностью отсутствуют даже при выраженных гипертрофиях (например, при тяжелом ожирении).

Снижение вольтажа ЭКГ

Определение

  • Небольшие амплитуды QRS в отведениях от конечностей и/или грудной стенки, часто вызванные дополнительной тканью между сердцем и электродами. Следующие значения определяются по-разному в зависимости от источника патологии.
    • Периферическое снижение вольтажа: амплитуда комплекса QRS ≤ 0,5 мВ в отведенияхконечностей
    • Общее снижение вольтажа: дополнительно амплитуда комплекса QRS ≤ 0,7 мВ в отведениях грудной стенки

Диагностика

  • Измеряется амплитуда комплекса QRS, то есть между пиком R и между S- или Q-зубцами

Причины

  • Вариант нормы
  • Гипотиреоз (часто!)
  • Анасарка
  • Эмфизема легких
  • Выпот в полость перикарда
  • Ожирение (редко)

При снижении вольтажа ЭКГ всегда думайте о гипотиреозе как о причине!

Физиологические изменения ЭКГ у спортсменов

Из-за ваготонуса и физиологической гипертрофии миокарда у спортсменов возникают изменения на ЭКГ, которые могут имитировать патологию. Даже экспертам трудно различить физиологические изменения с признаками, указывающими на кардиологическую патологию с высоким риском внезапной сердечной смерти.

Физиологические изменения, связанные с тренировками

  • За счет усиления тонуса блуждающего нерва
    • Синусовая брадикардия и синусовая аритмия
    • АВ блокада I° и АВ блокада II° степени Венкебах
    • Ранняя реполяризация с подъемом ST не менее 0,1 мВ в V2-V4
  • Из-за гипертрофии сердца
    • Увеличенные амплитуды QRS
    • Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Патологические изменения

  • Отклонение оси сердца
  • ST-депрессия и инверсия T-зубца
  • Блокады левой ножки, правой ножки пучков Гиса
  • Q-Pardee
  • Признаки синдрома Бругада
  • Патологическое время QT

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению