Фибрилляция предсердий (ФП)

Определение

Фибрилляция предсердий является самой частой формой нарушения ритма, которая возникает в рамках различных кардиальных и экстракардиальных заболеваний.

Синонимы: Мерцательная аритмия
Английский: Atrial fibrillation
Немецкий: Vorhofflimmern

Этиология

  • Первичная фибрилляция предсердий (примерно 15 % случаев): возникает без очевидных факторов риска или наличия какого либо структурного заболевания сердца („Lone Atrial Fibrillation“)
  • Вторичная фибрилляция предсердий: возникает из-за определенных эпидемиологических факторов риска или заболеваний

Патофизиология

Заболевания клапанного аппарата сердца, особенно стеноз митрального клапана, приводят к повышению нагрузки давлением и объемом на левое предсердие и к прогрессирующей гипертрофии и фиброзу. Благодаря этому опосредуются эктопические очаги и реентри-механизмы.

Около 30% пациентов с фибрилляцией предсердий имеют эхокардиографически доказанную патологию клапанного аппарата сердца.

Клапанная VS неклапанная фибрилляция предсердий

Речь идет о частично историческом разделении:

  • Классическая клапанная фибрилляция предсердий: речь идет о ФП в рамках (ревматического) стеноза митрального клапана или после механической замены клапана → значительно повышен риск возникновения тромбоэмболических событый по сравнению и другими формами фибрилляции предсердий
  • Неклапананая фибрилляция предсердий: все другие формы фибрилляции предсердий

Классификация

  1. Классификация по частоте и длительности возникновения
    • Пароксизмальная ФП: резко возникающая, спонтанно или ятрогенно конвертирующаяся в синусовый ритм (в течение 48 часов до максимально 7 дней) фибрилляция предсердий
    • Персистирующая ФП: длится более 7 дней, конвертируется или спонтанно или ятрогенно
    • Длительная персистирующая ФП: длилась более 1 года до того момента, когда было принято решение о терапевтическом контроле ритма
      • Чем дольше персистирует ФП, тем меньше шансов на успех при стратегии контроля ритма
    • Перманентная (постоянная) ФП: контроль ритма невозможен или нежелателен
  2. Классификация по частоте сокращения предсердий
    • Фибрилляция предсердий: скорость предсердий 350 – 600 в минуту
    • Трепетание предсердий: скорость предсердий 250 – 450 в минуту

Симптомы

  • Асимптоматическое течение: встречается часто, до одной трети от всех пациентов
    • Бессимптомное течение опасно возникновением осложнений, поскольку диагноз устанавливается слишком поздно. При этом бессимптомном и недиагностированном состоянии уже могут возникать тромбоэмболии
  • Возможные симптомы
    • Тахикардия
    • Ощущаемые пациентом сильные удары сердца
    • Нерегулярный пульс
    • Головокружение
    • Синкопе
    • Страх
    • Симптомы сердечной недостаточности
    • Симптомы системных эмболий, например инсульт, ТИА

Шкала симптомов EHRA

  • Применение: для оценки симптоматики
  • Цель: помощь в определении стратегии лечения (контроль ритма или ЧСС)
EHRA IБессимптомно
EHRA IIЛегкие симптомы, повседневная активность сохранена
EHRA IIIТяжелые симптомы, повседневная активность ограничена
EHRA IVМассивные симптомы, повседневная активность отсутсвует

Диагностика

  • Сбор анамнеза и клиническое обследование
    • Время возникновения ФП – пациент уверен в названной дате или нет?
      • Часто пациенты не могут точно сказать, когда они впервые почувствовали нарушение ритма
    • Возможные триггеры фибрилляции предсердий: физическая нагрузка, алкоголь, инфекции
    • Признаки возможных эмболий: ишемический инсульт, ТИА, инфаркт почек, инфаркт селезенки, мезентериальный инфаркт
    • Пальпация пульса: нерегулярный пульс
    • Дефицит пульса: разница между периферически пальпируемой частотой пульса и слышимой через стетоскоп или видимой на ЭКГ фактической частоте сердечных сокращений
    • Изменяющаяся громкость 1 тона сердца
    • Факторы риска и хронические заболевания
  • Лабораторная диагностика
    • ТТГ, и, при необходимости, другие гормоны щитовидной железы
      • Гипертиреоз как причина возникновения ФП
    • Электролиты (особенно калий и магний)
    • Свертываемость крови (МНО, частичное тромбопластиновое время)
    • При соответствующей клинике – показатели воспаления
  • ЭКГ
    • Нерегулярные интервалы RR
    • Отсутствующие зубцы Р
    • Узкие комплексы QRS
    • Волны фибрилляции, особенно в V1
  • Холтеровское мониторирование ЭКГ
    • Поиск фибрилляции предсердий или нестабильности ритма
    • Оценка профиля частоты сердечных сокращений
  • Подкожный регистратор ЭКГ
    • Позволяет оценить ЭКГ в течение месяцев или даже лет
  • Эхокардиография
    • Структурные заболевания сердца
    • Профилактические обследования с целью оценки динамики при известной фибрилляции предсердий

Лечение

Цели лечения

  • Профилактика тромбоэмболии
  • Профилактика желудочковой тахикардии – контроль ЧСС
  • Восстановление синусового ритма у подходящих для этого пациентов – контроль ритма
  • Лечение этиологического фактора фибрилляции (например лечение артериальной гипертензии)

Профилактика тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

  • Показания: после оценки риска возникновения инсульта с помощью специальной шкалы: CHA2DS2-VASc-Score
    • ≥ 2 пункта у мужчин или ≥ 3 пункта у женщин: антикоагулянтная терапия
    • 1 пункт у мужчин или 2 пункта у женщин: антикоагулянтная терапия зависит от оценки риск-польза
    • 0 пунктов у мужчин или 1 пункт у женщин: терапия не показана
  • Вторичная профилактика: длительная оральная антикоагулянтная терапия
    • Прямые оральные антикоагулянты
    • Антагонисты витамина К: цель МНО от 2 до 3
      • При клапанной фибрилляции предсердия рекомендованы только антагонисты витамина К!
    • Стационарные пациенты: возможно изначальное назначение герпарина в терапевтической дозе, особенно если запланирована кардиоверсия или другие интервенции
  • Оценить риск кровотечения: шкала HAS-BLED
    • > 2 пункта: оптимизация факторов риска, постоянный контроль, альтернативные варианты (например транскатетерное закрытие ушка левого предсердия, см. ниже)
  • Ценность ацетилсалициловой кислоты: аспирин более не рекомендован для профилактики тромбоэмболии

Пациентам с фибрилляцией предсердий и повышенным риском инсульта (шкала CHA2DS2-VASc у женщин ≥ 3, у мужчин ≥ 2) абсолютно показана антикоагулянтная терапия.

Шкала CHA2DS2-VASc

Шкала применяется для оценки риска тромбообразования у пациентов с фибрилляцией предсердий.

CHA2DS2-VAScФакторы рискаБаллы
CХроническая сердечная недостаточность или левожелудочковая дисфункция1
HАртериальная гипертензия1
A2Возраст ≥ 75 лет2
DСахарный диабет1
S2Инсульт, ТИА, тромбоэмболия в анамнезе2
VХроническое сосудистое заболевание, ИБС, периферическая окклюзионная болезнь или атеросклероз аорты1
AВозраст 65 – 74 лет1
ScЖенский пол1
≤ 2 балла: низкий или средний риск кровотечения, > 2 высокий риск

Риск кровотечения по шкале HAS-BLED

HAS-BLEDКритерииБаллы
HАртериальная гипертензия1
AНенормальная функция почек (1 балл) или печени (1 балл)1-2
SИнсульт1
BСклонность к кровотечениями (например известная гемофилия)1
LЛабильные показатели МНО (при терапии антагонистами витамина К)1
EВозраст более 64 лет1
DПрием антиагрегантов, НВВС (1 балл) или злоупотребление алкоголем (1 балл)1-2

Закрытие ушка левого предсердия

  • Показания: возможность профилактики тромбообразования для пациентов, у которых невозможно назначение пожизненной антикоагулянтной терапии
  • Принцип проведения: ушко левого предсердия является местом, где чаще всего образуются тромбы, его закрывают, чтобы оно не имело сообщения с кровотоком
    • Интервенционное закрытие ушка левого предсердия: имплантация закрывающей ушко системы, благодаря которой кровь там больше не циркулирует
    • Хирургическое удаление ушка левого предсердия: пациенты, у которых уже запланирована какая-либо кардиохирургическая операция
  • После интервенции показана терапия аспирином

Контроль ЧСС

  • Определение: контроль ЧСС при фибрилляции предсердий – это метод лечения, при котором было решено не прерывать фибрилляцию и не восстанавливать синусовый ритм. Вместо этого достигается нормальная ЧСС при ФП.
  • Показания: базовое лечение при любой форме тахикардной фибрилляции предсердий
  • Цель ЧСС: как правило для контроля симптомов достаточно относительного контроля ЧСС (< 110 в минуту), строгий контроль (< 80 в минуту) должен быть предпринят только при персистирующих симптомах (исследование RACE-II)
  • Терапевтические возможности
    • Препарат выбора: бета-адреноблокаторы (например метопролол, бисопролол)
    • Альтернатива: антагонисты кальция из группы верапамила (недигидроперидиновые) при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам
    • При ФП на фоне гипертиреоза: пропранолол
      • Ингибирует конверсию неактивного гормона Т4 в активный Т3
    • При отсутствии эффекта от монотерапии: комбинация бетаблокаторов или верапамила с:
      • сердечными гликозидами (например дигоксин)
      • амиодароном (резервный медикамент)
    • Ultima ratio: имплантация кардиостимулятора и катетерная абляция АВ-узла

Недигидропиридиновые антагонисты кальция (тип верапамила) нельзя комбинировать с бета-адреноблокаторами, так как это грозит антриовентрикулярной блокадой и снижением фракции выброса!

Контроль ритма

  • Определение: контроль ритма при ФП – это метод лечения фибрилляции предсердий, при котором не оставлены попытки конверсии в синусовый ритм с последующим его поддержанием
  • Показания: при устойчивых симптомах несмотря на контроль ЧСС или при прогносически долгом безрецидивном периоде после кардиоверсии
    • Экстренные показания: фибрилляция предсердий с тахикардией сопровождающиеся сердечной декомпенсацией и гемодинамической нестабильностью, как правило показана электрокардиоверсия
    • Плановая кардиоверсия: у гемодинамически стабильных пациентов, которые имеют симптомы фибрилляции предсердий, возможна медикаментозная или электрокардиоверсия
    • Длительный контроль ритма: для профилактики рецидивов
      • Пожизненное отсутствие рецидивов скорее невозможно
      • Можно понизить частоты и длительность рецидивов
      • Необходимо учитывать потенциальные проаритмические эффекты антиаритмических препаратов, особенно при наличии структурного заболевания сердца
  • Ограниченные шансы на успех при:
    • Фибрилляции предсердий, которая длится более 12 месяцев
    • Запущенном структурном заболевании сердца
    • Дилатации левого предсердия (диаметр более 50 мм на эхокардиографии)
    • Клапанный генез (особенно митральный стеноз)
    • Недостаточное лечение этиологического фактора (например гипертиреоза)

Терапевтические возможности

  • Электрическая кардиоверсия: после седации пациента проводится синхронизированная трансторакальная аппликация бифазного электрического разряда через дефибриллятор
    • Необходим постоянный контроль ЭКГ
  • Медикаментозный контроль ритма: использование медикаментов с целью кардиоверсии и дальнейшего удержания ритма
    • Антиаритмики класса Iс
      • Флекаинид и пропафенон (внутривенно или перорально)
    • Антиаритмики класса III
      • Амиодарон (внутривенно или перорально)
      • Дронедарон (только перорально)
      • Соталол (только перорально)
    • Стратегия “таблетка в кармане”: амбулантная медикаментозная кардиоверсия, проводимая самим пациентов
      • Пациент принимает определенные препараты если замечает, что фибрилляция предсердий снова появилась
  • Катетерная абляция: катетерное исследование сердца с электрическим картированием проведения и распространения возбуждения, после выявления очагов формирования фибрилляции предсердий проводят абляцию
    • Показания: особенно у пациентов без наличия структурного заболевания сердца при неэффективности других методов контроля ритма
      • Трепетание предсердий, особенно при типичной форме
  • Хирургическое лечение: операция MAZE

Код по МКБ

  • I48.-: Фибрилляция и трепетание предсердий
    • I48.0: Пароксизмальная ФП
    • I48.1: Персистирующая ФП
    • I48.2: Перманентная ФП

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению