Фибрилляция предсердий (ФП)

Определение

Фибрилляция предсердий является самой частой формой нарушения ритма, которая возникает в рамках различных кардиальных и экстракардиальных заболеваний.

Синонимы: Мерцательная аритмия
Английский: Atrial fibrillation
Немецкий: Vorhofflimmern

Этиология

• Первичная фибрилляция предсердий (примерно 15 % случаев): возникает без очевидных факторов риска или наличия какого либо структурного заболевания сердца („Lone Atrial Fibrillation“)
• Вторичная фибрилляция предсердий: возникает из-за определенных эпидемиологических факторов риска или заболеваний
  • Кардиальные патологии
    • Миокардит
    • Стеноз митрального клапана и другие клапанные патологии (клапанная фибрилляция предсердий)
    • Ишемическая болезнь сердца, особенно после инфаркта миокарда
    • Сердечная недостаточность (в том числе на фоне артериальной гипертензии)
    • Кардиомиопатии
    • Дефекты межпредсердной перегородки и другие врожденные пороки сердца
    • Нарушения проведения импульса (например синдром слабости синусового узла, WPW-синдром)
    • Сердце спортсмена (особая форма): повышенный риск возникновения ФП, как правило, пароксизмальной фибрилляции предсердий у силовых спортсменов, мужчин, в возрасте от 40 до 60 лет
  • Экстракардиальные патологии
    • Гипертиреоз
    • Нарушения электролитного баланса (особенно гипокалиемия)
    • Острая (например ТЭЛА) или хроническая перегрузка правых отделов сердца (ХОБЛ, легочная гипертензия)
    • Рецидивирующие или хронические гипоксии
    • Медикаментозные или токсические воздействия
      • Holiday-Heart синдром (“синдром сердца в выходной день”): возникновение фибрилляции предсердий у здоровых пациентов после чрезмерного употребления алкоголя
      • Прямые или непрямые симпатомиметики (например добутамин, теофиллин)
      • Парасимпатолитики (например атропин)

Патофизиология

Заболевания клапанного аппарата сердца, особенно стеноз митрального клапана, приводят к повышению нагрузки давлением и объемом на левое предсердие и к прогрессирующей гипертрофии и фиброзу. Благодаря этому опосредуются эктопические очаги и реентри-механизмы.

Около 30% пациентов с фибрилляцией предсердий имеют эхокардиографически доказанную патологию клапанного аппарата сердца.

Клапанная VS неклапанная фибрилляция предсердий

Речь идет о частично историческом разделении:

• Классическая клапанная фибрилляция предсердий: речь идет о ФП в рамках (ревматического) стеноза митрального клапана или после механической замены клапана → значительно повышен риск возникновения тромбоэмболических событый по сравнению и другими формами фибрилляции предсердий
• Неклапананая фибрилляция предсердий: все другие формы фибрилляции предсердий

Классификация

1. Классификация по частоте и длительности возникновения
   • Пароксизмальная ФП: резко возникающая, спонтанно или ятрогенно конвертирующаяся в синусовый ритм (в течение 48 часов до максимально 7 дней) фибрилляция предсердий
   • Персистирующая ФП: длится более 7 дней, конвертируется или спонтанно или ятрогенно
   • Длительная персистирующая ФП: длилась более 1 года до того момента, когда было принято решение о терапевтическом контроле ритма
     • Чем дольше персистирует ФП, тем меньше шансов на успех при стратегии контроля ритма
   • Перманентная (постоянная) ФП: контроль ритма невозможен или нежелателен
2. Классификация по частоте сокращения предсердий
   • Фибрилляция предсердий: скорость предсердий 350 – 600 в минуту
   • Трепетание предсердий: скорость предсердий 250 – 450 в минуту

Симптомы

• Асимптоматическое течение: встречается часто, до одной трети от всех пациентов
  • Бессимптомное течение опасно возникновением осложнений, поскольку диагноз устанавливается слишком поздно. При этом бессимптомном и недиагностированном состоянии уже могут возникать тромбоэмболии
• Возможные симптомы
  • Тахикардия
  • Ощущаемые пациентом сильные удары сердца
  • Нерегулярный пульс
  • Головокружение
  • Синкопе
  • Страх
  • Симптомы сердечной недостаточности
  • Симптомы системных эмболий, например инсульт, ТИА

Шкала симптомов EHRA

• Применение: для оценки симптоматики
• Цель: помощь в определении стратегии лечения (контроль ритма или ЧСС)

Диагностика

• Сбор анамнеза и клиническое обследование
  • Время возникновения ФП – пациент уверен в названной дате или нет?
    • Часто пациенты не могут точно сказать, когда они впервые почувствовали нарушение ритма
  • Возможные триггеры фибрилляции предсердий: физическая нагрузка, алкоголь, инфекции
  • Признаки возможных эмболий: ишемический инсульт, ТИА, инфаркт почек, инфаркт селезенки, мезентериальный инфаркт
  • Пальпация пульса: нерегулярный пульс
  • Дефицит пульса: разница между периферически пальпируемой частотой пульса и слышимой через стетоскоп или видимой на ЭКГ фактической частоте сердечных сокращений
  • Изменяющаяся громкость 1 тона сердца
  • Факторы риска и хронические заболевания
• Лабораторная диагностика
  • ТТГ, и, при необходимости, другие гормоны щитовидной железы
    • Гипертиреоз как причина возникновения ФП
  • Электролиты (особенно калий и магний)
    • Гипокалиемия или гипомагнезиемия опосредуют ФП
  • Свертываемость крови (МНО, частичное тромбопластиновое время)
  • При соответствующей клинике – показатели воспаления
• ЭКГ
  • Нерегулярные интервалы RR
  • Отсутствующие зубцы Р
  • Узкие комплексы QRS
  • Волны фибрилляции, особенно в V1
• Холтеровское мониторирование ЭКГ
  • Поиск фибрилляции предсердий или нестабильности ритма
  • Оценка профиля частоты сердечных сокращений
• Подкожный регистратор ЭКГ
  • Позволяет оценить ЭКГ в течение месяцев или даже лет
• Эхокардиография
  • Структурные заболевания сердца
  • Профилактические обследования с целью оценки динамики при известной фибрилляции предсердий

Лечение

Цели лечения

• Профилактика тромбоэмболии
• Профилактика желудочковой тахикардии – контроль ЧСС
• Восстановление синусового ритма у подходящих для этого пациентов – контроль ритма
• Лечение этиологического фактора фибрилляции (например лечение артериальной гипертензии)

Профилактика тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

• Показания: после оценки риска возникновения инсульта с помощью специальной шкалы: CHA2DS2-VASc-Score
  • ≥ 2 пункта у мужчин или ≥ 3 пункта у женщин: антикоагулянтная терапия
  • 1 пункт у мужчин или 2 пункта у женщин: антикоагулянтная терапия зависит от оценки риск-польза
  • 0 пунктов у мужчин или 1 пункт у женщин: терапия не показана
• Вторичная профилактика: длительная оральная антикоагулянтная терапия
  • Прямые оральные антикоагулянты
  • Антагонисты витамина К: цель МНО от 2 до 3
    • При клапанной фибрилляции предсердия рекомендованы только антагонисты витамина К!
  • Стационарные пациенты: возможно изначальное назначение герпарина в терапевтической дозе, особенно если запланирована кардиоверсия или другие интервенции
• Оценить риск кровотечения: шкала HAS-BLED
  • > 2 пункта: оптимизация факторов риска, постоянный контроль, альтернативные варианты (например транскатетерное закрытие ушка левого предсердия, см. ниже)
• Ценность ацетилсалициловой кислоты: аспирин более не рекомендован для профилактики тромбоэмболии

Пациентам с фибрилляцией предсердий и повышенным риском инсульта (шкала CHA2DS2-VASc у женщин ≥ 3, у мужчин ≥ 2) абсолютно показана антикоагулянтная терапия.

Шкала CHA2DS2-VASc

Шкала применяется для оценки риска тромбообразования у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Риск кровотечения по шкале HAS-BLED

Закрытие ушка левого предсердия

• Показания: возможность профилактики тромбообразования для пациентов, у которых невозможно назначение пожизненной антикоагулянтной терапии
• Принцип проведения: ушко левого предсердия является местом, где чаще всего образуются тромбы, его закрывают, чтобы оно не имело сообщения с кровотоком
  • Интервенционное закрытие ушка левого предсердия: имплантация закрывающей ушко системы, благодаря которой кровь там больше не циркулирует
  • Хирургическое удаление ушка левого предсердия: пациенты, у которых уже запланирована какая-либо кардиохирургическая операция
• После интервенции показана терапия аспирином

Контроль ЧСС

• Определение: контроль ЧСС при фибрилляции предсердий – это метод лечения, при котором было решено не прерывать фибрилляцию и не восстанавливать синусовый ритм. Вместо этого достигается нормальная ЧСС при ФП.
• Показания: базовое лечение при любой форме тахикардной фибрилляции предсердий
• Цель ЧСС: как правило для контроля симптомов достаточно относительного контроля ЧСС (< 110 в минуту), строгий контроль (< 80 в минуту) должен быть предпринят только при персистирующих симптомах (исследование RACE-II)
• Терапевтические возможности
  • Препарат выбора: бета-адреноблокаторы (например метопролол, бисопролол)
  • Альтернатива: антагонисты кальция из группы верапамила (недигидроперидиновые) при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам
  • При ФП на фоне гипертиреоза: пропранолол
    • Ингибирует конверсию неактивного гормона Т4 в активный Т3
  • При отсутствии эффекта от монотерапии: комбинация бетаблокаторов или верапамила с:
    • сердечными гликозидами (например дигоксин)
    • амиодароном (резервный медикамент)
  • Ultima ratio: имплантация кардиостимулятора и катетерная абляция АВ-узла

Недигидропиридиновые антагонисты кальция (тип верапамила) нельзя комбинировать с бета-адреноблокаторами, так как это грозит антриовентрикулярной блокадой и снижением фракции выброса!

Контроль ритма

• Определение: контроль ритма при ФП – это метод лечения фибрилляции предсердий, при котором не оставлены попытки конверсии в синусовый ритм с последующим его поддержанием
• Показания: при устойчивых симптомах несмотря на контроль ЧСС или при прогносически долгом безрецидивном периоде после кардиоверсии
  • Экстренные показания: фибрилляция предсердий с тахикардией сопровождающиеся сердечной декомпенсацией и гемодинамической нестабильностью, как правило показана электрокардиоверсия
  • Плановая кардиоверсия: у гемодинамически стабильных пациентов, которые имеют симптомы фибрилляции предсердий, возможна медикаментозная или электрокардиоверсия
  • Длительный контроль ритма: для профилактики рецидивов
    • Пожизненное отсутствие рецидивов скорее невозможно
    • Можно понизить частоты и длительность рецидивов
    • Необходимо учитывать потенциальные проаритмические эффекты антиаритмических препаратов, особенно при наличии структурного заболевания сердца
• Ограниченные шансы на успех при:
  • Фибрилляции предсердий, которая длится более 12 месяцев
  • Запущенном структурном заболевании сердца
  • Дилатации левого предсердия (диаметр более 50 мм на эхокардиографии)
  • Клапанный генез (особенно митральный стеноз)
  • Недостаточное лечение этиологического фактора (например гипертиреоза)

Терапевтические возможности

• Электрическая кардиоверсия: после седации пациента проводится синхронизированная трансторакальная аппликация бифазного электрического разряда через дефибриллятор
  • Необходим постоянный контроль ЭКГ
• Медикаментозный контроль ритма: использование медикаментов с целью кардиоверсии и дальнейшего удержания ритма
  • Антиаритмики класса Iс
    • Флекаинид и пропафенон (внутривенно или перорально)
  • Антиаритмики класса III
    • Амиодарон (внутривенно или перорально)
    • Дронедарон (только перорально)
    • Соталол (только перорально)
  • Стратегия “таблетка в кармане”: амбулантная медикаментозная кардиоверсия, проводимая самим пациентов
    • Пациент принимает определенные препараты если замечает, что фибрилляция предсердий снова появилась
• Катетерная абляция: катетерное исследование сердца с электрическим картированием проведения и распространения возбуждения, после выявления очагов формирования фибрилляции предсердий проводят абляцию
  • Показания: особенно у пациентов без наличия структурного заболевания сердца при неэффективности других методов контроля ритма
    • Трепетание предсердий, особенно при типичной форме
• Хирургическое лечение: операция MAZE

Код по МКБ

• I48.-: Фибрилляция и трепетание предсердий
  • I48.0: Пароксизмальная ФП
  • I48.1: Персистирующая ФП
  • I48.2: Перманентная ФП