Гипокалиемия

Определение

Гипокалиемия – уровень калия в сыворотке крови менее чем 3,6 ммоль/л. Тяжелыми считаются уровни калия < 2,5 ммоль/л.

Код по МКБ

• E87.-: Другие нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия
  • E87.6: Гипокалиемия

Этиология

• Потеря калия
  • Почки
    • Почечный тубулярный ацидоз (1 и 2 типы)
    • Гиперальдостеронизм
    • Гиперкортизолизм
    • Медикаменты
      • Диуретики
      • Глюкокортикоиды
      • Клиндамицин
      • Аминогликозиды
      • Азол-антимикотики и амфоцетрин Б
  • Желудочно-кишечный тракт
    • Рвота
    • Диарея
    • Медикаменты: слабительные препараты
  • Потливость
• Недостаточное потребление калия с пищей
  • Нарушения пищевого поведения
  • Неправильное или недостаточное питание
• Перераспределение калия в организме
  • Алкалоз
    • Алкалоз во внеклеточной жидкости замедляет выход ионов калия из клетки
  • Лечение инсулином
    • Инсулин стимулирует активность натрий-калиевой-АТФазы, это приводит к увеличению вывода натрия из клетки и усилению притока калия в клетку. Как следствие, внеклеточная концентрация калия уменьшается, что приводит к гипокалиемии
  • Катехоламины
    • Бетасимпатомиметики, такие как сальбутамол и катехоламины (например добутамин) могут также, как эндогенные катехоламины (выделяются при стрессе, коронарной ишемии, тяжелых заболеваниях) вызывать гипокалиемию
    • Катехоламины опосредуют усиление потока калия внутрь клетки
  • Гипомагнезиемия
    • Недостаточность магния не только сопровождает гипокалиемию, но также может является ее причиной
    • Тяжелая гипомагнезиемия препятствует поступлению калия в клетку и вызывает дисбаланс внутри- и внеклеточного обмена электролитов
    • Прием препаратов магния может улучшить или даже устранить гипокалиемию
    • После заполнения магниевого депо, как правило, гипокалиемия легче поддается лечению

Патофизиология

• Влияние альдостерона
  • Альдостерон опосредует усиление выведения калия почками в пользу усиления реабсорбции натрия и воды
  • Поэтому гиперальдостеронизм ведет к гипокалиемии
  • Кортизон также обладает минералокортикоидными эффектами, поэтому также опосредует гипокалиемию
• Изменения кислотности
  • Гипокалиемия снижает уровень свободных ионов водорода (Н+), за счет этого растет рН (в сторону алкалоза).
• Влияние на мембранный потенциал покоя
  • Гипокалиемия снижает возбудимость клеток.

Симптомы

• Гиперполяризация: сниженная возбудимость нервных клеток
  • Слабость
  • Мышечное истощение
  • Парезы
  • Судороги
  • Запоры
• Нарушения ритма сердца
  • Экстрасистолия
  • Склонность к нестабильности ритма вплоть до желудочковых тахикардий
• Непереносимость сердечных гликозидов
  • Низкие концентрации калия ведут к усилению эффекта сердечных гликозидов и увеличивают риск передозировки
• Полиурия
  • Гипокалиемия опосредует резистентность к антидиуретическому гормону

Диагностика

• Уровни электролитов в сыворотке крови (калий, натрий, магний, кальций, фосфат, хлор)
• Определение калия в моче
• Исследование газов крови
  • Метаболический алкалоз при гипокалиемии
• ЭКГ
  • Уплощение зубца Т
  • Депрессия сегмента ST и другие изменения этого сегмента
  • Выраженный зубец U
  • Выраженная экстрасистолия (в том числе и желудочковая)
  • Нарушения ритма сердца
  • Синдром удлиненного интервала QT проявляется редко

Дифференциальная диагностика

• Начало лечения витамином В12 и/или фолиевой кислотой при выраженном их недостатке и при наличии макроцитарной анемии
  • В течение первых 3-4 дней после начала терапии повышается уровень ретикулоцитов, массивная активность гематопоэза приводит к повышенному “использованию” калия, что может привести к гипокалиемии
• Гипокалиемический периодический паралич
  • Редкое, аутосомно-доминантное заболевание
• Псевдогипокалиемия
  • При лейкемиях с высоким уровнем лейкоцитов может возникать ложная гипокалиемия, активные лейкоциты потребляют калий прямо в пробирке, что приводит к его снижению в пробе
  • Поэтому соответствующие пробы должны сразу центрифугироваться, без задержек
• Чрезмерное употребление лакрицы
• Эндокринологические дифференциальные диагнозы
  • Синдромы с сопутствующей артериальной гипертензией, почечной потерей калия и алкалозом (например адреногенитальный синдром или синдром Лиддла)
  • Синдромы с артериальной гипотонией, почечной потерей калия и алкалозом (например синдром Бартера)
• Интоксикации
  • Отравление барием
  • Отравления сульфатами, бикарбонатами и другими тяжело резорбируемыми анионами

Лечение

• Восстановление уровня калия
  • Питание
  • Препараты калия (внутрь или внутривенно)
• При необходимости этиотропное лечение или модификация предыдущего
  • Например отмена диуретиков
  • Назначение спиронолактона в дополнение к диуретикам, если имеет смысл (например при сердечной недостаточности)

Калий токсичен для вен и может провоцировать нарушения ритма, поэтому при внутривенном применении его нужно вводить медленно, скоростью до 20 ммоль в час. Если возможно, всегда лучше назначать перорально!

Легкая гипокалиемия

• Уровень калия от 3 до 3,5 ммоль/л
  • Общий дефицит калия составляет примерно 150 – 300 ммоль
• Прием препаратов калия перорально
  • Калия хлорид – лучше применять при наличии алкалоза
  • Калия цитрат – обладает алкализирующим эффектом при ацидозе

Среднетяжелая и тяжелая гипокалиемия

• Уровни калия
  • 2,5 – 3 ммоль/л = гипокалиемия средней степени тяжести
  • < 2,5 ммоль/л = тяжелая гипокалиемия
• Внутривенное введение препаратов калия
  • Раствор калия хлорида
    • Максимально через периферическую вену можно ввести от 20 до 80 ммоль в сутки предварительно смешав с раствором для инфузий
  • Магний при тяжелой гипокалиемии