Инфаркт миокарда

Определение

Инфаркт миокарда – некроз тканей миокарда, возникающий на фоне ишемии различного генеза. Чаще всего развивается на фоне атеросклероза.

Этиология

• Атеросклероз
  • Разрыв атеросклеротической бляшки с тромбообразованием
    • Причина инфаркта миокарда 1 типа
• Дефицит кислорода
  • Повышенная потребность миокарда в кислороде
    • Персистирующая тахикардия
    • Тяжелая артериальная гипертензия (с или без гипертрофии левого желудочка)
    • Гипертиреоз
  • Снижение снабжения миокарда кислородом
    • Спазм коронарных сосудов
      • Стенокардия Принцметала
      • Интоксикация кокаином
      • Передозировка метилфенидатом (психостимулятор, производное амфетамина)
      • Субарахноидальное кровоизлияние
    • Расслоение аорты
      • Ятрогенное или посттравматическое расслоение
        • Может возникать после коронарной ангиографии
      • Спонтанное расслоение аорты
    • Коронарная тромбоэмболия
    • Персистирующая брадикардия или аритмия
    • Дыхательная недостаточность с системной недостаточностью в кислороде
    • Дисфункция эндотелия при хронических воспалительных заболеваниях
    • Уменьшение объема крови
      • Политравма
      • Острая анемия
      • Шок
• Интервенция или операция
  • После стентирования
    • Тромбоз
    • Рестеноз
  • После аорто-коронарного шунтирования
    • Причина инфаркта миокарда 5 типа

Повреждение миокарда vs. острый инфаркт миокарда

Повреждение миокарда – повышение тропонина выше чем верхняя граница нормы без диагностических признаков острой миокардиальной ишемии.

• Острое повреждение миокарда: повышение и или понижение тропонина
• Хроническое повреждение миокарда: персистирующее повышение уровня тропонина

При почечной недостаточности тропонин может задерживаться в организме! Как следствие, повышается его уровень.

Острый инфаркт миокарда – повреждение миокарда из-за острой миокардиальной ишемии.

Общие критерии инфаркта миокарда

1. Острое повреждение миокарда
   1. Повышение уровня тропонина и
   2. Повышение или снижение уровня при повторным контроле
2. Признаки острой миокардиальной ишемии
   • Типичная симптоматика и/или
   • Новые изменения ЭКГ с признаками ишемии и/или
   • Появление на ЭКГ патологического зубца Q и/или
   • Признаки ишемии на эхокардиографии (например патологические движения стенок или потеря жизнеспособности)

Классификация инфаркта миокарда

По типам

• 1 тип: разрыв атеросклеротической бляшки с тромбообразованием в коронарных артериях
  • Неокклюзивный (NSTEMI): тромб закрывает большую часть сосуда, но не весь просвет
  • Окклюзивный (STEMI): тромб закрывает весь просвет сосуда
• 2 тип: дефицит кислорода
• 3 тип: внезапная сердечная смерть
• 4 тип: ассоциирован со стентированием
  • 4а: периинтервенционно
  • 4б: тромбоз стента
  • 4с: рестеноз
• 5 тип: ассоциирован с коронарным шунтированием

MINOCA

MINOCA (от англ. “myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries”) – это повреждение миокарда, которое возникает из-за острой миокардиальной ишемии без ангиографического подтверждения наличия коронарного стеноза.

Встречается в примерно 6-8 процентов случаев. Этиология неизвестна.

Перенесенный или бессимптомный инфаркт миокарда

Встречается в 9-37 % случаев. Часто у пациентов с сахарным диабетом. Диагностические критерии:

• Впервые возникший патологический зубец Q на ЭКГ и/или
• Эхокардиографическое подтверждение потери жизнеспособности миокарда (аномальные движения стенок, утолщенный или истонченный миокард)
• Патологические данные исследований, которые могут указывать на перенесенный инфаркт миокарда

Патофизиология

• Самая частая причина: разрыв атеросклеротической бляшки с последующим тромбозированием коронарных артерий
  • Общие факторы риска для развития атеросклероза → нестабильная бляшка → ишемическая болезнь сердца → разрыв бляшки → высвобождение воспалительных клеток и тромбогенных факторов → тромбоэмболические наложения → асболютная коронарная недостаточность из-за полной окклюзии сосуда → некроз миокарда
• Степень стеноза и клинические проявления
  • Легкая и средняя степень стеноза (30 – 50% просвета сосуда): отсутствие симптомов
  • Тяжелая степень стеноза (более или равно 70% просвета сосуда): стенокардия
• Распространенность инфаркта миокарда
  • STEMI = трансмурально
  • NSTEMI = внутренний слой

90 % всех инфарктов миокарда возникают на фоне факторов риска!

Симптомы

• Острая симптоматика
  • Острая загрудинная боль или ощущение сдавления за грудиной
  • Неспецифические вегетативные симптомы (рвота, тошнота)
• Характер боли
  • Не зависит от положения тела и от движений тела
  • Не провоцируется через надавливание в место болезненности
  • Боли как правило глухие, давящие, сжимающие и длительные
  • Типичные слова пациента:
    • “Как камень на грудь положили”
    • “Как будто бюстгалтер слишком тугой”
• Иррадиация болей
  • Ретростернально > слева от грудины > левая рука > левое плечо > шея, нижняя челюсть, спина > эпигастрий
  • Также возможна иррадиация в правую половину тела
• Вегетативная симптоматика: потливость, рвота, тошнота, страх смерти
• Симптоматика кардиогенного шока: снижение АД, повышение ЧСС, одышка, бледность, холодный пот
• Особые случаи
  • Бессимптомный инфаркт миокарда
    • Особенно у пациентов с сахарным диабетом и диабетической нефропатией
    • Загрудинные боли могут полностью отсутствовать
    • Часто одышка как основной симптом
  • Нижний инфаркт миокарда
    • Эпигастральные боли, которые можно легко спутать с рефлюкс-эзофагитом
    • Брадикардия вплоть до атриовентрикулярной блокады III степени

Диагностика

Подробную информацию о неотложной помощи смотрите статью острый коронарный синдром.

1. Сбор анамнеза
   • Оценка риска ишемии и кровотечения
     • Факторы риска наличия ИБС (смотри подробнее оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний)
     • Семейный анамнез
     • Прием препаратов
       • Особенно прием антиагрегантов или антикоагулянтов
     • Хронические заболевания и операции
2. Физикальный осмотр
   • Цианоз
   • Бледность
   • Холодный пот
   • Ортопное
   • Холодные конечности
   • Признаки сердечной недостаточности
     • Отеки ног
     • Застой в яремных венах
3. Аускультация сердца
   • Недостаточность митрального клапана: при отрыве папиллярных мышц и дилатации желудочка
   • Голосистолический шум: при перфорации желудочка или межжелудочковой перегородки
   • Диастолический шум: слабый шум над аортальным клапаном может быть признаком расслоения аорты
4. Аускультация легких: двусторонние базальные влажные хрипы при отеке легких
5. Найти данные предыдущих исследований для сравнения!
   • Особенно ЭКГ, эхокардиография, коронарангиография
6. Электрокардиограмма
   • Необходимо сделать немедленно, в течение менее чем 10 минут после первого контакта!
   • Повторение: через 6 и 12 часов
   • При необходимости использовать дополнительные электроды (например при подозрении на инфаркт нижней стенки или правого желудочка)
7. Лабораторная диагностика
   • Последовательное определение уровня тропонина: так как тропонин повышается только приблизительно через 3 часа
     • Первое измерение: при первичном контакте с пациентов
     • Второе измерение: через 3-6 часов или через 1-3 часа при высокочувствительных видах тропонина
     • Особенно у пациентов с почечной недостаточностью важную роль играет сама динамика, а не наличие тропонина, так как при почечной недостаточности тропонин задерживается в организме
   • Креатинкиназа и креатинкиназа МБ фракции
   • BNP: при симптомах сердечной недостаточности
   • Миоглобин
     • Нормальное значение > 6 ч после болевого приступа подтверждает отсутствие повреждения миокарда
   • АсАТ и ЛДГ
     • Неспецифические маркеры повреждения клеток
   • Подробнее о биомаркерах смотрите ниже в таблице
8. Эхокардиография
   • Неотложные показания
     • Пациенты с симптомами кардиогенного шока или гемодинамической нестабильностью
     • С целью дифференциальной диагностики при типичной симптоматике инфаркта и неинформативном ЭКГ
   • Типичные данные исследования при инфаркте
     • Новые, региональные нарушения движения стенок сердца
     • Эхокардиографические дифференциальные диагнозы: расслоение аорты, острая перегрузка правого желудочка при ТЭЛА, стеноз аортального клапана
9. Коронарная ангиография и имплантация стентов
   • STEMI – коронарография должна быть выполнена как можно раньше!
   • NSTEMI – коронарография ч течение 2-72 часов
10. Дальнейшая диагностика ИБС
    • Велоэргометрия
    • КТ
    • МРТ
    • Стресс-эхокардиография и так далее

Биомаркеры инфаркта миокарда

Ферменты-маркеры инфаркта

ЭКГ при инфаркте миокарда

STEMI

Инфаркт миокарда с характерными подъемами сегмента ST на ЭКГ. Подъемы сегмента ST указывают на трансмуральное распространение зоны инфаркта. Блокады левой или правой ножек пучка Гиса могут маскировать подъемы сегмента ST и при типичной клинической симптоматике, пока не доказано обратное, должны расцениваться как STEMI.

• Признаки инфаркта при STEMI
  1. Значительные подъемы сегмента ST
     • В как минимум 2 соседних отведениях ≥ 0,1 mV (= 1 мм вертикально), измеренные от точки J
     • Для подъемов сегмента ST в отведениях V2 и V3 действуют следующие правила:
       • Мужчины
         • Возраст < 40 лет: подъемы ≥ 0,25 mV (= 2,5 мм вертикально)
         • Возраст ≥ 40 лет: подъемы ≥ 0,2 mV (= 2 мм вертикально)
       • Женщины: подъемы ≥ 0,15 mV (= 1,5 мм вертикально)
  2. Блокада левой или правой ножки пучка Гиса могут маскировать подъемы сегмента ST и при типичной клинике должны расцениваться как STEMI
     • Критерии Сгарбоссы делают возможной диагностику STEMI при блокаде левой ножки пучка Гиса
       • STEMI если один из следующих критерием положительный
         1. Конкордантный подъем сегмента ST ≥ 1 мм
         2. Депрессия сегмента ST ≥ 1 мм в отведениях V1-V3
         3. Дискордантный подъем ST ≥ 25% от зубца S и ≥ 1 мм (или подъем сегмента ST ≥ 5 мм в отведениях с негативным комплексом QRS)
  3. Желудочковый кардиостимулятор: его активность может маскировать изменения ЭКГ из-за похожего на блокаду левой ножки пучка Гиса проявления активности
     • Применение критериев Сгарбоссы
     • Нормальные критерии могут быть применены, если АВ проводимость не нарушена: комплексы QRS становятся видимыми после уменьшения частоты стимуляции
     • Возможны другие признаки на прошлых данных ЭКГ: новые зубцы Q, снижение зубца R или изменения сегмента ST при той же стимуляции кардиостимулятора

Каждая блокада левой ножки пучка Гиса которая сопровождается симптомами и другими признаками инфаркта миокарда должна рацениваться как STEMI.

ЭКГ в зависимости от стадии STEMI

• Ранняя стадия
  • Стадия 0: высокие зубцы Т
  • Стадия 1: дополнительный монофазный подъем сегмента ST
• Промежуточная стадия: стадия 2
  • Сегмент ST снижается
  • Инверсия зубца Т (негативизация)
  • Снижение высоты зубца R
  • Возникновение патологического зубца Q
• Конечная или хроническая стадия: стадия 3
  • Персистирующая инверсия зубца Т или его уплощение
  • Неполное восстановление высоты зубца R
  • Персистирующий, расширенный и глубокий зубец Q

ЭКГ при STEMI в особых случаях

• Задний инфаркт
  • Депрессия сегмента ST ≥ 0,05 mV (= 0,5 мм) в V1–V3
  • Подъем сегмента ST ≥ 0,05 mV (= 0,5 мм) в V7–V9
• Правожелудовковый STEMI
  • Показания для наложения дополнительных правосердечных отведений V3r–V6r
    • Изолированный подъем сегмента ST в V1 и/или
    • Подъем сегмента ST в V1>V2 и/или
    • Подъем сегмента ST в V1 и его депрессия в V2
  • ЭКГ в отведениях V3r–V6r
    • Подъем сегмента ST ≥ 0,1 mV (= 1 мм)

NSTEMI

Инфаркт миокарда с длительной типичной для инфаркта симптоматикой, а также с динамикой тропонина, но с неспецифическими или вообще отсутствующими изменениями на ЭКГ.

• Ориентировочные признаки инфаркта при NSTEMI на ЭКГ
  • Значительная горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST в минимум 2 соседних отведениях ≥ 0,5 мм от точки J
  • Инверсия зубца Т (терминальная негативизация Т): в минимум 2 соседних отведениях

Локализация инфаркта в зависимости от изменений на ЭКГ

Лечение

О медикаментозном лечении на догоспитальном этапе до проведения коронарангиографии читайте подробно в статье острый коронарный синдром.

• STEMI
  • Лечением выбора является имплантация стентов. Если оно невозможно в течение первых 120 минут с начала симптомов, необходимо провести фибринолиз. Также возможно аорто-коронарное шунтирование
• NSTEMI
  • Коронарангиография чем раньше, тем лучше. Должна быть проведена примерно от 2 до 72 часов от начала симптомов.