Инфаркт миокарда

Определение

Инфаркт миокарда – некроз тканей миокарда, возникающий на фоне ишемии различного генеза. Чаще всего развивается на фоне атеросклероза.

Этиология

  • Атеросклероз
    • Разрыв атеросклеротической бляшки с тромбообразованием
      • Причина инфаркта миокарда 1 типа
  • Дефицит кислорода
    • Повышенная потребность миокарда в кислороде
    • Снижение снабжения миокарда кислородом
      • Спазм коронарных сосудов
      • Расслоение аорты
        • Ятрогенное или посттравматическое расслоение
        • Спонтанное расслоение аорты
      • Коронарная тромбоэмболия
      • Персистирующая брадикардия или аритмия
      • Дыхательная недостаточность с системной недостаточностью в кислороде
      • Дисфункция эндотелия при хронических воспалительных заболеваниях
      • Уменьшение объема крови
        • Политравма
        • Острая анемия
        • Шок
  • Интервенция или операция

Повреждение миокарда vs. острый инфаркт миокарда

Повреждение миокарда – повышение тропонина выше чем верхняя граница нормы без диагностических признаков острой миокардиальной ишемии.

  • Острое повреждение миокарда: повышение и или понижение тропонина
  • Хроническое повреждение миокарда: персистирующее повышение уровня тропонина

При почечной недостаточности тропонин может задерживаться в организме! Как следствие, повышается его уровень.

Острый инфаркт миокарда – повреждение миокарда из-за острой миокардиальной ишемии.

Общие критерии инфаркта миокарда

  1. Острое повреждение миокарда
    1. Повышение уровня тропонина и
    2. Повышение или снижение уровня при повторным контроле
  2. Признаки острой миокардиальной ишемии
    • Типичная симптоматика и/или
    • Новые изменения ЭКГ с признаками ишемии и/или
    • Появление на ЭКГ патологического зубца Q и/или
    • Признаки ишемии на эхокардиографии (например патологические движения стенок или потеря жизнеспособности)

Классификация инфаркта миокарда

По типам

  • 1 тип: разрыв атеросклеротической бляшки с тромбообразованием в коронарных артериях
    • Неокклюзивный (NSTEMI): тромб закрывает большую часть сосуда, но не весь просвет
    • Окклюзивный (STEMI): тромб закрывает весь просвет сосуда
  • 2 тип: дефицит кислорода
  • 3 тип: внезапная сердечная смерть
  • 4 тип: ассоциирован со стентированием
    • : периинтервенционно
    • : тромбоз стента
    • : рестеноз
  • 5 тип: ассоциирован с коронарным шунтированием

MINOCA

MINOCA (от англ. “myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries”) – это повреждение миокарда, которое возникает из-за острой миокардиальной ишемии без ангиографического подтверждения наличия коронарного стеноза.

Встречается в примерно 6-8 процентов случаев. Этиология неизвестна.

Перенесенный или бессимптомный инфаркт миокарда

Встречается в 9-37 % случаев. Часто у пациентов с сахарным диабетом. Диагностические критерии:

  • Впервые возникший патологический зубец Q на ЭКГ и/или
  • Эхокардиографическое подтверждение потери жизнеспособности миокарда (аномальные движения стенок, утолщенный или истонченный миокард)
  • Патологические данные исследований, которые могут указывать на перенесенный инфаркт миокарда

Патофизиология

  • Самая частая причина: разрыв атеросклеротической бляшки с последующим тромбозированием коронарных артерий
    • Общие факторы риска для развития атеросклероза → нестабильная бляшка → ишемическая болезнь сердца → разрыв бляшки → высвобождение воспалительных клеток и тромбогенных факторов → тромбоэмболические наложения → асболютная коронарная недостаточность из-за полной окклюзии сосуда → некроз миокарда
  • Степень стеноза и клинические проявления
    • Легкая и средняя степень стеноза (30 – 50% просвета сосуда): отсутствие симптомов
    • Тяжелая степень стеноза (более или равно 70% просвета сосуда): стенокардия
  • Распространенность инфаркта миокарда
    • STEMI = трансмурально
    • NSTEMI = внутренний слой

90 % всех инфарктов миокарда возникают на фоне факторов риска!

Симптомы

  • Острая симптоматика
    • Острая загрудинная боль или ощущение сдавления за грудиной
    • Неспецифические вегетативные симптомы (рвота, тошнота)
  • Характер боли
    • Не зависит от положения тела и от движений тела
    • Не провоцируется через надавливание в место болезненности
    • Боли как правило глухие, давящие, сжимающие и длительные
    • Типичные слова пациента:
      • “Как камень на грудь положили”
      • “Как будто бюстгалтер слишком тугой”
  • Иррадиация болей
    • Ретростернально > слева от грудины > левая рука > левое плечо > шея, нижняя челюсть, спина > эпигастрий
    • Также возможна иррадиация в правую половину тела
  • Вегетативная симптоматика: потливость, рвота, тошнота, страх смерти
  • Симптоматика кардиогенного шока: снижение АД, повышение ЧСС, одышка, бледность, холодный пот
  • Особые случаи
    • Бессимптомный инфаркт миокарда
      • Особенно у пациентов с сахарным диабетом и диабетической нефропатией
      • Загрудинные боли могут полностью отсутствовать
      • Часто одышка как основной симптом
    • Нижний инфаркт миокарда

Диагностика

Подробную информацию о неотложной помощи смотрите статью острый коронарный синдром.

  1. Сбор анамнеза
    • Оценка риска ишемии и кровотечения
      • Факторы риска наличия ИБС (смотри подробнее оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний)
      • Семейный анамнез
      • Прием препаратов
        • Особенно прием антиагрегантов или антикоагулянтов
      • Хронические заболевания и операции
  2. Физикальный осмотр
  3. Аускультация сердца
  4. Аускультация легких: двусторонние базальные влажные хрипы при отеке легких
  5. Найти данные предыдущих исследований для сравнения!
    • Особенно ЭКГ, эхокардиография, коронарангиография
  6. Электрокардиограмма
    • Необходимо сделать немедленно, в течение менее чем 10 минут после первого контакта!
    • Повторение: через 6 и 12 часов
    • При необходимости использовать дополнительные электроды (например при подозрении на инфаркт нижней стенки или правого желудочка)
  7. Лабораторная диагностика
    • Последовательное определение уровня тропонина: так как тропонин повышается только приблизительно через 3 часа
      • Первое измерение: при первичном контакте с пациентов
      • Второе измерение: через 3-6 часов или через 1-3 часа при высокочувствительных видах тропонина
      • Особенно у пациентов с почечной недостаточностью важную роль играет сама динамика, а не наличие тропонина, так как при почечной недостаточности тропонин задерживается в организме
    • Креатинкиназа и креатинкиназа МБ фракции
    • BNP: при симптомах сердечной недостаточности
    • Миоглобин
      • Нормальное значение > 6 ч после болевого приступа подтверждает отсутствие повреждения миокарда
    • АсАТ и ЛДГ
      • Неспецифические маркеры повреждения клеток
    • Подробнее о биомаркерах смотрите ниже в таблице
  8. Эхокардиография
    • Неотложные показания
      • Пациенты с симптомами кардиогенного шока или гемодинамической нестабильностью
      • С целью дифференциальной диагностики при типичной симптоматике инфаркта и неинформативном ЭКГ
    • Типичные данные исследования при инфаркте
  9. Коронарная ангиография и имплантация стентов
    • STEMI – коронарография должна быть выполнена как можно раньше!
    • NSTEMI – коронарография ч течение 2-72 часов
  10. Дальнейшая диагностика ИБС

Биомаркеры инфаркта миокарда

БиомаркерПовышениеМаксимумНормализацияХарактеристики
Тропонин Т/IПримерно 3 часа12-96 часов6-14 днейНаиважнейшие биомаркеры инфаркта миокарда

Белки сократительного аппарата сердца
МиоглобинПримерно 2-4 часа6-12 часов24 часаНеспецифичен для сердца

Нормальное значение через 6 часов после типичной симптоматики практически исключает повреждение миокарда!

Ферменты-маркеры инфаркта

ФерментПовышениеМаксимумНормализацияХарактеристики
Креатинкиназа общаяПримерно 3-12 часов12-24 часа2-6 днейНеспецифична для сердца

Основной фермент-маркер для повреждения сердца и скелетной мускулатуры
Креатинкиназа МБ фракцияПримерно 3-12 часов12-24 часа2-3 дняСпецифична для сердца

Коррелирует с обширностью инфаркта

КК-МБ 6-20% от общей КК говорит о повреждении миокарда
АсАТПримерно 6-12 часов18-36 часов3-6 днейНеспецифичен для сердца
ЛДГ1 и ЛДГ2Примерно 6-12 часов2-7 дней10-20 днейНеспецифичен для сердца

Важный параметр для поздней диагностики

ЭКГ при инфаркте миокарда

STEMI

Инфаркт миокарда с характерными подъемами сегмента ST на ЭКГ. Подъемы сегмента ST указывают на трансмуральное распространение зоны инфаркта. Блокады левой или правой ножек пучка Гиса могут маскировать подъемы сегмента ST и при типичной клинической симптоматике, пока не доказано обратное, должны расцениваться как STEMI.

  • Признаки инфаркта при STEMI
    1. Значительные подъемы сегмента ST
      • В как минимум 2 соседних отведениях ≥ 0,1 mV (= 1 мм вертикально), измеренные от точки J
      • Для подъемов сегмента ST в отведениях V2 и V3 действуют следующие правила:
        • Мужчины
          • Возраст < 40 лет: подъемы ≥ 0,25 mV (= 2,5 мм вертикально)
          • Возраст ≥ 40 лет: подъемы ≥ 0,2 mV (= 2 мм вертикально)
        • Женщины: подъемы ≥ 0,15 mV (= 1,5 мм вертикально)
    2. Блокада левой или правой ножки пучка Гиса могут маскировать подъемы сегмента ST и при типичной клинике должны расцениваться как STEMI
      • Критерии Сгарбоссы делают возможной диагностику STEMI при блокаде левой ножки пучка Гиса
        • STEMI если один из следующих критерием положительный
          1. Конкордантный подъем сегмента ST ≥ 1 мм
          2. Депрессия сегмента ST ≥ 1 мм в отведениях V1-V3
          3. Дискордантный подъем ST ≥ 25% от зубца S и ≥ 1 мм (или подъем сегмента ST ≥ 5 мм в отведениях с негативным комплексом QRS)
    3. Желудочковый кардиостимулятор: его активность может маскировать изменения ЭКГ из-за похожего на блокаду левой ножки пучка Гиса проявления активности
      • Применение критериев Сгарбоссы
      • Нормальные критерии могут быть применены, если АВ проводимость не нарушена: комплексы QRS становятся видимыми после уменьшения частоты стимуляции
      • Возможны другие признаки на прошлых данных ЭКГ: новые зубцы Q, снижение зубца R или изменения сегмента ST при той же стимуляции кардиостимулятора

Каждая блокада левой ножки пучка Гиса которая сопровождается симптомами и другими признаками инфаркта миокарда должна рацениваться как STEMI.

ЭКГ в зависимости от стадии STEMI

  • Ранняя стадия
    • Стадия 0: высокие зубцы Т
    • Стадия 1: дополнительный монофазный подъем сегмента ST
  • Промежуточная стадия: стадия 2
    • Сегмент ST снижается
    • Инверсия зубца Т (негативизация)
    • Снижение высоты зубца R
    • Возникновение патологического зубца Q
  • Конечная или хроническая стадия: стадия 3
    • Персистирующая инверсия зубца Т или его уплощение
    • Неполное восстановление высоты зубца R
    • Персистирующий, расширенный и глубокий зубец Q

ЭКГ при STEMI в особых случаях

  • Задний инфаркт
    • Депрессия сегмента ST ≥ 0,05 mV (= 0,5 мм) в V1–V3
    • Подъем сегмента ST ≥ 0,05 mV (= 0,5 мм) в V7–V9
  • Правожелудовковый STEMI
    • Показания для наложения дополнительных правосердечных отведений V3r–V6r
      • Изолированный подъем сегмента ST в V1 и/или
      • Подъем сегмента ST в V1>V2 и/или
      • Подъем сегмента ST в V1 и его депрессия в V2
    • ЭКГ в отведениях V3r–V6r
      • Подъем сегмента ST ≥ 0,1 mV (= 1 мм)

NSTEMI

Инфаркт миокарда с длительной типичной для инфаркта симптоматикой, а также с динамикой тропонина, но с неспецифическими или вообще отсутствующими изменениями на ЭКГ.

  • Ориентировочные признаки инфаркта при NSTEMI на ЭКГ
    • Значительная горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST в минимум 2 соседних отведениях ≥ 0,5 мм от точки J
    • Инверсия зубца Т (терминальная негативизация Т): в минимум 2 соседних отведениях

Локализация инфаркта в зависимости от изменений на ЭКГ

Артерия и высота стенозаЛокализация инфарктаПрямые признаки в отведенияхКосвенные признаки в отведениях
Проксимальная часть Ramus interventricularis anteriorБольшой передний инфаркт миокардаI, aVL, V1–V6III, aVR, aVF
Периферическая часть Ramus interventricularis anterior + R. septalis anteriorАнтеросептальный инфарктV1–V4aVF
Периферическая часть Ramus interventricularis anteriorАпикальный инфаркт передней стенкиI, aVL, V3–V5нету
Ramus diagonalisАнтеролатеральный инфарктI, aVL, V5–V6/V7III, aVF
Проксимальная часть Ramus circumflexusЗадний инфарктIII, aVF, V7–V9V1–V4
Ramus posterolateralis sinisterПостеролатеральный инфарктII, III, aVF, V5–V7 (возможно I, aVL)V1–V2
Проксимальная часть A. coronaria dextraНижний задний инфаркт

в 20 % случаев дополнительно возникает инфаркт правого желудочка
II, III, aVF, V6

При инфаркте правого желудочка дополнительно: V1 и V3r–V6r
V1–V4, I, aVL
Ramus interventricularis posteriorЗадний инфарктV7–V9V1–V4

Лечение

О медикаментозном лечении на догоспитальном этапе до проведения коронарангиографии читайте подробно в статье острый коронарный синдром.

  • STEMI
    • Лечением выбора является имплантация стентов. Если оно невозможно в течение первых 120 минут с начала симптомов, необходимо провести фибринолиз. Также возможно аорто-коронарное шунтирование
  • NSTEMI
    • Коронарангиография чем раньше, тем лучше. Должна быть проведена примерно от 2 до 72 часов от начала симптомов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению