Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Определение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это проявление атеросклероза в коронарных артериях: уплотнение, потеря эластичности и стеноз артерий, которые ведут к гипоперфузии миокарда – несоответствию между фактическим объемом кислорода и потребностью миокарда в кислороде.

Синонимы: ИБС, атеросклеротическая болезнь сердца, коронарная болезнь сердца
Английский: Coronary heart disease, CHD, coronary artery disease, CAD
Немецкий: Koronare Herzkrankheit

Код по МКБ

  • I25.-: Хроническая ишемическая болезнь сердца
    • I25.0: Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная
    • I25.1-: Атеросклеротическая болезнь сердца
      • I25.10: Без гемодинамически значимых стенозов
      • I25.11: Однососудистое поражение коронарного русла
      • I25.12: Двусосудистое поражение коронарного русла
      • I25.13: Трехсосудистое поражение коронарного русла
      • I25.14: Стеноз ствола левой коронарной артерии
      • I25.15: Со стенозированными Bypass сосудами (после АКШ)
      • I25.16: Со стенозированными стентами
    • I25.2-: Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
      • I25.20: прошло от 29 дней до 4 месяцев
      • I25.21: прошло от 4 месяцев до 1 года
      • I25.22: прошло от 1 года и больше
    • I25.3: Аневризма стенки сердца
    • I25.4: Аневризма коронарных артерий
      • Не относится: Врожденная аневризма коронарных артерий (Q24.5)
    • I25.5: Ишемическая кардиомиопатия
    • I25.6: Бессимптомная ишемия миокарда
    • I25.8: Другие формы ишемической болезни сердца
    • I25.9: Ишемическая болезнь сердца неуточненная

Классификация

Подразделяется на:

Классификация в зависимости от кровоснабжения

  • Однососудистое поражение коронарного русла
  • Двусосудистое поражение коронарного русла
  • Трехсосудистое поражение коронарного русла
  • Стеноз ствола левой коронарной артерии

Этиология

Ишемическая болезнь сердца это мультифакториальное заболевание, этиологические компоненты которого являются объектом интенсивных исследований. Важными триггерами возникновения являются кардиоваскулярные факторы риска.

Патогенетически в основе ишемической болезни сердца лежит атеросклероз.

Симптомы

Ишемическая болезнь сердца может быть асимптоматической. Однако в большинстве случаев она проявляется типичными симптомами, которые в совокупности с кардиоваскулярными факторами риска позволяют с большой вероятностью предположить наличие заболевания.

  • Стенокардия
    • Колющие боли в грудной клетке
    • Ощущение сдавления в грудной клетке
    • Жжение за грудиной
  • Состояние страха
  • Чрезмерное потоотделение
  • Одышка

Симптомы ишемической болезни сердца могут проявлятся спонтанно или при наличии триггеров, таких как:

  • Физическая нагрузка
  • Переедание
  • Стресс
  • Холод

У пациентов с сахарным диабетом, в возрасте и у женщин часто наблюдается асимптоматическое течение!

Клиническая оценка вероятности наличия ИБС

Типичные симптомы стенокардии → высокая вероятность наличия ишемической болезни сердца

  • Загрудинная боль или ощущение сдавления
  • Жалобы могут быть спровоцированы физической нагрузкой или эмоциональным напряжением
  • Улучшение симптомов после отдыха и/или использования нитроглицерина

Атипичная стенокардия → наличие ИБС менее вероятна, но не исключена!

  • Боль в грудной клетке, не проявляющаяся ни в одной из вышеперечисленных точек при типичной стенокардии

Диагностика

  • Базовая диагностика
  • Расширенная диагностика
    • МРТ или КТ сердца
    • Коронароангиография
    • Стресс-МРТ или эхокардиография
    • Сцинтиграфия
    • Велоэргометрия
    • ПЭТ

У бессимптомных пациентов с уже имеющейся ишемической болезнью сердца также необходим регулярный контроль кардиоваскулярных факторов риска!

Анамнез

  • Уточнить характер жалоб
  • Оценить способность к физической нагрузке
  • Оценить наличие кардиоваскулярных факторов риска

Физикальное обследование

  • Часто в пределах нормы
  • Возможны признаки атеросклеротических изменений
    • Отсутствие пульса на стопах
    • Аускультаторные шумы над сонными артериями

Лабораторная диагностика

Показания: пациенты, у которых на основании анамнеза и физикального осмотра подозревается ишемическая болезнь сердца.

  • Общий анализ крови
  • Глюкоза натощак и гликированный гемоглобин (HbA1c) – сахарный диабет часто ассоциирован с ишемической болезнью сердца
  • Липидограмма
  • Почечные показатели
  • ТТГ – гипотиреоз очень часто ассоциирован с ИБС
  • Тропонин Т или I при подозрении на инфаркт миокарда

ЭКГ

Показания: все пациенты, у которых на основании анамнеза и физикального осмотра имеются подозрения на наличие ишемической болезни сердца.

Сама ишемическая болезнь сердца не имеет типичных признаков на ЭКГ, поэтому ЭКГ часто остается в пределах нормы. Однако могут быть видны осложнения ИБС (например рубцовые изменения после инфаркта миокарда, желудочковая тахикардия) или сопутствующие заболевания.

Нормальное ЭКГ не исключает наличие ишемической болезни сердца!

Эхокардиография

Показания: пациенты с подозрением на ИБС.

Цели исследования

Компьютерная томография

Показания: с целью дальнейшей диагностики при высокой или средней степени вероятности наличия ишемической болезней сердца.

Противопоказания:

  • Выраженное ожирение
  • Невозможность использования йодсодержащего контрастного вещества у пациента (например при аллергии)
  • Тахиаритмии и частая экстрасистолия (влияют на качество изображения)

Возможности исследования

  • Calcium-Scoring – количественная оценка степени коронарной кальцификации
  • КТ-ангиография коронарных артерий с использованием контрастного вещества выявляет как кальцифицированные, так и некальцинированные бляшки и, таким образом, может надежно исключить или обнаружить коронарный стеноз

Стресс-эхокардиография

  • Показания: подозрение на ИБС
  • Принцип: эхокардиографическая оценка систолической функции и движений стенок желудочков под нагрузкой (медикаментозной или физической)

МРТ сердца

Показания: для подтверждения ишемии при неясном результате КТ исследования, оценка движений стенок миокарда, оценка жизнеспособности миокарда.

Методы исследования

  • Добутамин-стресс МРТ
  • Стресс-перфузионное МРТ

Сцинтиграфия миокарда

Показания: для поиска ишемии миокарда при неясных данных КТ исследования, для оценки жизнеспособности миокарда.

Сцинтиграфия миокарда является стандартным методом исследования для оценки миокардиальной перфузии.

Коронароангиография и стентирование

Основное требование: пациент может получить пользу от реваскуляризации и согласен на это!

Показания

  • Очень высокая степень вероятности наличия ишемической болезни сердца и высокий риск кардиоваскулярных осложнений
  • Устойчивые к лечению жалобы
  • Патологический или неясный результат при неинвазивном исследовании

Метод: коронароангиография с левографией

  • Золотой стандарт в диагностике ишемической болезни сердца: высокочувствительное обнаружение стеноза коронарных артерий
  • Возможность немедленного терапевтического вмешательства с помощью ЧТКА/ЧКВ (см. ниже лечение)
  • Определение функции левого желудочка и степени стеноза

Коронарную ангиографию следует предлагать пациенту только в том случае, если ожидаются терапевтические манипуляции в виде реваскуляризации!

Лечение

Немедикаментозное лечение

  • Снижение массы тела
  • Диета, например, средиземноморская диета → профилактика или лечение метаболического синдрома
  • Умеренные физические нагрузки
  • Отказ от курения табака

Симптоматическое лечение

  • При приступах стенокардии: короткодействующие нитраты
  • Длительная антиангинальная терапия
    • Препараты выбора (1 линия)
      • Короткодействующий нитрат + бетаблокатор или
      • Короткодействующий нитрат + недигидропиридиновый антагонист кальция или
      • Ретардные формы дигидропиридиновых антагонистов кальция + бетаблокатор
    • Альтернативно
      • Ранолазин: многочисленные взаимодействия и потенциальное развитие синдрома удлиненного интервала QT
      • Ивабрадин – только у пациентов с недостаточным снижением ЧСС (> 60/мин) на бетаблокаторах
      • Триметазидин
      • Никорандил
      • Длительнодействующие нитраты

Медикаментозная профилактика

Реваскуляризация миокарда

Показания: недостаточный эффект от консервативного лечения

Методы

  • Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
    • Преимущества по отношению к операции
      • Меньше осложнений
      • Короткое время госпитализации
    • Недостатки
      • Худшие результаты при тяжелой ишемической болезни сердца
  • Оперативная коронарная реваскуляризация
    • Преимущества по отношению к ЧТКА: лучшие результаты при тяжелой ишемической болезни сердца
    • Недостатки: периоперационные риски
  • Критерии для выбора метода реваскуляризации
    • Сложность стеноза
    • Количество пораженных сосудов
    • Индивидуальный риск

Осложнения

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению