Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Определение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это проявление атеросклероза в коронарных артериях: уплотнение, потеря эластичности и стеноз артерий, которые ведут к гипоперфузии миокарда – несоответствию между фактическим объемом кислорода и потребностью миокарда в кислороде.

Синонимы: ИБС, атеросклеротическая болезнь сердца, коронарная болезнь сердца
Английский: Coronary heart disease, CHD, coronary artery disease, CAD
Немецкий: Koronare Herzkrankheit

Код по МКБ

• I25.-: Хроническая ишемическая болезнь сердца
  • I25.0: Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная
  • I25.1-: Атеросклеротическая болезнь сердца
    • I25.10: Без гемодинамически значимых стенозов
    • I25.11: Однососудистое поражение коронарного русла
    • I25.12: Двусосудистое поражение коронарного русла
    • I25.13: Трехсосудистое поражение коронарного русла
    • I25.14: Стеноз ствола левой коронарной артерии
    • I25.15: Со стенозированными Bypass сосудами (после АКШ)
    • I25.16: Со стенозированными стентами
  • I25.2-: Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
    • I25.20: прошло от 29 дней до 4 месяцев
    • I25.21: прошло от 4 месяцев до 1 года
    • I25.22: прошло от 1 года и больше
  • I25.3: Аневризма стенки сердца
  • I25.4: Аневризма коронарных артерий
    • Не относится: Врожденная аневризма коронарных артерий (Q24.5)
  • I25.5: Ишемическая кардиомиопатия
  • I25.6: Бессимптомная ишемия миокарда
  • I25.8: Другие формы ишемической болезни сердца
  • I25.9: Ишемическая болезнь сердца неуточненная

Классификация

Подразделяется на:

• Острый коронарный синдром (ОКС)
• Хронический коронарный синдром (ХКС)
• Асимптоматическая ишемическая болезнь сердца

Классификация в зависимости от кровоснабжения

• Однососудистое поражение коронарного русла
• Двусосудистое поражение коронарного русла
• Трехсосудистое поражение коронарного русла
• Стеноз ствола левой коронарной артерии

Этиология

Ишемическая болезнь сердца это мультифакториальное заболевание, этиологические компоненты которого являются объектом интенсивных исследований. Важными триггерами возникновения являются кардиоваскулярные факторы риска.

Патогенетически в основе ишемической болезни сердца лежит атеросклероз.

Симптомы

Ишемическая болезнь сердца может быть асимптоматической. Однако в большинстве случаев она проявляется типичными симптомами, которые в совокупности с кардиоваскулярными факторами риска позволяют с большой вероятностью предположить наличие заболевания.

• Стенокардия
  • Колющие боли в грудной клетке
  • Ощущение сдавления в грудной клетке
  • Жжение за грудиной
• Состояние страха
• Чрезмерное потоотделение
• Одышка

Симптомы ишемической болезни сердца могут проявлятся спонтанно или при наличии триггеров, таких как:

• Физическая нагрузка
• Переедание
• Стресс
• Холод

У пациентов с сахарным диабетом, в возрасте и у женщин часто наблюдается асимптоматическое течение!

Клиническая оценка вероятности наличия ИБС

Типичные симптомы стенокардии → высокая вероятность наличия ишемической болезни сердца

• Загрудинная боль или ощущение сдавления
• Жалобы могут быть спровоцированы физической нагрузкой или эмоциональным напряжением
• Улучшение симптомов после отдыха и/или использования нитроглицерина

Атипичная стенокардия → наличие ИБС менее вероятна, но не исключена!

• Боль в грудной клетке, не проявляющаяся ни в одной из вышеперечисленных точек при типичной стенокардии

Диагностика

• Базовая диагностика
  • Сбор анамнеза
  • Физикальное обследование
  • Эхокардиография
  • ЭКГ
• Расширенная диагностика
  • МРТ или КТ сердца
  • Коронароангиография
  • Стресс-МРТ или эхокардиография
  • Сцинтиграфия
  • Велоэргометрия
  • ПЭТ

У бессимптомных пациентов с уже имеющейся ишемической болезнью сердца также необходим регулярный контроль кардиоваскулярных факторов риска!

Анамнез

• Уточнить характер жалоб
• Оценить способность к физической нагрузке
• Оценить наличие кардиоваскулярных факторов риска

Физикальное обследование

• Часто в пределах нормы
• Возможны признаки атеросклеротических изменений
  • Отсутствие пульса на стопах
  • Аускультаторные шумы над сонными артериями

Лабораторная диагностика

Показания: пациенты, у которых на основании анамнеза и физикального осмотра подозревается ишемическая болезнь сердца.

• Общий анализ крови
• Глюкоза натощак и гликированный гемоглобин (HbA1c) – сахарный диабет часто ассоциирован с ишемической болезнью сердца
• Липидограмма
• Почечные показатели
• ТТГ – гипотиреоз очень часто ассоциирован с ИБС
• Тропонин Т или I при подозрении на инфаркт миокарда

ЭКГ

Показания: все пациенты, у которых на основании анамнеза и физикального осмотра имеются подозрения на наличие ишемической болезни сердца.

Сама ишемическая болезнь сердца не имеет типичных признаков на ЭКГ, поэтому ЭКГ часто остается в пределах нормы. Однако могут быть видны осложнения ИБС (например рубцовые изменения после инфаркта миокарда, желудочковая тахикардия) или сопутствующие заболевания.

Нормальное ЭКГ не исключает наличие ишемической болезни сердца!

Эхокардиография

Показания: пациенты с подозрением на ИБС.

Цели исследования

• Оценить глобальную и региональную функцию миокарда
• Дифференциальная диагностика, например стеноз аортального клапана

Компьютерная томография

Показания: с целью дальнейшей диагностики при высокой или средней степени вероятности наличия ишемической болезней сердца.

Противопоказания:

• Выраженное ожирение
• Невозможность использования йодсодержащего контрастного вещества у пациента (например при аллергии)
• Тахиаритмии и частая экстрасистолия (влияют на качество изображения)

Возможности исследования

• Calcium-Scoring – количественная оценка степени коронарной кальцификации
• КТ-ангиография коронарных артерий с использованием контрастного вещества выявляет как кальцифицированные, так и некальцинированные бляшки и, таким образом, может надежно исключить или обнаружить коронарный стеноз

Стресс-эхокардиография

• Показания: подозрение на ИБС
• Принцип: эхокардиографическая оценка систолической функции и движений стенок желудочков под нагрузкой (медикаментозной или физической)

МРТ сердца

Показания: для подтверждения ишемии при неясном результате КТ исследования, оценка движений стенок миокарда, оценка жизнеспособности миокарда.

Методы исследования

• Добутамин-стресс МРТ
• Стресс-перфузионное МРТ

Сцинтиграфия миокарда

Показания: для поиска ишемии миокарда при неясных данных КТ исследования, для оценки жизнеспособности миокарда.

Сцинтиграфия миокарда является стандартным методом исследования для оценки миокардиальной перфузии.

Коронароангиография и стентирование

Основное требование: пациент может получить пользу от реваскуляризации и согласен на это!

Показания

• Очень высокая степень вероятности наличия ишемической болезни сердца и высокий риск кардиоваскулярных осложнений
• Устойчивые к лечению жалобы
• Патологический или неясный результат при неинвазивном исследовании

Метод: коронароангиография с левографией

• Золотой стандарт в диагностике ишемической болезни сердца: высокочувствительное обнаружение стеноза коронарных артерий
• Возможность немедленного терапевтического вмешательства с помощью ЧТКА/ЧКВ (см. ниже лечение)
• Определение функции левого желудочка и степени стеноза

Коронарную ангиографию следует предлагать пациенту только в том случае, если ожидаются терапевтические манипуляции в виде реваскуляризации!

Лечение

Немедикаментозное лечение

• Снижение массы тела
• Диета, например, средиземноморская диета → профилактика или лечение метаболического синдрома
• Умеренные физические нагрузки
• Отказ от курения табака

Симптоматическое лечение

• При приступах стенокардии: короткодействующие нитраты
• Длительная антиангинальная терапия
  • Препараты выбора (1 линия)
    • Короткодействующий нитрат + бетаблокатор или
    • Короткодействующий нитрат + недигидропиридиновый антагонист кальция или
    • Ретардные формы дигидропиридиновых антагонистов кальция + бетаблокатор
  • Альтернативно
    • Ранолазин: многочисленные взаимодействия и потенциальное развитие синдрома удлиненного интервала QT
    • Ивабрадин – только у пациентов с недостаточным снижением ЧСС (> 60/мин) на бетаблокаторах
    • Триметазидин
    • Никорандил
    • Длительнодействующие нитраты

Медикаментозная профилактика

• Двойная антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота 100 или 75 мг и клопидогрел 75 мг
• Назначение статинотерапии вне зависимости от исходных значений холестерина!
• Лечение сахарного диабета
• Лечение артериальной гипертензии

Реваскуляризация миокарда

Показания: недостаточный эффект от консервативного лечения

Методы

• Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
  • Преимущества по отношению к операции
    • Меньше осложнений
    • Короткое время госпитализации
  • Недостатки
    • Худшие результаты при тяжелой ишемической болезни сердца
• Оперативная коронарная реваскуляризация
  • Преимущества по отношению к ЧТКА: лучшие результаты при тяжелой ишемической болезни сердца
  • Недостатки: периоперационные риски
• Критерии для выбора метода реваскуляризации
  • Сложность стеноза
  • Количество пораженных сосудов
  • Индивидуальный риск

Осложнения

• Инфаркт миокарда
• Сердечная недостаточность
• Нарушения ритма сердца
• Внезапная сердечная смерть