Кардиостимулятор

Кардиостимулятор используется для лечения бради- или тахиаритмий. При брадиаритмиях кардиостимулятор берет на себя функцию водителя ритма, так как он электрически стимулирует миокард. При тахиаритмиях, благодаря чрезмерной стимуляции или дефибрилляции, кардиостимулятор помогает восстановить нормальный ритм сердца (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ИКД). Новые кардиостимуляторы обладают функцией ресинхронизации сокращений миокарда при сердечной недостаточности и наличии асинхронии (блокада левой ножки пучка Гиса).

Показания к имплантации кардиостимулятора

• При брадиаритмиях
  • Симптоматическая брадикардия (синкопе, синдром морганьи-адамса-стокса, сердечная недостаточность)
  • Синдром слабости синусового узла
  • Атриовентрикулярная блокада 3 степени и 2 степени тип Мобитц
  • Синдром каротидного синуса
  • Синуатриальная блокада
  • Брадидикардия при фибрилляции предсердий
  • Временный экстренный кардиостимулятор (инфаркт миокарда, интоксикация сердечными гликозидами)
• При тахиаритмиях
  • Первичная профилактика: повышенный риск внезапной сердечной смерти (например при сердечной недостаточности с фракцией выброса ≤ 35 %, конгенитальная или врожденная кардиомиопатия с высоким риском злокачественных нарушений ритма)
  • Вторичная профилактика: у пациентов с перенесенной фибрилляцией или трепетанием желудочков (не считая инфаркт миокарда)
• Сердечная ресинхронизация
  • Тяжелая сердечная недостаточность с фракцией выброса ≤ 35 % и полная блокада левой ножки пучка Гиса
  • Десинхронизированное левожелудочковое сокращение

Строение кардиостимулятора

• Аппарат
  • Титановое основание, которое содержит в себе батарею и генератор импульсов
  • Размером со спичечный коробок
  • Обычно имплантируется под локальной анестезией слева или справа между M. pectoralis и ее фасцией
  • Срок действия батареи сильно зависит от режима функционирования и основного заболевания, новые модели могут служить от 5 до 15 лет
• Электроды или зонды
  • Изолированные “провода”, которые соединяют сам аппарат с миокардом
    • Проксимальный конец электрода соединяется с кардиостимулятором
    • Дистальный конец электрода находится или в правом предсердии и/или в левом желудочке, и при бивентрикулярной системе дополнительно в коронарном синусе
    • Чтобы зонды не дислоцировались, их дистальная часть вкручивается в миокард (или другим способом фиксируется)
  • Чаще всего имплантируются через подключичную вену (Vena subclavia) или Vena brachiocephalica, они трансвенозно проводятся к правым отделам сердца

Функции кардиостимулятора

1. Электроды регистрируют ЭКГ пациента и передают его на кардиостимулятор
2. Аппарат распознает зубцы на ЭКГ и использует их как триггер, чтобы создать электрический импульс или его подавить
3. Электрический импульс передается по электродам в миокард, что приводит к возбуждению и сокращению соответствующей части сердца (предсердия и/или желудочка)

Кардиостимулятор при брадикардии

Для описания функций кардиостимуляторов, используемых при брадикардиях, был разработан трехзначный или пятизначный буквенный код. Часто используются только первые 3 или 4 позиции кода. Кроме того, кардиостимуляторы различаются по количеству имеющихся электродов.

• Однокамерные кардиостимуляторы имеют один электрод, который помещается либо в правое предсердие, либо в правый желудочек
• Двухкамерные кардиостимуляторы имеют 2 электрода — один в правом предсердии, другой в правом желудочке
• Трехкамерные кардиостимуляторы в дополнение к двум, имеют электрод, который может стимулировать левый желудочек

Коды кардиостимуляторов

• Первая буква: место стимуляции
  • А = “Atrium” – предсердие
  • V = “Ventriculus” – желудочек
  • D = “Dual” (А+V)
• Вторая буква: место восприятия сигнала
  • А = “Atrium” – предсердие
  • V = “Ventriculus” – желудочек
  • D = “Dual” (А+V)
• Третья буква: реакция
  • I – ингибирование
    • Кардиостимулятор стимулирует миокард с определенной частотой, но если регистрируется собственная активность сердца, подача импульса тормозится
    • Пример: кардиостимулятор непрерывно стимулирует правое предсердие из-за синусовой брадикардии. Однако если регистрируется собственная активность предсердия, кардиостимулятор подавляет свою стимуляцию
  • Т – триггер
    • Кардиостимулятор стимулирует миокард только в том случае, если регистрируется собственная активность в том месте, где воспринимается сигнал
    • Пример: при нарушении АВ проводимости регистрируется собственная активность в предсердии, после регистрации, электрокардиостимулятор начинает стимулировать желудочек
  • D = “Dual” (I+T)
• Четвертая буква: адаптация частоты импульсов (в зависимости от физической активности пациента)
  • R = адаптация имеется
  • 0 = отсутствует
• Пятая буква: мультифокальная стимуляция – в более чем одной точке сердца (используется редко)
  • А = “Atrium” – предсердие
  • V = “Ventriculus” – желудочек
  • D = “Dual” (А+V)
  • 0 = отсутствует

Распространенные типы кардиостимуляторов

• Однокамерный кардиостимулятор
  • Режим VVI
    • Показания: при брадикардной форме фибрилляции предсердий
    • Принцип работы: стимулирует правый желудочек и ретроградно правое предсердие
  • Режим AAI
    • Показания: при синусовой брадикардии с интактной АВ проводимостью
    • Принцип работы: стимулирует правое предсердий, далее антеградно по физиологическим путям возбуждается желудочек
• Двухкамерный кардиостимулятор
  • Режим VAT
    • Показания: при тяжелых атриовентрикулярных блокадах
    • Принцип работы: стимулирует желудочек, после того, как была зарегистрирована активность предсердия
    • Недостатки: не регистрируется собственная активность правого желудочка, стимуляция может попадать в уязвимую фазу возбуждения миокарда, что может спровоцировать злокачественные нарушения ритма
  • Режим DDD
    • Показания: при тяжелых атриовентрикулярных блокадах
    • Часто используется DDDR – с адаптацией частоты импульсов
    • Принцип работы: регистрирует собственную активность правого предсердия и правого желудочка, может стимулировать и то, и то
• Трехкамерный кардиостимулятор
  • Зонды находятся в правом предсердии, правом желудочке и в левом желудочке (ресинхронизация)

Кардиостимулятор при тахикардии

При тахиаритмиях часто используются ИКД (ICD) системы (имплантируемые кардиовертера-дефибрилляторы).

• Показания
  • Первичная профилактика
    • Сердечная недостаточность с фракцией выброса ≤ 35% и перенесенным инфарктом миокарда или ишемической кардиомиопатией
    • Врожденные или приобретенные кардиомиопатии или заболевания сердца с высоким риском развития злокачественных нарушений ритма
      • Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия
      • Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
      • Синдром Бругада
      • Синдром удлиненного интервала QT
  • Вторичная профилактика: повышенный риск внезапной сердечной смерти, особенно после перенесенной фибрилляции желудочков
• Строение и функции
  • ИКД электроды оснащены металлическими спиралями для подачи шока
  • Если регистрируется фибрилляция желудочков, ИКД дефибриллирует

Сердечная ресинхронизация

При сердечной ресинхронизации (CRT) зонды устанавливаются таким образом, что правый и левый желудочек могут снова синхронно сокращаться.

• Физиология
  • При интактной проводящей системе сердца левый желудочек иннервируется левой ножкой пучка Гиса
  • При блокаде левой ножки пучка Гиса возбуждение происходит из правого желудочка, что приводит к гемодинамически неблагоприятному сокращению левого желудочка (запаздывание) – это называют асинхронией миокарда
• Формы CRT
  • Система CRT-D: сердечная ресинхронизация + функция дефибриллятора
  • Система CRT-P: сердечная ресинхронизация + функция кардиостимулятора
• Показания
  • Сердечная недостаточность (как правило NYHA III/IV) и ФВ ЛЖ ≤ 35% (несмотря на оптимальную медикаментозную терапию) и одновременное наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса
• Цель: улучшение синхронизации сокращения желудочков и за счет этого увеличение фракции выроса
• Принцип работы: зонды правого и левого желудочков срабатывают одновременно, чтобы оба желудочка одновременно сокращались

Осложнения

• Синдром кардиостимулятора
  • Может возникать при наличии VVI кардиостимуляторов
  • Причина: асинхронное, ретроградное возбуждение предсердий и сокращение предсердий во время полного закрытия АВ клапана
  • Клиника: гипотония, головокружение, одышка, синкопе
• Инфекции
  • Инфекции кармана кардиостимулятора
  • Эндокардит
• Выход из строя кардиостимулятора
  • Электрические поля
  • Магнитные поля
  • Перфорация или дислокация зондов, дефекта батареи или кабеля