Недостаточность митрального клапана

Определение

Недостаточность митрального клапана является вторым по распространенности требующим лечения пороком сердца после стеноза аортального клапана и представляет собой неспособность митрального клапана плотно закрываться вследствие изменений клапанного аппарата различного генеза.

Синонимы: Митральная недостаточность
Английский: Mitral regurgitation
Немецкий: Mitralklappeninsuffizienz

Код по МКБ

• I34.-: Неревматические пороки митрального клапана
  • I34.0: Недостаточность митрального клапана
• I05.-: Ревматические пороки митрального клапана
  • I05.1: Ревматическая недостаточность митрального клапана
• Q23.-: Врожденные аномалии аортального и митрального клапанов
  • Q23.3: Врожденная митральная недостаточность

Этиология

• Дегенеративные изменения
  • Частая причина: пролапс митрального клапана
    • „Flail Leaflet“ асимметрический пролапс створки митрального клапана, обычно сопровождающийся разрывом сухожилия
    • Систолическое выпячивание митрального клапана в левое предсердие
  • Синдром Марфана
  • Дисфункция папиллярных мышц при ишемической болезни сердца
• Ятрогенные причины
  • Балонная вальвулопластика может привести к разрыву митрального клапана (при стенозе митрального клапана)
• Инфекционные и ревматологические причины: эндокардит
• Вторичная недостаточность митрального клапана
  • Дилатация левого желудочка, например при дилатационной кардиомиопатии
  • Расширение кольца митрального клапана

Классификация

• Первичная недостаточность митрального клапана: повреждение структур клапана → закрытие клапана невозможно
• Вторичная недостаточность митрального клапана (функциональная недостаточность): несоответствие между митральным клапаном и левым желудочком, что приводит к неадекватному и неполному закрытию клапана

Патофизиология

Недостаточность митрального клапана → кровь из левого желудочка частично попадает в левое предсердие как следствие регургитации → обратный застой в сосудах легких + перегрузка левого желудочка объемом → реактивная легочная гипертензия + гипертрофия и дилатация левого желудочка → перегрузка правых и левых отделов сердца → сердечная недостаточность.

Симптомы

При хронической недостаточности митрального клапана симптомы возникают обычно на поздних стадиях, при острой форме имеют фульминатное течение.

• Одышка при нагрузке
• Кашель (особенно ночью)
• Кашель с кровью
• Цианоз
• Венозный застой
• Периферические отеки
• Застойные явления печени и почек
• При острой форме: отек легких и кардиогенный шок

Диагностика

1. Физикальное обследование
   • Пальпация: усиление или смещение влево верхушечного толчка
   • Аускультация
     • Систолический шум с проведением в подмышку
     • Максимальная точка шума над верхушкой (5 межреберье слева по срединно-ключичной линии)
     • Тихий первый тон сердца
     • Возможно наличие 3 тона сердца при прогрессировании заболевания, возникает при выраженной перегрузке объемом левого желудочка во время диастолы
2. Эхокардиография
   • Определение тяжести и механизма недостаточности митрального клапана
   • Определение фракции выброса левого желудочка
   • Влияние на предсердие и малый круг кровообращения
   • Оценка возможности проведения реконструкции митрального клапана
3. ЭКГ
   • Признаки гипертрофии левого желудочка с Р-mitrale
   • При прогрессирующей недостаточности признаки перегрузки правых отделов сердца с P-pulmonale
4. Рентген грудной клетки
   • Прямая проекция: увеличенное левое предсердие и левый желудочек
   • Боковая проекция: сужение ретрокардиального пространства
5. При необходимости перед операцией
   • Катетеризация правых и левых отделов сердца

Лечение

Хроническая недостаточность митрального клапана

• Асимптоматические пациенты
  • Фракция выброса > 60%: покой и лечение основного заболевания
  • Фракция выброса ≤ 60% или конечнодиастолический диаметр левого желудочка ≥ 45 мм. или систолическое давление в легочной артерии > 50 мм.рт.ст. или впервые возникшая фибрилляция предсердий: ранняя хирургическая реконструкция или замена митрального клапана
• Пациенты с симптомами
  • Фракция выброса > 30%: ранняя хирургическая реконструкция или замена клапана
    • При имплантации механического клапана: оральная антикоагулянтная терапия (антагонистами витамина К) пожизненно
    • При имплантации органического клапана: антикоагулянтная терапия как минимум 3 месяца
  • Фракция выброса < 30% и/или конечнодиастолический диаметр левого желудочка > 55 мм.: медикаментозное лечение сердечной недостаточности
    • При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии – хирургическая реконструкция или замена клапана
    • При высоком периоперационном риске: интервенционное лечение через венозный катетер

Острая недостаточность митрального клапана

• Экстренная ситуация!
• Наблюдение и, по возможности, интенсивная терапия и экстренная операция