Острый коронарный синдром (ОКС)

Определение

Острый коронарный синдром – это собирательный термин, который включает в себя инфаркт миокарда (STEMI или NSTEMI) и нестабильную стенокардию.

Рабочий “диагноз” острый коронарный синдром должен быть выставлен всем пациентам, у которых симптоматика скорее всего основана на нарушении коронарного кровообращения и нет других видимых причин!

В зависимости от ЭКГ различают:

  • Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST = STEMI
  • Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
    • NSTEMI
    • Нестабильная стенокардия
    • Неясная ситуация: подъема сегмента ST нет, но ОКС еще не исключен

ЭКГ при остром коронарном синдроме должно быть сделано в кратчайшие сроки!

Симптомы

  • Обязательно: нестабильная стенокардия
    • Длительные (более чем 20 минут) или первично возникшие загрудинные боли (CCS класс II или III)
      • Стабильная стенокардия, которая исчезает после приема препаратов не расценивается как ОКС
    • Атипичные формы: тошнота, боли в верхней части живота
      • Например у пациентов с сахарным диабетом притупляется ощущение боли из-за невропатии
  • Вегетативные реакции
    • Потливость
    • Страх
    • Тошнота
    • Рвота
  • Признаки острой сердечной недостаточности
    • Одышка
    • Головокружение
    • Нарушения сознания
    • Влажные хрипы в легких
    • Снижение АД
    • Холодный пот
    • Симптомы шока
  • Нарушения ритма сердца

Врачи очень часто пропускают инфаркты у женщин с диабетом, так как “типичная” симптоматика может отсутствовать!

Диагностика

  • Сбор анамнеза
    • Возможна ли кардиальная причина?
      • Факторы риска, хронические заболевания
    • Видны ли другие причины жалоб?
    • Опасные дифференциальные диагнозы
      • ТЭЛА: тромбозы в анамнезе?
      • Расслоение аорты: колющие очень сильные боли между лопатками
      • Напряженный пневмоторакс: очень слабые или отсутствующие дыхательные шумы с одной стороны
  • Электрокардиограмма
    • Подъемы сегмента ST?
    • Нарушения ритма сердца?
  • Лабораторная диагностика
    • Кардиальный тропонин, по возможности высокочувствительный тропонин Т
    • Креатинкиназа (КК), особенно КК-МБ
    • Креатинин
      • Острая почечная недостаточность неблагоприятна для прогноза
      • Должен быть оценен при использовании контрастного вещества
    • ТТГ
      • Так как возможно использование йод содержащего контрастного вещества
    • Свертываемость крови
    • Общий анализ крови
      • Анемия как возможная причина симптомов
      • Лейкоцитоз при возможной пневмонии
    • Д-димеры
      • Для диагностики ТЭЛА при положительном Wells-Score
    • BNP и NT-proBNP
      • Для дифференциальной диагностики легочной и кардиальной одышки, при кардиальной будет значительно повышен
      • Однако у пациентов с легочной патологией при перегрузке правых отделов сердца эти пептиды также могут быть повышены
    • ЦРБ

Общие мероприятия при остром коронарном синдроме

  • Общие мероприятия
    • Аспирин в таблетках или внутривенно
      • Возможное назначение: аспирин 150 – 300 мг в таблетках, если перорально невозможно: 75 – 250 мг внутривенно
    • Нитраты
      • Показания
        • ОКС без подъема сегмента ST для контроля стенокардии
        • При ОКС с подъемом сегмента ST менее эффективны, чем опиаты (морфин)
      • Возможные назначения
        • Нитроспрей под язык 1-2 раза 0,4 – 0,8 мг, повторить при неэффективности через 10 минут
        • Нитроглицерин в таблетках под язык
        • Нитроглицерин внутривенно: особенно при сопутствующей артериальной гипертензии или рецидивирующих стенокардиях
          • Например 1-3 мг в час, максимально 6 мг в час
      • Противопоказания
        • Гипотония (систолическое давление менее 90 мм.рт.ст.)
        • Бради- или тахикардии (ЧСС менее 50 и более 90-100)
        • Прием ингибиторов PDE5 (средства для потенции, такие как силденафил)
          • Совместный прием может привести к опасным гипотониям
    • Противорвотные: если необходимо
    • Опиаты
      • Препарат выбора морфин
        • Например: 2,5 – 5 мг внутривенно
    • Бензодиазепины
      • Седация при необходимости
      • Препарат выбора: мидазолам внутривенно
        • Например 1 – 2,5 мг медленно
    • Кислород при необходимости

Неотложная помощь при ОКС с подъемом сегмента ST

Помимо вышеназванных общих мероприятий необходимо учитывать следующие моменты:

  • Двойная антиагрегантная терапия
    • Аспирин
      • Возможное назначение: аспирин 150 – 300 мг в таблетках, если перорально невозможно: 75 – 250 мг внутривенно
    • Аспирин назначается в комбинации с:
      • Празугрел: препарат выбора, если отсутствуют противопоказания (возраст старше 75 лет, вес менее 60 кг, инсульт или тяжелые кровотечения в анамнезе)
        • Возможное назначение: празугрел 60 мг перорально однократно
      • Тикагрелор – альтернатива празугрелу, особенно у пациентов старше 75 лет
        • Возможное назначение: тикагрелор 180 мг однократно перорально
      • Клопидогрел: только в том случае, если празугрел и тикагрелор противопоказаны или отсутствуют в наличии
        • Возможное назначение: клопидогрел 600 мг однократно перорально
      • Кангрелор: если необходимо внутривенное введение
    • При планируемом тромболизисе был научно изучен только клопидогрел
  • Антикоагуляция
    • Если ожидается интервенция (стентирование, коронарная ангиография)
      • Нефракционированный гепарин: стандарт
        • Возможное назначение: 70 – 100 МЕ гепарина на кг массы тела, максимально 5000 МЕ
      • Эноксапарин: альтернатива нефракционированному гепарину, мало данных, возможно, что эффективность выше
        • Возможное назначение: эноксапарин 0,5 мг на кг массы тела внутривенно болюсно
      • Бивалирудин: альтернатива, особенно при гепарин-индуцированной тромбоцитопении
      • Фондапаринукс: не рекоменодован
    • Если ожидается тромболизис
      • Эноксапарин: препарат выбора
      • Нефракционированный гепарин: альтернатива
      • Фондапаринус: только при лизисе стрептокиназой
        • Например 2,5 мг болюсно внутривенно
  • Поддерживающая терапия
    • Бетаблокаторы: только у стабильных пациентов, снижается риск возникновения злокачественных нарушений ритма
    • Статины: вне зависимости от уровня холестерина
      • Аторвастатин
        • Например 40-80 мг перорально
      • Розувастатин
        • Например 20-40 мг перорально

Неотложная помощь при ОКС без подъема сегмента ST

Помимо вышеназванных общих мероприятий необходимо учитывать следующие моменты:

  • Антиагреганты
    • Аспирин или клопидогрел
      • Как правило используется аспирин
        • Возможное назначение: аспирин 150 – 300 мг в таблетках, если перорально невозможно: 75 – 250 мг внутривенно
      • Клопидогрел при противопоказаниях к аспирину
        • Возможное назначение: клопидогрел 600 мг однократно перорально
  • Двойная антиагреганная терапия: существуют различные мнения по поводу ее применения (конкретные дозы и препараты смотрите выше)
  • Антикоагуляция
    • Препарат выбора: фондапаринукс
      • Возможное назначение: 2,5 мг подкожно один раз в день
        • При планируемом коронарном вмешательстве дополнительно нефракционированный гепарин болюсно
          • Например 70 – 85 МЕ на кг массы тела
    • Эноксапарин: альтернатива фондапаринуксу
      • Возможное назначение: эноксапарин 0,5 мг на кг массы тела внутривенно болюсно
    • Нефракционированный гепарин: еще одна альтернатива
      • Возможное назначение: 70 – 100 МЕ гепарина на кг массы тела, максимально 5000 МЕ
    • Бивалирудин: альтернатива, особенно при гепарин-индуцированной тромбоцитопении
  • Бетаблокаторы: улучшают прогноз, особенно при высоком риске развития кардиогенного шока
    • Метопролол
      • Например 2,5 – 10 мг внутривенно медленно

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению