Перикардиальный выпот

Определение

Перикардиальный выпот – это патологическое скопление жидкости в пространстве между париетальной (Lamina parietalis) и висцеральной пластинкой перикарда (Lamina visceralis, эпикард).

Синонимы: Выпот в полость перикарда, выпот в перикард
Английский: Pericardial effusion
Немецкий: Perikarderguss

Пластинки перикарда еще называют “листками” перикарда.

Код по МКБ-10

I30.-: Острый перикардит, включая острый перикардиальный выпот (тампонаду сердца).
I31.3: Перикардиальный выпот (невоспалительный), включая хилоперикард.

Этиология

Примерно в 50% случаев причина возникновения перикардиального выпота остается неясной (идиопатический выпот). В зависимости от состава перикардиальной жидкости можно предположить этиологию.

Гемоперикард

Кровоизлияние в полость перикарда. Наиболее частые причины:

  • Разрыв сердечной стенки (после инфаркта миокарда)
  • Травма
  • Расслоение аорты (Stanford A)
  • Ятрогенные причины:
    • имплантация кардиостимулятора или дефибриллятора
    • радиочастотная абляция
    • расширение сосудов баллоном перед стентированием коронарных сосудов
    • операции на сердце
    • облучение и химиотерапия
    • прием антикоагулянтов

Серозный транссудат

  • Гиперволемия, например: чрезмерное внутривенное введение жидкости может привести к ее переходу в интерстициальную ткань.
  • Правосторонняя сердечная недостаточность. Повышение давления в венозной системе приводит к переходу жидкости в перикард.

Серозный экссудат

  1. Инфекционный перикардит (включая туберкулез, дифтерию, болезнь Шагаса, вирусы Коксаки)
  2. Злокачественные заболевания
  3. Гипотиреоз
  4. Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и т.д.)
  5. Уремия
  6. Послеоперационный экссудат (постстернотомический синдром)
  7. Инфаркт миокарда (Pericarditis epistenocardica)

Хилоперикард

Скопление лимфы в перикарде. Хилоперикард чаще всего возникает как следствие хилоторакса (накопление лимфы в плевральной полости). Изолированный хилоперикард – очень большая редкость.

Пневмоперикард

Скопление газа в перикарде. Причиной могут быть газообразующие бактерии или травма.

Патофизиология

Увеличение объема жидкости в перикарде ведет к сдавлению желудочков в фазу диастолы. Особенно подвержен этому процессу правый желудочек. За счет этого снижается фракция выброса.

Нарастающее снижение фракции выброса радикально увеличивает риск возникновения сердечной недостаточности и кардиогенного шока на фоне тампонады сердца!

Тампонада сердца является наиболее серьезным осложнением перикардиального выпота. Чем быстрее образуется выпот, тем выше риск тампонады. При быстром развитии даже очень малое количество жидкости (примерно от 150 мл) может привести к гемодинамическим проблемам.

Кроме того, перикардиальный выпот может привести к сдавлению коронарных артерий, что ведет к ухудшению перфузии миокарда.

Симптомы

Чаще всего перикардиальный выпот протекает бессимптомно и диагностируется случайно, например, на рентгене грудной клетки.

Перикардиальный выпот может проявляться легкими и относительно неспецифическими симптомами, но он также может возникать остро, когда развивается тампонада сердца.

При большом перикардиальном выпоте пациенты сидят прямо, тревожны, жалуются на сильную одышку. При осмотре виден застой яремных вен, цианоз.

Симптомы хронического перикардиального выпота

  • Возможна боль в правом подреберье из-за растяжения капсулы печени при гепатомегалии и застойном (кардиальном) циррозе печени
  • Асцит
  • Симптомы сердечной недостаточности: учащенное дыхание, одышка при нагрузке и в покое, гипотония, тахикардия и так далее

Признаки сдавления соседних органов

  • Рвота (сдавление диафрагмы)
  • Кашель (сдавление трахеи и бронхов)
  • Нарушение акта глотания (сдавление пишевода)
  • Икота (сдавление N. phrenicus)
  • Охриплость (сдавление N. laryngeus)

Неспецифические симптомы

  • Загрудинные боли и тяжесть в грудной клетке, усиливающиеся в положении лежа и при вдохе
  • Общая слабость

Специфические симптомы

В зависимости от этиологии могут быть жалобы на повышение температуры (при инфекционном перикардите) и так далее.

Симптомы острого перикардиального выпота (тампонады сердца)

  • Гипотония
  • Тахикардия
  • Бледность (периферический спазм сосудов)
  • Одышка, тахипноэ
  • Асистолия
  • Кардиогенный шок
  • Вегетативная симптоматика: пот, страх смерти и т.п.

Диагностика

При сборе анамнеза нужно обращать внимание на типичные симптомы и какие-либо признаки, указывающие на этиологию, например: онкология? туберкулез? операции? травма? хронические заболевания?

Физикальная диагностика

Чаще всего перикардиальный выпот остается незамеченным при физикальном осмотре.

  • Аускультация сердца: приглушенные тоны сердца, из-за ослабления звуковых волн проходящих через жидкость
  • Давление: гипотония, при частом измерении или мониторинге можно заметить повышение давления на вдохе, что соответствует парадоксальному пульсу
  • Пульс: парадоксальный пульс, тахикардия
  • Оценка центрального венозного давления (ЦВД): видимый застой в яремных венах и расширенные вены языка как возможный признак повышения ЦВД

При признаках тампонады сердца, конечно же, речь идет об остром, неотложном состоянии. В этом случае на первый план выходит раннее выявление кардиогенного шока.

При перкуссии грудной клетки можно выявить только очень большой перикардиальный выпот, да и кто этим вообще будет заниматься?

Парадоксальный пульс (Pulsus paradoxus)

Поскольку физиологически сниженный диастолический поток крови к сердцу дополнительно снижается на вдохе за счет повышения внутриперикардиального давления при перикардиальном выпоте, ударный объем сильно колеблется в зависимости от дыхания. Этот феномен называется парадоксальный пульс (Pulsus paradoxus).

Триада Бека

Триада Бека – это совокупность трех медицинских признаков, которые указывают на тампонаду сердца. Признаками являются гипотония, увеличение ЦВД и приглушенные тоны сердца.

Если у пациента была гиповолемия до возникновения тампонады, это может скрыть классические симптомы и привести только к небольшому увеличению ЦВД.

Электрокардиограмма

  1. Снижение амплитуды комплексов, особенно это видно на комплексе QRS. Происходит это за счет того, что жидкость в перикарде подавляет электрические импульсы.
  2. Электрическая альтернация + тахикардия являются частыми ЭКГ признаками перикардиального выпота!
  3. Признаки ишемии миокарда. Возникают из-за первично возникшего инфаркта миокарда (со вторичным выпотом в перикард) или из-за вторичной ишемии миокарда на фоне сильной тампонады.
  4. При воспалительной этиологии возможно наличие ЭКГ признаков перикардита.
Электрическая альтернация на ЭКГ при перикардиальном выпоте на ЭКГ
Электрическая альтернация при перикардиальном выпоте
Амплитуда комплексов на ЭКГ меняется, то увеличивается, то уменьшается

Эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография является методом выбора при диагностике перикардиального выпота. Субксифоидальный четырехкамерный доступ хорошо подходит для этого. В случае более редкого, атипичного выпота, может быть полезна чреспищеводная эхокардиография.

Эхокардиография позволяет обнаружить перикардиальный выпот при его объеме от 50 мл. Выпот выглядит как анэхогенная зона между листками перикарда, под эпикардом.

В большинстве случаев выпот находится позади сердца – ретрокардиально, а по мере увеличения его объема и прекардиально.

Перикардиальный выпот на УЗИ схема
Схематическое изображение перикардиального выпота при эхокардиографии из субксифоидального доступа
Перикардиально определяется анэхогенная зона, что указывает на наличие выпота. ПП – правое предсердие, ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек

Эхокардиографические признаки тампонады сердца

Эхокардиография также позволяет оценить гемодинамическую значимость выпота. То есть можно найти и оценить признаки тампонады сердца:

  • Спадение правого предсердия в конце диастолы (ранний признак тампонады)
  • Спадение правого желудочка в раннюю диастолу (поздний признак)
  • Редко: спадение левого предсердия или желудочка
  • Признаки застоя в нижней полой вене: ограниченная вариабельность при акте дыхания и увеличение диаметра больше 2 см.
  • Снижение амплитуды движения и аномальные движения стенок сердца
  • Снижение фракции выброса
  • Феномен качающегося сердца – при большом объеме выпота увеличивается амплитуда движения сердца, с каждым сокращением оно сильно “качается” туда и обратно
  • Допплерография:
    • Повышенная респираторная вариабельность скоростей потока над сердечными клапанами
    • Ток крови в легочных венах: замедление притока крови на вдохе, ускорение на выдохе
    • В печеночных венах замедлен диастолический ток крови
    • Возможности доплеровской эхокардиографии у пациентов на ИВЛ ограничены!
  • Возможны специфические признаки указывающие на причину, например признаки расслоения аорты
качающееся сердце при тампонаде
Качающееся сердце при тампонаде
Источник: https://upload.wikimedia.org/

Перикардиальный выпот или тампонаду сердца можно быстро и надежно обнаружить с помощью эхокардиографии!

Рентген

Перикардиальный выпот — частая случайная находка при рентгенографии органов грудной клетки. Но есть два очень важных нюанса:

  1. четко дифференцировать выпот и кардиомегалию невозможно!
  2. рентгенологически нормальная форма тени сердца не исключает наличие выпота, в том числе и гемодинамически значимого!
кардиомегалия, признаки застоя и плевральный выпот на рентгене
На этом рентген-снимке грудной клетки мы видим кардиомегалию, признаки застойных изменений и плевральный выпот с двух сторон

Компьютерная томография

С помощью компьютерной томографии (КТ) легче локализовать атипичный выпот, а также возможно дифференцировать геморрагический выпот от серозного. Кроме того, КТ позволяет оценить окружающие структуры (например, с целью онкопоиска в случае злокачественных выпотов).

Перикардиальный выпот на КТ грудной клетки
Гиподенсивное окаймление перикардиально и является перикардиальным выпотом. На рисунке отмечено желтыми стрелками.

МРТ сердца

МРТ является методом второго выбора при диагностике перикардиального выпота. Почему МРТ уступает эхокардиографии?

МРТ сердца невозможно провести у нестабильных и острых пациентов, а также при ярко выраженной симптоматике из-за долгой длительности исследования.

Лабораторная диагностика

С помощью лабораторных методов можно попробовать установить причину возникновения перикардиального выпота, например:

  1. Повышение С-реактивного белка (ЦРБ) или положительный прокальцитонин при бактериальной этиологии
  2. Диагностика антител при подозрении на аутоиммунный перикардит (например при ревматоидном артрите)
  3. Диагностика туберкулеза
  4. Специфическая серологическая диагностика при подозрении на вирусный перимиокардит (сочетание перикардита и миокардита)
  5. Повышение почечных показателей как признак уремии

Диагностическая пункция перикарда

Первичная диагностическая пункция перикарда показана только в исключительных случаях и после тщательной оценки рисков и пользы для пациента!

Если проводится пункция перикарда с целью лечения, всегда следует забрать материал для диагностики (пунктат). Анализ пунктата включает в себя следующие аспекты:

  • Макроскопическая оценка (кровь, экссудат, лимфа)
  • Микробиологическое исследование (посев на бактерии)
  • Молекулярно-биологическое исследование (например ПЦР-анализ при вирусном перикардите)
  • Определение количества клеток
  • Поиск злокачественных клеток

Лечение

Небольшой перикардиальный выпот не требует лечения. Методы консервативного лечения зависят от этиологии. Например антибиотикотерапия при бактериальном перикардите, иммуносупрессивная терапия при аутоиммунных заболеваниях и так далее.

Лечебная пункция перикарда

Лечебная пункция перикарда (перикардиоцентез) показана в основном при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения и при тампонаде сердца.

Перикард можно пунктировать и однократно удалить жидкость. Или же можно наложить дренаж, который остается в перикарде на несколько дней. Преимущество этого редко используемого метода заключается в том, что выпот стекает в течение более длительного периода времени.

С помощью катетера и баллона отверстие в стенке перикарда после пункции можно расширить.

На нашем YouTube канале есть видео, на котором отображен катетер в перикарде при наложении перикардиального дренажа

В случае злокачественного перикардиального выпота также можно в рамках пункции перикарда ввести блеомицин.

Противопоказания к проведению пункции

Пункция перикарда противопоказана при разрыве желудочков сердца после инфаркта миокарда и при расслоении аорты. Здесь возникает угроза ухудшения гемодинамики, так как разгрузка перикарда повышает артериальное давление и тем самым еще больше стимулирует кровотечение. Вместо этого нужно экстренно остановить кровотечение хирургическими методами.

Нет противопоказаний для проведения пункции при тампонаде перикарда и грозящем кардиогенном шоке!

Хирургическое лечение

Фенестрация перикарда – создание пути оттока перикардиальной жидкости в плевральную или в брюшную полости, может рассматриваться в случае рецидивирующего злокачественного выпота.

Перикардэктомия – удаление перикарда, особенно показано в случае констриктивного перикардита для предотвращения тампонады.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению