Расслоение аорты

Определение

Расслоение аорты – это острое расщепление (диссекция, расслоение) слоев стенки аорты и кровотечение в ее среднюю оболочку (Tunica media), находящуюся между интимой и адвентицией стенки сосуда. Как правило, поражается грудная часть аорты.

Синонимы: Диссекция аорты
Английский: Aortic dissection
Немецкий: Aortendissektion

Этиология

Основными этиологическими факторами являются атеросклероз и травматические повреждения, которые приводят к надрыву интимы. Тем самым, открывается доступ к средней оболочке сосуда и кровь затекает в нее.

Через это отверстие, называемое “вход”, артериальное давление заталкивает кровь в среднюю оболочку между интимой и адвентицией, где она накапливается в продольном направлении сосуда, создавая ложный просвет. Степень распространения расслоения аорты зависит, с одной стороны, от артериального давления, а с другой – от способности средней оболочки аорты к сопротивлению (эластичность).

Расслоение аорты по размерам может варьироваться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В тяжелом случае, поражается вся длина аорты и ее ветви.

Другая, более редкая этиология возникновения расслоения аорты связана с образованием гематомы в средней оболочке после разрыва Vasa vasorum (сосудов, которые кровоснабжают сосуд). Таким образом, увеличение давления в средней оболочке приводит к вторичному разрыву интимы.

Некоторые из этих гематом ограничены стенкой сосуда в виде интрамуральной гематомы и остаются без связи с просветом аорты. Дефекты соединительной ткани также могут способствовать разрыву сосудистой стенки (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса).

При прыжке с большой высоты может разорваться Ligamentum arteriosum (закрытый Боталлов проток) и привести к расслоению аорты.

Классификация

Расслоение аорты классифицируется по DeBakey. Следует различать три типа:

  • DeBakey I: разрыв интимы в области восходящей аорты (Aorta ascendens), кровотечение распространяется за пределы дуги аорты
  • DeBakey II: разрыв интимы в области восходящей аорты, ток крови возвращается в основной просвет в области восходящей аорты
  • DeBakey III: разрыв интимы в области нисходящей аорты (Aorta descendens)

Упрощенно можно также применить классификацию Стэнфорда:

  • Стэнфорд А: Расслоение аорты с разрывом интимы в области восходящей аорты или дуги аорты (соответствует DeBakey I и II)
  • Стэнфорд Б: Расслоение аорты с разрывом интимы в области нисходящей аорты, или дистальнее выхода левой подключичной артерии

Хроническое расслоение аорты – это симптоматическое расслоение аорты, которое длится более двух недель. В других случаях речь идет об остром расслоении аорты.

В последнее время все чаще используется термин острый аортальный синдром. Под ним, помимо расслоения аорты, также понимаются ее предшествующие стадии, такие как разрыв интимы с дискретной аневризмой аорты, аортальная язва и интрамуральная гематома.

Симптомы

Острое расслоение аорты становится симптоматическим при разрыве интимы. Острая, сильная боль в грудной клетке с иррадиацией в спину является наиболее часто описываемой симптоматикой.

В результате кровопотери в стенку сосуда возникает гипотония и тахикардия (угрожающий шок).

При проксимальных формах может возникать сопутствующая недостаточность аортального клапана (участие области клапана в расслоении).

Одним из возможных симптомов расслоения аорты при клиническом обследовании является разница в артериальном давлении между обеими руками > 20 мм рт.ст.

В результате срезания сосудистых оттоков может возникнуть ишемия пораженных участков. Возможны среди прочего:

  • Инсульт (выключение общей сонной артерии из кровотока)
  • Анурия и острая почечная недостаточность (выключение почечной артерии)
  • Поперечный миелит (выключение системы артерий адамкевича)

Другие возможные симптомы включают в себя:

  • Расширение средостения, видимое на рентгеновском снимке
  • Впервые возникший диастолическим шум из-за недостаточности аортального клапана
  • Неврологические нарушения (примерно в 20% случаев)

Острое расслоение аорты без лечения приводит к смерти в течение 48 часов примерно в 50% случаев.

Расслоение аорты с хроническим течением может протекать бессимптомно, в некоторых случаях можно пациента наблюдать без необходимости лечения.

Диагностика

Расслоение аорты можно диагностировать с помощью методов визуализации. Широко распространенной возможностью является чреспищеводная эхокардиография, более точную диагностику предлагают КТ и МРТ.

Местами, которые предрасположены к возникновению расслоения являются перешеек и внутриперикардиальные отделы аорты.

Лечение

Базовая медикаментозная терапия включает в себя снижение артериального давления и обезболивание.

При хирургическом вмешательстве необходимо дифференцировать Стэнфорд А и Стэнфорд Б типы расслоения аорты.

  • Острые А-расслоения следует рассматривать как экстренную ситуацию и как можно скорее начать хирургическое вмешательство
    • Операция обычно включает в себя замену пораженного участка протезом
    • При необходимости возможна одновременная замена аортального клапана
    • Хроническое расслоение аорты Стэнфорд А можно первое время наблюдать в отделении интенсивного наблюдения и через некоторое время провести плановую операцию
  • Стэнфорд Б-расслоение аорты при отсутствии гемодинамической симптоматики и хроническом течении не является экстренным случаем
    • Интервенция или хирургическое вмешательство следует проводить только в случае угрозы разрыва или отключения от кровотока ветвей аорты
    • После имплантации протеза наблюдается очень высокая 30-дневная летальность
      • В качестве альтернативы можно использовать интервенционные методы для фиксации разорванной интимы и реканализации отрезанных от кровотока ветвей аорты путем имплантации стента

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению