Ревматическая лихорадка

Определение

Ревматическая лихорадка – это системное реактивное воспалительное заболевание, которое может возникнуть как осложнение (через 2-3 недели) после перенесенной инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А.

Как правило, ревматическая лихорадка возникает у детей от 3 до 16 лет. В странах с недостаточным медицинским обслуживанием она является самым частым заболеванием сердца в детском возрасте. В более развитых странах, благодаря своевременной диагностике и профилактике стрептококковой инфекции, встречается редко.

Синонимы: Стрептококковый ревматизм
Английский: Rheumatic fever
Немецкий: Rheumatisches Fieber, Streptokokkenrheumatismus

Код по МКБ

• I00 – Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
• I01 – Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
• I02 – Ревматическая хорея

Этиология и патофизиология

Инфекция и воспаление вызванное бета-гемолитическим стрептококком группы А (например острый тонзиллит, скарлатина) → выработка антител против стрептококка → антитела перекрестно реагируют на нервные клетки (особенно структуры базальных ганглиев) и кардиомиоциты → отложения иммунных комплексов в суставах → ревматическая лихорадка.

Ревматическая лихорадка возникает примерно в 1 – 3% случаев после стрептококковой инфекции!

Симптомы

• Лихорадка
• Слабость
• Повреждение сердца: панкардит (эндокардит, миокардит и перикардит)
  • Прогноз определяется степенью выраженности эндокардита
  • Осложнения: нарушение функции клапанов сердца из-за поствоспалительных рубцов и кальцификаций
    • 70 % случаев митральный клапан (в частности стеноз митрального клапана или недостаточность митрального клапана)
    • 30 % – аортальный (в частности недостаточность аортального клапана или его стеноз)
• Мигрирующий, ассиметричный полиатрит, особенно подвержены большие суставы
• Малая хорея при повреждении центральной нервной системы
  • Гиперкинезы, чаще в дистальных отделах конечностей
  • Беспокойство, страх, апатия

Ревматическая лихорадка кусает сердце и лижет суставы!

Диагностика

• Перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе (тонзиллит, фарингит, скарлатина, гайморит, отит, пневмония, перитонзиллярный абсцесс и другие)
• Мазок из горла с последующим посевом (золотой стандарт)
• Мазок из зева с экспресс-тестом на стрептококковый антиген – специфичность более 90%, чувствительность 85%
• C-реактивный белок ↑
• Лейкоциты ↑
• СОЭ ↑
• Антистрептолизин О ↑ (АСЛ-О)

Критерии Джонса

• Основные критерии
  • Подкожные узелки
  • Хорея
  • Кардит
  • Полиартрит
  • Кольцевая эритема
• Дополнительные критерии
  • Лихорадка (выше 38,5 °C)
  • СОЭ ↑ или лейкоциты ↑
  • Удлинение интервала PQ или PR на ЭКГ
• Интерпретация
  • При первичной постановке диагноза требуются два основных критерия или один основной и два дополнительных критерия

Лечение

• Эрадикация стрептококка
  • Препараты выбора – пенициллины, цефалоспорины
  • Альтернативно: макролиды
• Противовоспалительные средства (ибупрофен, парацетамол и т.д.)
  • При тяжелом течении – глюкокортикоиды
• При ревматической хорее
  • Лежачий режим, спокойная обстановка
  • Возможно применение седативных препаратов или нейролептиков
• При повреждении клапанов сердца
  • Операция или интервенционная реконструкция клапанов, не раньше чем через 1 год после острой фазы воспаления
• Профилактика рецидива
  • Пенициллин в течение 5-10 лет, при тяжелых течениях пожизненно
  • Чаще всего применяются:
    • Пенициллин G вводят в дозе 1,2 млн МЕ внутримышечно каждые 4 недели
    • Пенициллин V в дозе 1 млн МЕ в день перорально