Шок

Автор: Вадим Синицкий · Обновлено 2022/05/14

Шок, вне зависимости от причины, это нарушение баланса между минутным объемом крови и необходимым кровоснабжением тканей, с последующим нарушением оксигенации тканей. Шок приводит к снижению капиллярного кровоснабжения и к гипоксии тканей. Что опосредует опасные для жизни нарушения обмена веществ и функций клеток.

Оглавление:

1 Этиология
2 Патофизиология шока
- 2.1 Специальная патофизиология дистрибутивного шока
3 Шоковые органы
4 Симптомы
5 Диагностика
6 Лечение шока
7 Осложнения

Этиология

Гиповолемический шок

Гиповолемический шок – вид шока, который возникает при критическом снижении объема циркулирующей плазмы крови (гиповолемия). Как следствие, снижается преднагрузка на сердце и объем выброса.

Частые причины

Почечные потери: осмотический диурез, диуретики, несахарный диабет, различные тубулярные заболевания
Кожные потери: большие ожоги
Гастроинтестинальные потери: понос или рвота (особенно у детей)
Потери в “третьем” пространстве: перемещение жидкости, например в рамках панкреатита, острой печеночной недостаточности, кишечной непроходимости
Повышенная потребность: гипертермия, лихорадка, высокие температуры окружающей среды
Снижение потребления: деменция, дисфагия

Геморрагический шок – подвид гиповолемического шока, который возникает из-за кровотечения (потеря плазмы и эритроцитов). К наиболее частым причинам относят гастроинтестинальные кровотечения, травмы, перипартальное кровотечение.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок – шоковое ссостояние, возникающее из-за ухудшения насосной функции сердца. К наиболее частым причинам относятся:

Ритмогенный шок – брадикардия или тахикардия, которые ведут к острой сердечной недостаточности.

Обструктивный шок

Обструктивный шок – вид шока, при котором снижается минутный объем крови из-за васкулярной обструкции. Частые причины:

Тромбоэмболия легочной артерии
Тампонада сердца
Расслоение аорты
Напряженный пневмоторакс
Компрессия из-за медиастинальной эмфиземы
Синдром сдавления полой вены

Иногда обструктивный шок классифицируют как подтип кардиогенного шока! Однако, поскольку методы лечения значительно различаются, дифференциация имеет смысл!

Дистрибутивный шок

Смотрите подробно в статье дистрибутивный шок.

Патофизиология шока

Основы: имеющийся кислород не может больше покрывать потребность тканей в кислороде
Активация симпатической нервной системы: тахикардия, вазоконстрикция, тахипное
Централизация кровообращения: защита с целью созранить кровоснабжение мозга и сердца, посредством снижения кровообращения в других органах (кожа, мышцы, почки и т.п.)
- Анаэробный обмен веществ: недостаточно кровоснабжаемые органы питаются с накоплением лактата и других метаболитов, глюконеогенез и гликогенолиз усиливаются
- Ацидоз: из-за накопления лактата и накопления других метаболитов при почечной дисфункции
Нарушения микроциркуляции: прекапиллярная дилатация и посткапиллярная констрикция сосудов → накопление крови в капиллярном пространстве → усиление гиповолемии
Нарушения функции эндотелия и гликокаликса: повышенная проницаемость сосудов, нарушения свертываемости крови (эндогенная гепаринизация), воспаление
Нарушения свертываемости крови: образование микротромбов в капиллярах, фибринолиз, дисфункция тромбоцитов (помимо прочего из-за гипотермии и ацидоза)
“Шоковая спираль”
- Гиповолемия → снижение минутного объема крови → гипоксия → ацидоз в тканях → повышение проницаемости сосудов → усиление гиповолемии

Специальная патофизиология дистрибутивного шока

Читайте в нашей статье про дистрибутивный шок.

Шоковые органы

Почки: клетки почечного канальца первые подвергаются гипоксии → ишемия коры почек из-за недостаточного кровообращения и гемостаза → анурия/ острая почечная недостаточность
Миокард: снижение коронарной перфузии → недостаточность миокарда
Печень: начинающийся центрально некроз → печеночная недостаточность
Легкие: острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) → вплоть до гиперкапнической дыхательной недостаточности
Система свертывания крови: опасность диссеменированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
Кишечник: атония кишечника

Симптомы

Общие симптомы

Олигурия
Мраморная кожа
Гипотония
Тахикардия
Тахипое
Анурия

Симптомы обструктивного и кардиогенного шока

Одышка (застой в легких, отек легких)
Застойные яремные вены
Специфические симптомы в зависимости от причины
Цианоз
Бледность
Холодный пот

Симптомы дистрибутивного шока

Подробнее читайте в нашей статье про дистрибутивный шок.

Диагностика

Клиническое обследование пациента
- Оценка сознания
- Частота дыхания и пульсоксиметрия
- ЧСС и АД
  - Шоковый индекс = пульс/систолическое АД
  - Если этот коэффициент > 1, то шоковый индекс положительный, указывает на наличие шока у пациента
- Оценка зрачков
- Цвет кожи: бледность или мраморность
- Измерение температуры тела
Лабораторная диагностика
- Общий анализ крови
- Гемоглобин, гематокрит
  - В начальных стадиях геморрагического шока может быть в норме
  - При подозрении на кровотечение: определение группы крови
- Параметры свертываемости крови: тромбоциты, протромбиновое время, фибриноген, частичное тромбопластиновое время
- Параметры воспаления (ЦРБ, прокальцитонин)
- Электролиты (натрий, калий, кальций, фосфат, альбумин)
- Трансаминазы
- Параметры холестаза
- Сахар крови
- Мочевина и креатинин
- Артериальное исследование газов крови
- При подозрении на спетический шок: посев крови на бактерии
- При подозрении на инфаркт: тропонин и КК-МБ, ЭКГ
Аппаративная диагностика
- ЭКГ мониторинг
- Мониторинг ЧСС и ЧД
- Пульсоксиметрия
- Инвазивное измерение давления
- Установка мочевого катетера (мониторинг диуреза)
- Измерение ЦВД: коррелирует у тяжелых пациентов с конечнодиастолическим правожелудочковым объемом
  - Повышено (или в норме): при кардиогенном шоке или обструктивном шоке
  - Понижено (или в норме): при других формах шока
- Рентген грудной клетки: застой в легких, отек, инфильтраты, размеры сердца
- УЗИ: фокус при септическом шоке, уросепсисе и т.п.
- Эхокардиография: трансторакальная или трансэзофагеальная
- Коронарангиография
- Дополнительные методы в зависимости от причины

Лечение шока

Общие мероприятия
- Положение тела
  - Особенно при гиповолемическом шоке: шоковое положение с поднятыми ногами на примерно 15°
  - Исключения
    - Кардиогенный шок: положение в зависимости от симптомов
    - Не показано использование шокового положения при ЧМТ, повреждениях таза и подозрении на разрыв аорты
- Оксигенация: в зависимости от тяжести состояния
- Нормотермия: защита от переохлаждения
- Наблюдение жизненно важных показателей: ЭКГ, диурез, пульсоксиметрия, исследование газов крови
- Наложение нескольких венозных катетеров: для инфузий

Лечение гиповолемического шока

Восстановление объема крови: изначально примерно 500 мл сбалансированной электролитной жидкости в течение менее чем 15 минут
- При персистировании: повторение инфузий, коррекция электролитов
Медикаментозное поддержание кровообращения: только в исключительных случаях, например норадреналин

Лечение геморрагического шока

Остановка кровотечения:
Восстановление объема жидкости: изначально 500 мл в течение менее чем 15 минут, максимум до 3 литров в течение 6 часов
Восстановление объема крови: переливание крови или плазмы
Поддержание нормаьлной свертываемости крови: нормотермия, нормокальциемия, нормальный рН и т.п.
Поддержание нормального АД
Операция, эндоскопия

Лечение кардиогенного шока

В зависимости от причины, например лечение следующих состояний:
- Инфаркт миокарда: реперфузия, лизис
- Тампонада сердца: пункция перикарда
- ТЭЛА: тромболизис
- Сердечная декомпенсация
- Нарушения ритма сердца
Положение тела ориентированное по симптомам
Готовность к дефибрилляции
Медикаментозная терапия: часто комбинация вазоконстрикторов (например норадреналин) и инотропов (например добутамин)

Лечение дистрибутивного шока