Шок

Шок, вне зависимости от причины, это нарушение баланса между минутным объемом крови и необходимым кровоснабжением тканей, с последующим нарушением оксигенации тканей. Шок приводит к снижению капиллярного кровоснабжения и к гипоксии тканей. Что опосредует опасные для жизни нарушения обмена веществ и функций клеток.

Этиология

Гиповолемический шок

Гиповолемический шок – вид шока, который возникает при критическом снижении объема циркулирующей плазмы крови (гиповолемия). Как следствие, снижается преднагрузка на сердце и объем выброса.

Частые причины

  • Почечные потери: осмотический диурез, диуретики, несахарный диабет, различные тубулярные заболевания
  • Кожные потери: большие ожоги
  • Гастроинтестинальные потери: понос или рвота (особенно у детей)
  • Потери в “третьем” пространстве: перемещение жидкости, например в рамках панкреатита, острой печеночной недостаточности, кишечной непроходимости
  • Повышенная потребность: гипертермия, лихорадка, высокие температуры окружающей среды
  • Снижение потребления: деменция, дисфагия

Геморрагический шок – подвид гиповолемического шока, который возникает из-за кровотечения (потеря плазмы и эритроцитов). К наиболее частым причинам относят гастроинтестинальные кровотечения, травмы, перипартальное кровотечение.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок – шоковое ссостояние, возникающее из-за ухудшения насосной функции сердца. К наиболее частым причинам относятся:

Ритмогенный шок – брадикардия или тахикардия, которые ведут к острой сердечной недостаточности.

Обструктивный шок

Обструктивный шок – вид шока, при котором снижается минутный объем крови из-за васкулярной обструкции. Частые причины:

Иногда обструктивный шок классифицируют как подтип кардиогенного шока! Однако, поскольку методы лечения значительно различаются, дифференциация имеет смысл!

Дистрибутивный шок

Смотрите подробно в статье дистрибутивный шок.

Патофизиология шока

  • Основы: имеющийся кислород не может больше покрывать потребность тканей в кислороде
  • Активация симпатической нервной системы: тахикардия, вазоконстрикция, тахипное
  • Централизация кровообращения: защита с целью созранить кровоснабжение мозга и сердца, посредством снижения кровообращения в других органах (кожа, мышцы, почки и т.п.)
    • Анаэробный обмен веществ: недостаточно кровоснабжаемые органы питаются с накоплением лактата и других метаболитов, глюконеогенез и гликогенолиз усиливаются
    • Ацидоз: из-за накопления лактата и накопления других метаболитов при почечной дисфункции
  • Нарушения микроциркуляции: прекапиллярная дилатация и посткапиллярная констрикция сосудов → накопление крови в капиллярном пространстве → усиление гиповолемии
  • Нарушения функции эндотелия и гликокаликса: повышенная проницаемость сосудов, нарушения свертываемости крови (эндогенная гепаринизация), воспаление
  • Нарушения свертываемости крови: образование микротромбов в капиллярах, фибринолиз, дисфункция тромбоцитов (помимо прочего из-за гипотермии и ацидоза)
  • “Шоковая спираль”
    • Гиповолемия → снижение минутного объема крови → гипоксия → ацидоз в тканях → повышение проницаемости сосудов → усиление гиповолемии

Специальная патофизиология дистрибутивного шока

Читайте в нашей статье про дистрибутивный шок.

Шоковые органы

  • Почки: клетки почечного канальца первые подвергаются гипоксии → ишемия коры почек из-за недостаточного кровообращения и гемостаза → анурия/ острая почечная недостаточность
  • Миокард: снижение коронарной перфузии → недостаточность миокарда
  • Печень: начинающийся центрально некроз → печеночная недостаточность
  • Легкие: острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) → вплоть до гиперкапнической дыхательной недостаточности
  • Система свертывания крови: опасность диссеменированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
  • Кишечник: атония кишечника

Симптомы

Общие симптомы

  • Олигурия
  • Мраморная кожа
  • Гипотония
  • Тахикардия
  • Тахипое
  • Анурия

Симптомы обструктивного и кардиогенного шока

  • Одышка (застой в легких, отек легких)
  • Застойные яремные вены
  • Специфические симптомы в зависимости от причины
  • Цианоз
  • Бледность
  • Холодный пот

Симптомы дистрибутивного шока

Подробнее читайте в нашей статье про дистрибутивный шок.

Диагностика

  • Клиническое обследование пациента
    • Оценка сознания
    • Частота дыхания и пульсоксиметрия
    • ЧСС и АД
      • Шоковый индекс = пульс/систолическое АД
      • Если этот коэффициент > 1, то шоковый индекс положительный, указывает на наличие шока у пациента
    • Оценка зрачков
    • Цвет кожи: бледность или мраморность
    • Измерение температуры тела
  • Лабораторная диагностика
    • Общий анализ крови
    • Гемоглобин, гематокрит
      • В начальных стадиях геморрагического шока может быть в норме
      • При подозрении на кровотечение: определение группы крови
    • Параметры свертываемости крови: тромбоциты, протромбиновое время, фибриноген, частичное тромбопластиновое время
    • Параметры воспаления (ЦРБ, прокальцитонин)
    • Электролиты (натрий, калий, кальций, фосфат, альбумин)
    • Трансаминазы
    • Параметры холестаза
    • Сахар крови
    • Мочевина и креатинин
    • Артериальное исследование газов крови
    • При подозрении на спетический шок: посев крови на бактерии
    • При подозрении на инфаркт: тропонин и КК-МБ, ЭКГ
  • Аппаративная диагностика
    • ЭКГ мониторинг
    • Мониторинг ЧСС и ЧД
    • Пульсоксиметрия
    • Инвазивное измерение давления
    • Установка мочевого катетера (мониторинг диуреза)
    • Измерение ЦВД: коррелирует у тяжелых пациентов с конечнодиастолическим правожелудочковым объемом
      • Повышено (или в норме): при кардиогенном шоке или обструктивном шоке
      • Понижено (или в норме): при других формах шока
    • Рентген грудной клетки: застой в легких, отек, инфильтраты, размеры сердца
    • УЗИ: фокус при септическом шоке, уросепсисе и т.п.
    • Эхокардиография: трансторакальная или трансэзофагеальная
    • Коронарангиография
    • Дополнительные методы в зависимости от причины

Лечение шока

  • Общие мероприятия
    • Положение тела
      • Особенно при гиповолемическом шоке: шоковое положение с поднятыми ногами на примерно 15°
      • Исключения
        • Кардиогенный шок: положение в зависимости от симптомов
        • Не показано использование шокового положения при ЧМТ, повреждениях таза и подозрении на разрыв аорты
    • Оксигенация: в зависимости от тяжести состояния
    • Нормотермия: защита от переохлаждения
    • Наблюдение жизненно важных показателей: ЭКГ, диурез, пульсоксиметрия, исследование газов крови
    • Наложение нескольких венозных катетеров: для инфузий

Лечение гиповолемического шока

  • Восстановление объема крови: изначально примерно 500 мл сбалансированной электролитной жидкости в течение менее чем 15 минут
    • При персистировании: повторение инфузий, коррекция электролитов
  • Медикаментозное поддержание кровообращения: только в исключительных случаях, например норадреналин

Лечение геморрагического шока

  • Остановка кровотечения:
  • Восстановление объема жидкости: изначально 500 мл в течение менее чем 15 минут, максимум до 3 литров в течение 6 часов
  • Восстановление объема крови: переливание крови или плазмы
  • Поддержание нормаьлной свертываемости крови: нормотермия, нормокальциемия, нормальный рН и т.п.
  • Поддержание нормального АД
  • Операция, эндоскопия

Лечение кардиогенного шока

  • В зависимости от причины, например лечение следующих состояний:
  • Положение тела ориентированное по симптомам
  • Готовность к дефибрилляции
  • Медикаментозная терапия: часто комбинация вазоконстрикторов (например норадреналин) и инотропов (например добутамин)

Лечение дистрибутивного шока

Читайте в нашей статье про дистрибутивный шок.

Осложнения

  • Острая почечная недостаточность
  • Острый респираторный дистресс синдром
  • Некрозы тканей
  • Миозит
  • Гангрена
  • Некротический фасциит
  • Реанимация
  • Полиорганная недостаточность
  • Генерализованные отеки
  • Последствия реперфузии

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению