Синкопе

Определение

Синкопе – это резко возникающая потеря сознания и тонуса мускулатуры, с быстрым и полным восстановлением в течение нескольких секунд. Синкопе является клиническим проявлением транзиторной гипоперфузии головного мозга.

Пресинкопе – продромальная стадия синкопе, которая проявляется головокружением, холодным потом и потемнением в глазах.

Синкопе всегда связано с потерей сознания!

Синонимы: Синкопальное состояние
Английский: Syncope
Немецкий: Synkope

Этиология

Синкопе является клиническим проявлением различных патогенетических механизмов, которые в конечном итоге ведут к транзиторной глобальной гипоперфузии головного мозга.

Эта гипоперфузия опосредуется ослаблением периферического сопротивления и/или снижением ударного объема сердца.

ESC классификация синкопе (2018)

Кардиогенное синкопе

• Повышенный риск смерти, поэтому кардиогенный генез нужно всегда учитывать и исключать!
• Патофизиология: острое, транзиторное снижение ударного объема сердца → церебральная гипоперфузия → синкопе
• В зависимости от конкретной этиологии
  • Аритмогенное синкопе
    • Брадиаритмии (например синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада)
    • Тахиаритмии (например фибрилляция предсердий, WPW-синдром, АВ-узловая реентри тахикардия)
  • Синкопе вследствие структурного заболевания сердца, например
    • Стеноз аортального клапана
    • Гипертрофическая кардиомиопатия
    • Миксома
  • Синкопе вследствие первично экстракардиальных причин
    • Эмболия легочной артерии
    • Расслоение аорты
    • Легочная гипертензия

Рефлекторное синкопе

• Риск смерти не повышен, но повышен риск падений и травм
• Патофизология: не ясна, скорее всего неправильная активация сердечно-сосудистого рефлекса → гипотензия или брадикардия → гипоперфузия головного мозга → синкопе
• В зависимости от конкретной этиологии
  • Нейрокардиогенное синкопе
    • Самая частая причина
    • Часто встречается у молодых и здоровых пациентов
    • Триггеры: страх, боли, длительное нахождение в положении стоя
    • Особый случай: синдром постуральной ортостатической тахикардии
      • Не является формой синкопе
      • Умеренная церебральная гипоперфузия в положении стоя, которая ведет к ортостатической дисрегуляции и, как правило, не приводит к синкопе
      • Обычно наблюдается тахикардия без падения артериального давления
  • Ситуативное синкопе
    • Триггерами могут быть мочеиспускание, дефекация, кашель, чихание, смех, физическая нагрузка, прием пищи
  • Синдром каротидного синуса
    • Встречается чаще у пожилых пациентов
    • Триггер: механическое раздражение каротидного синуса
    • Причины: атеросклеротические изменения в каротидном синусе → нарастание чувствительности барорецепторов
    • Механизм: повышенная чувствительность барорецепторов каротидного синуса → механическое раздражение → чрезмерный каротидный рефлекс
    • Варианты
      • Кардиоингибиторный тип: брадикардия/асистолия (падение ЧСС ≥ 50%); Лечение: кардиостимулятор
      • Вазодепрессорный тип: первичная гипотензия (падение АД ≥ 40%); Лечение: например, компрессионный трикотаж
  • Атипичное рефлекторное синкопе: триггеры неизвестны

Ортостатическое синкопе

• Чаще встречается у пожилых людей, у молодых редко
• Нейрогенная ортостатическая гипотензия
  • Возможные триггеры: неврологические или терапевтические заболевания с повреждением центральной и периферической нервной системы, например болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, сахарный диабет
  • Патофизиология: недостаточная вазоконстрикция после изменения положения тела (например, подъем с кровати) → относительно низкое периферическое сопротивление → острая систолическая гипотензия → церебральная гипоперфузия → синкопе
• Не нейрогенная ортостатическая гипотензия
  • Триггеры
    • Потеря объема: например кровотечение, рвота, диарея
    • Медикаменты: например мочегонные средства, антигипертензивные препараты
  • Патофизиология: снижение объема циркулирующей крови или вазодилатация → острая систолическая гипотензия → церебральная гипоперфузия → синкопе

Патофизиология

Прекращение мозгового кровообращения в течение ≥ 6 – 8 секунд или падение систолического артериального давления < 60 мм рт. ст. → потеря сознания из-за глобальной церебральной гипоперфузии

Симптомы

• Резкая потеря сознания и тонуса мускулатуры с быстрым, спонтанным и полным восстановлением в нормальное состояние
• Обычно длится менее 15 секунд
• Возможен энурез
• Побледнение кожных покровов
• Возможна конвульсивная форма синкопе
  • После потери тонуса мускулатуры начинаются миоклонии в течение непродолжительного времени < 15 секунд

Диагностика

• Сбор анамнеза
  • Впервые или было ранее?
  • Хронические заболевания
  • Прием медикаментов, особенно важны антигипертензивные, антиаритмические препараты и антидепрессанты
  • Внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе?
  • Продромальная стадия?
• Физикальное обследование
  • Травмы?
  • Витальные параметры
• Тест Шеллонга
  • Измерение артериального давления лежа и стоя для определения наличия физиологической ортостазной реакции
• ЭКГ
  • Аритмии?
  • Данные указывающие на заболевание сердца?
• Расширенная диагностика
  • Показания: неясная причина синкопе
  • ЭКГ мониторинг
  • Велоэргометрия
  • Эхокардиография
  • Массаж каротидного синуса
  • Электрофизиологическое исследование

КТ/МРТ черепа или ЭЭГ не показаны в случае явного синкопе!

Стратификация риска при синкопе

Маркеры повышенного риска

• Внезапная тахикардия перед синкопе
• Синкопе в положении лежа или при физической нагрузке
• Сердечная недостаточность, тяжелое структурное заболевание сердца или состояние после инфаркта миокарда
• Тяжелая коморбидность, например анемия или нарушения электролитного баланса
• Внезапная сердечная смерть или забоевание ионных каналов у родственников
• Изменения на ЭКГ (атриовентрикулярная блокада, брадикардия и т.д.)

При наличии как минимум одно вышеперечисленного фактора риска необходимы немедленная госпитализация, ЭКГ-мониторинг и дальнейшая диагностика!

Диагностические критерии

При подозрении на кардиогенное синкопе всегда необходима госпитализация и дальнейшая диагностика!

Лечение

Кардиальное синкопе

• Первичные мероприятия
  • Устранение этиологического фактора, например стеноз клапана
  • Исключить преходящие триггеры для возникновения нарушений ритма, особенно нарушения электролитного баланса, функции щитовидной железы и влияние медикаментов
• При брадиаритмии: имплантация кардиостимулятора
  • Заболевания синусового узла при синкопе в комбинации с
    • асимптоматической блокадой синусового узла с паузами ≥ 3–6 секунд, исключая молодых спортсменов, паузы во время сна или паузы при приеме брадикардизирующих препаратов
    • патологическим временем восстановления синусового узла
    • остановкой синусового узла без причины, на которую можно повлиять
  • Нарушения атриовентрикулярного проведения
    • из-за блокады ножек пучка Гиса
    • из-за атриовентрикулярной блокады 2 степени тип Мобитц или 3 степени
• При тахиаритмии
  • Катетерная абляция
    • При синкопе опосредованном наджелудочковыми нарушениями ритма, или желудочковыми без наличия структурного заболевания сердца
  • Медикаментозная антиаритмическая терапия
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (профилактика внезапной сердечной смерти)
  • Вне зависимости от наличия синкопе: всегда при очень низкой фракции выброса левого желудочка
  • При наличии синкопе и:
    • желудочковой тахикардии и структурного заболевания сердца
    • гипертрофической кардиомиопатии или заболевания ионных каналов сердца
    • индуцируемой мономорфной желудочковой тахикардией у пациентов после инфаркта миокарда
    • аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии
    • синдроме удлиненного интервала QT

Рефлекторное синкопе

• Общие мероприятия
  • Объяснить пациенту диагноз и отсутствие угрозы для жизни
  • Избегать провоцирующие факторы
  • Распознавание продромальных явлений и принятие контрмер, особенно изометрических механических маневров
  • При одновременной ортостатической гипотензии: пить воду не менее 2 л/день и достаточное потребление хлорида натрия
• Возможна медикаментозная терапия: мидодрин (антагонист α1 рецепторов)
• Возможна имплантация кардиостимулятора
  • У пациентов старше 40 лет с рецидивирующими синкопальными состояниями и коррелирующей кардиоингибиторной реакцией на ЭКГ
  • При кардиоингибиторном типе синдрома каротидного синуса

Синкопе при ортостатической гипотензии

• Общие мероприятия
  • Избегать назначения препаратов, которые ухудшают ортостатическую гипотензию (особенно вазоктивные препараты и диуретики)
  • Обильное питье, больше чем 2 литра в сутки и достаточно
  • Регулярные физические нагрузки
  • Особенно утром медленно вставать с кровати через положение сидя
• Возможна медикаментозная терапия
  • Мидодрин
  • Флудрокортизон