Синкопе

Определение

Синкопе – это резко возникающая потеря сознания и тонуса мускулатуры, с быстрым и полным восстановлением в течение нескольких секунд. Синкопе является клиническим проявлением транзиторной гипоперфузии головного мозга.

Пресинкопе – продромальная стадия синкопе, которая проявляется головокружением, холодным потом и потемнением в глазах.

Синкопе всегда связано с потерей сознания!

Синонимы: Синкопальное состояние
Английский: Syncope
Немецкий: Synkope

Этиология

Синкопе является клиническим проявлением различных патогенетических механизмов, которые в конечном итоге ведут к транзиторной глобальной гипоперфузии головного мозга.

Эта гипоперфузия опосредуется ослаблением периферического сопротивления и/или снижением ударного объема сердца.

ESC классификация синкопе (2018)

Кардиогенное синкопе

Рефлекторное синкопе

  • Риск смерти не повышен, но повышен риск падений и травм
  • Патофизология: не ясна, скорее всего неправильная активация сердечно-сосудистого рефлекса → гипотензия или брадикардия → гипоперфузия головного мозга → синкопе
  • В зависимости от конкретной этиологии
    • Нейрокардиогенное синкопе
      • Самая частая причина
      • Часто встречается у молодых и здоровых пациентов
      • Триггеры: страх, боли, длительное нахождение в положении стоя
      • Особый случай: синдром постуральной ортостатической тахикардии
        • Не является формой синкопе
        • Умеренная церебральная гипоперфузия в положении стоя, которая ведет к ортостатической дисрегуляции и, как правило, не приводит к синкопе
        • Обычно наблюдается тахикардия без падения артериального давления
    • Ситуативное синкопе
      • Триггерами могут быть мочеиспускание, дефекация, кашель, чихание, смех, физическая нагрузка, прием пищи
    • Синдром каротидного синуса
      • Встречается чаще у пожилых пациентов
      • Триггер: механическое раздражение каротидного синуса
      • Причины: атеросклеротические изменения в каротидном синусе → нарастание чувствительности барорецепторов
      • Механизм: повышенная чувствительность барорецепторов каротидного синуса → механическое раздражение → чрезмерный каротидный рефлекс
      • Варианты
        • Кардиоингибиторный тип: брадикардия/асистолия (падение ЧСС ≥ 50%); Лечение: кардиостимулятор
        • Вазодепрессорный тип: первичная гипотензия (падение АД ≥ 40%); Лечение: например, компрессионный трикотаж
    • Атипичное рефлекторное синкопе: триггеры неизвестны

Ортостатическое синкопе

  • Чаще встречается у пожилых людей, у молодых редко
  • Нейрогенная ортостатическая гипотензия
    • Возможные триггеры: неврологические или терапевтические заболевания с повреждением центральной и периферической нервной системы, например болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, сахарный диабет
    • Патофизиология: недостаточная вазоконстрикция после изменения положения тела (например, подъем с кровати) → относительно низкое периферическое сопротивление → острая систолическая гипотензия → церебральная гипоперфузия → синкопе
  • Не нейрогенная ортостатическая гипотензия
    • Триггеры
      • Потеря объема: например кровотечение, рвота, диарея
      • Медикаменты: например мочегонные средства, антигипертензивные препараты
    • Патофизиология: снижение объема циркулирующей крови или вазодилатация → острая систолическая гипотензия → церебральная гипоперфузия → синкопе

Патофизиология

Прекращение мозгового кровообращения в течение ≥ 6 – 8 секунд или падение систолического артериального давления < 60 мм рт. ст. → потеря сознания из-за глобальной церебральной гипоперфузии

Симптомы

  • Резкая потеря сознания и тонуса мускулатуры с быстрым, спонтанным и полным восстановлением в нормальное состояние
  • Обычно длится менее 15 секунд
  • Возможен энурез
  • Побледнение кожных покровов
  • Возможна конвульсивная форма синкопе
    • После потери тонуса мускулатуры начинаются миоклонии в течение непродолжительного времени < 15 секунд

Диагностика

  • Сбор анамнеза
    • Впервые или было ранее?
    • Хронические заболевания
    • Прием медикаментов, особенно важны антигипертензивные, антиаритмические препараты и антидепрессанты
    • Внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе?
    • Продромальная стадия?
  • Физикальное обследование
    • Травмы?
    • Витальные параметры
  • Тест Шеллонга
    • Измерение артериального давления лежа и стоя для определения наличия физиологической ортостазной реакции
  • ЭКГ
    • Аритмии?
    • Данные указывающие на заболевание сердца?
  • Расширенная диагностика
    • Показания: неясная причина синкопе
    • ЭКГ мониторинг
    • Велоэргометрия
    • Эхокардиография
    • Массаж каротидного синуса
    • Электрофизиологическое исследование

КТ/МРТ черепа или ЭЭГ не показаны в случае явного синкопе!

Стратификация риска при синкопе

Маркеры повышенного риска

  • Внезапная тахикардия перед синкопе
  • Синкопе в положении лежа или при физической нагрузке
  • Сердечная недостаточность, тяжелое структурное заболевание сердца или состояние после инфаркта миокарда
  • Тяжелая коморбидность, например анемия или нарушения электролитного баланса
  • Внезапная сердечная смерть или забоевание ионных каналов у родственников
  • Изменения на ЭКГ (атриовентрикулярная блокада, брадикардия и т.д.)

При наличии как минимум одно вышеперечисленного фактора риска необходимы немедленная госпитализация, ЭКГ-мониторинг и дальнейшая диагностика!

Диагностические критерии

ВидДостоверные критерииВторичные критерииВозможные изменения на ЭКГ
Кардиогенное синкопеСинусовая брадикардия < 40/мин

Синусовые паузы ≥ 3 секунд

Атриовентрикуларная блокада 2 степени тип Мобитц или 3 степени

Чередование на ЭКГ признаков блокады левой и правой ножки пучка Гиса

Быстрая пароксизмальная наджелудочковая тахикардия > 160/мин

Желудочковая тахикардия

Нарушения функции кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора

Острая ишемия миокарда на ЭКГ

Стеноз аортального клапана

Расслоение аорты

Тромбоэмболия легочной артерии

Легочная гипертония

Тампонада сердца

Миксома предсердия
Синкопе в положении лежа или при физической нагрузке

Внезапное ощущение тахикардии перед синкопе

Сердечная недостаточность, структурное заболевание сердца, состояние после инфаркта миокарда

Внезапная сердечная смерть или заболевания ионных каналов у родственников
Синусовая брадикардия 40-49/мин

Паузы < 3 секунды

Атриовентрикулярная блокада 2 степени тип Мобитц

Бифасцикулярная блокада

Желудочковая тахикардия

Подозрение на аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию

Подозрение на синдром Бругада
Рефлекторное синкопеСинкопе после эмоциональной или длительной ортостатической нагрузки, связано с типичными продромальными признаками, такими как тошнота или потеря зрения (вазовагальный тип)

После специфических триггеров, таких как еда, боль, кашель, чихание, рвота, дефекация или микция (ситуативный тип)
Синкопе после физической нагрузки (вазовагальный тип)

Синкопе при поворотах головы или давлении на каротидный синус (синдром каротидного синуса)

Рецидивирующие синкопе

Отсутствует структурное заболевание сердца
Ортостатические синкопеСинкопе непосредственно после изменения положения тела и ортостатическая гипотония (проба Шеллонга)Синкопе во время титрования вазодилататоров

Автономная невропатия или болезнь Паркинскона

При подозрении на кардиогенное синкопе всегда необходима госпитализация и дальнейшая диагностика!

Лечение

Кардиальное синкопе

  • Первичные мероприятия
    • Устранение этиологического фактора, например стеноз клапана
    • Исключить преходящие триггеры для возникновения нарушений ритма, особенно нарушения электролитного баланса, функции щитовидной железы и влияние медикаментов
  • При брадиаритмии: имплантация кардиостимулятора
    • Заболевания синусового узла при синкопе в комбинации с
      • асимптоматической блокадой синусового узла с паузами ≥ 3–6 секунд, исключая молодых спортсменов, паузы во время сна или паузы при приеме брадикардизирующих препаратов
      • патологическим временем восстановления синусового узла
      • остановкой синусового узла без причины, на которую можно повлиять
    • Нарушения атриовентрикулярного проведения
      • из-за блокады ножек пучка Гиса
      • из-за атриовентрикулярной блокады 2 степени тип Мобитц или 3 степени
  • При тахиаритмии
    • Катетерная абляция
      • При синкопе опосредованном наджелудочковыми нарушениями ритма, или желудочковыми без наличия структурного заболевания сердца
    • Медикаментозная антиаритмическая терапия
  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (профилактика внезапной сердечной смерти)

Рефлекторное синкопе

  • Общие мероприятия
    • Объяснить пациенту диагноз и отсутствие угрозы для жизни
    • Избегать провоцирующие факторы
    • Распознавание продромальных явлений и принятие контрмер, особенно изометрических механических маневров
    • При одновременной ортостатической гипотензии: пить воду не менее 2 л/день и достаточное потребление хлорида натрия
  • Возможна медикаментозная терапия: мидодрин (антагонист α1 рецепторов)
  • Возможна имплантация кардиостимулятора
    • У пациентов старше 40 лет с рецидивирующими синкопальными состояниями и коррелирующей кардиоингибиторной реакцией на ЭКГ
    • При кардиоингибиторном типе синдрома каротидного синуса

Синкопе при ортостатической гипотензии

  • Общие мероприятия
    • Избегать назначения препаратов, которые ухудшают ортостатическую гипотензию (особенно вазоктивные препараты и диуретики)
    • Обильное питье, больше чем 2 литра в сутки и достаточно
    • Регулярные физические нагрузки
    • Особенно утром медленно вставать с кровати через положение сидя
  • Возможна медикаментозная терапия
    • Мидодрин
    • Флудрокортизон

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению