Стеноз аортального клапана

Оглавление:

Определение

Стеноз аортального клапана – сужение аортального клапана и, тем самым, выносящего тракта левого желудочка различного происхождения.

Синонимы: Аортальный стеноз
Английский: Aortic stenosis
Немецкий: Aortenklappenstenose

Этиология и патофизиология

Сенильный стеноз аортального клапана

Возраст > 65 лет → дегенеративные изменения → отложения кальция на створках клапана → склероз аортального клапана → стеноз аортального клапана (сужение просвета выносящего тракта левого желудочка) → перегрузка левого желудочка → компенсаторная гипертрофия миокарда → истощение компенсаторных механизмов → сердечная недостаточность.

Сенильный (старческий) кальцифицированный стеноз аортального клапана является часто встречающимся пороком клапанов сердца, требующим лечения.

5-летняя выживаемость у пациентов с симптомами менее 50% !

Бикуспидальный аортальный клапан

Аортальный клапан состоит только из двух вместо физиологических трех створок → две створки часто соединяются (линию соединения можно увидеть на эхокардиографии) → стеноз аортального клапана → повышенная механическая нагрузка приводит к дегенеративным процессам и кальцинозу → склероз аортального клапана → усиление аортального стеноза → перегрузка левого желудочка → компенсаторная гипертрофия миокарда → истощение компенсаторных механизмов → сердечная недостаточность.

  • Осложнения: стеноз аортального клапана, недостаточность аортального клапана, расширение аорты с возможным образованием аневризмы аорты, расслоение аорты, аномалии коронарных артерий, повышенный риск возникновения эндокардита.
  • Возраст: преждевременный склероз аортального клапана, в среднем примерно на 20 лет раньше, чем у пациентов с нормальным клапаном.

Более чем у 30% пациентов в течение жизни развиваются клинически значимые осложнения. Также бикуспидальный аортальный клапан может оставаться бессимптомным на всю жизнь.

Приобретенный (ревматический) стеноз аортального клапана

Ревматическая лихорадка → выработка антител атакующих кардиальные структуры → эндокардит или панкардит → рубцевание аортального клапана → стеноз аортального клапана → перегрузка левого желудочка → компенсаторная гипертрофия миокарда → истощение компенсаторных механизмов → сердечная недостаточность.

В развитых странах встречается редко, благодаря своевременной антибиотикотерапии инфекций ассоциированных с бета-гемолитическим стрептококком.

Степени тяжести стеноза аортального клапана

Определяется при эхокардиографии (детальнее см. ниже).

СтепеньСредний градиент систолического давленияПлощадь отверстия клапанамакс. скорость потока кровиНаличие симптомов
Норма2 – 4 мм.рт.ст.3 – 4 см2< 2,6 м/с
Легкая< 25 мм.рт.ст.1,5 – 2 см22,6 – 2,9 м/с
Средная25 – 40 мм.рт.ст.1,0 – 1,5 см23,0 – 4,0 м/с+ или –
Тяжелая> 40 мм.рт.ст.< 1,0 см2> 4,0 м/счаще +
Очень критическая> 70 мм.рт.ст.< 0,6 см2> 4,0 м/с+

У пациентов, которые также страдают сердечной недостаточностью, максимальная скорость кровотока и градиент давления могут оставаться относительно низкими, несмотря на выраженный стеноз!

Симптомы

Легкие и умеренные стенозы обычно остаются бессимптомными.

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо оценить наличие симптомов стеноза аортального клапана. К ним относятся признаки сердечной недостаточность (одышка, снижение толерантности к нагрузке), синкопе, стенокардия и т.д.

Даже при выраженном стенозе у пациентов могут отсутствовать жалобы, потому что они (неосознанно) щадят себя!

Физикальное обследование

  • Пальпация
    • Pulsus tardus et parvus – медленный и короткий пульс
    • Подъем верхушечного толчка
    • Систолическое дрожание над сонными артериями и аортой
  • Аускультация
    • Характерен “веретенообразный” грубый систолический шум с трансляцией в сонные артерии
    • Максимальная слышимость во 2 межреберье справа парастернально

Громкость шума не коррелирует со степенью тяжести стеноза!

Базовая аппаратная диагностика

  1. Измерение артериального давления: возможно наличие артериальной гипертензии, малая амплитуда
  2. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, например отклонение электрической оси сердца влево, положительный индекс Соколова-Лайона
  3. Рентген грудной клетки
    • Постстенотическая дилатация
    • Увеличение левых отделов сердца и закругленная верхушка сердца
    • Кальцификация аортального и митрального клапанов

Эхокардиография

Эхокардиография является наиважнейшим методом в диагностике патологий клапанов сердца. При эхокардиографии можно, в том числе, оценить степень тяжести стеноза аортального клапана.

  • Трансторакальная эхокардиография
    • Показания: неясные аускультаторные шумы в сердце или при других подозрениях на стеноз аортального клапана
    • Важные параметры:
      • Фракция выброса левого желудочка
      • Диаметр левого желудочка
      • Толщина стенки левого желудочка
      • Площадь открытия клапана
      • Градиент давления между выводящим трактом левого желудочка и аортой
  • Трансэзофагеальная эхокардиография
    • Преимущества: лучшее качество изображения
    • Недостатки: стресс для пациента, в большинстве случаев необходима седация, редко возникают повреждения пищевода
    • Показания
      • Если при трансторакальной эхокардиографии невозможно четко установить патологию клапана
      • При подозрении на эндокардит

Стресс тесты

Стресс тесты (особенно стресс-эхокардиография) могут использоваться у асимптоматических пациентов для дальнейшей диагностики

  • Показания: асимптоматические пациенты с установленным стнозом аортального клапана
  • Смысл: спровоцированные симптомы, падение давления или сильно увеличивающийся градиент давления (> 20 мм.рт.ст.) под нагрузкой могут быть показаниями для замены аортального клапана

МРТ и КТ сердца

  • МРТ сердца
    • Показания
      • Нет адекватного эхокардиографического изображения
      • Для оценки сердечных объемов и систолической функции
  • КТ сердца
    • Показания
      • Диагностика ишемической болезни сердца перед транскатетерной имплантацией аортального клапана
      • Альтернатива для определения степени тяжести (планиметрия, количественная оценка кальцификации)
      • Оценка анатомической ситуации перед заменой клапана
    • Недостатки
      • Облучение
      • Требуется контрастное вещество

Коронарная ангиография

  • Показания: коронарная ангиография показана перед операцией для диагностики ишемической болезни сердца
  • Альтернатива: при низкой степени вероятности наличия ИБС нужно отдавать предпочтение КТ сердца

Лечение

Медикаментозное лечение

Специфического медикаментозного лечения стеноза аортального клапана не существует. Пациенты с симптомами всегда должны подвергаться хирургическому или интервенционному лечению, когда это возможно. У бессимптомных пациентов на первый план выходит лечение сопутствующих заболеваний.

  • Показания: асимптоматические или паллиативные пациенты, в ситуации, когда вмешательство невозможно или нежелательно
  • Основные принципы
    • Лечение артериальной гипертензии
    • Поддержание нормальной ЧСС и синусового ритма
    • Лечение сердечной недостаточности

Препараты, снижающие артериальное давление, необходимо назначать с особой осторожностью, поскольку у пациентов со стенозом аортального клапана возможна выраженная гипотензия и даже внезапная сердечная смерть. Все препараты, снижающие постнагрузку сердца, по меньшей мере относительно противопоказаны при стенозе аортального клапана!

Хирургическое и интервенционное лечение

Хирургическое лечение стеноза аортального клапана может проводиться в виде операции на сердце, чрескожной (транскатетерной) замены клапана (TAVI – Transcatheter Aortic Valve Implantation) или баллонной дилатации (только у детей без кальцификации клапана).

  • Показания
    • Симптоматические пациенты
    • Асимптоматические пациенты
      • С выраженной левожелудочковой гипертрофией, которая не имеет других этиологических факторов (например, гипертрофическая кардиомиопатия)
      • С тяжелыми стенозами аортального клапана и сильно сниженной фракцией выброса левого желудочка
      • При положительных стресс-тестах (увеличение градиента давления > 20 мм рт.ст.; см. выше)

Кардиохирургическая замена аортального клапана

  1. Показания
  2. Смертность: сильно зависит от сопутствующих заболеваний, в среднем около 3%
  3. Ход операции
    • Срединная стернотомия → подключение аппарата искусственного кровообращения → доступ к аортальному клапану через поперечную аортотомию → резекция стенозированного аортального клапана → подбор протеза, наложение швов на протезе → установка и пришивание протеза → закрытие аорты → восстановление кровотока через восходящую аорту
  4. Операция Росса
    • Специальная хирургическая процедура: замена стенозированного аортального клапана трикуспидальным клапаном пациента
    • Замена трикуспидального клапана донорским клапаном
    • Преимущества: лучшие гемодинамические результаты, медленное изнашивание клапана, отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии
    • Недостатки: дорогостоящая операция, длительное время ишемии сердца, требуется донорский легочный клапан

Эндопротезирование аортального клапана (TAVI)

Чрескожное (транскатетерное) эндопротезирование аортального клапана (TAVI – Transcatheter Aortic Valve Implantation) – это относительно новый метод лечения, который используется в основном у пациентов с высоким периоперационным риском.

  1. Показания
    • Пациенты с высоким или средним хирургическим риском
    • Отсутствие сопутствующих показаний к коронарному шунтированию
  2. Метод проведения
    • Миниинвазивная процедура: баллонная дилатация стенозированного клапана, катетерная имплантация искусственного клапана
    • Доступ: трансфеморальный (доступ выбора) или трансапикальный
  3. Осложнения
    • Нарушения ритма сердца (при манипуляциях могут быть повреждены проводящие пути сердца)
    • Поэтому всегда устанавливается временный кардиостимулятор, который после операции удаляется

Изолированная баллонная вальвулопластика при стенозе аортального клапана

Интервенционная процедура, при которой стенозированный клапан расширяется с помощью катетера с баллоном без имплантации нового клапана.

  • Показания
    • Педиатрические пациенты
    • Временное устранение критического стеноза при острой декомпенсации до окончательного лечения
    • Паллиативная помощь
  • Проблемы
    • Небольшое улучшение или полное отсутствие улучшения долгосрочных результатов у взрослых
    • Быстрый рестеноз у взрослых (в течение 6–12 месяцев)

Послеоперационное ведение пациента

Периоперационные осложнения

  • Постоперационный делирий
    • Очень часто после кардиохирургический операций, риск возникновения коррелирует с возрастом пациента
    • Специфическая проблема: антипсихотические препараты могут привести к нарушениям ритма, а пациенты со стенозом аортального клапана и без того имеют очень высокрий риск их возникновения
  • Церебральные ишемии
  • Нарушения ритма сердца, такие как атриовентрикулярная блокада, также возможно появление блокады левой ножки пучка Гиса

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия

После TAVI
  • Риск возникновения церебральных ишемий постинтервенционно значительно увеличивается
  • Возможно сильное падение уровня тромбоцитов после имплантации
  • Оптимальная профилактика в настоящее время все еще остается спорной, нет общих показаний к антикоагулянтной терапии
  • Частое стандартное назначение: временная двойная антиагрегантная терапия с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом, и последующая пожизненная монотерапия ацетилсалициловой кислотой через 3–6 месяцев
  • Проблема: часто одновременно у пациентов присутствует фибрилляция предсердий, наилучшая тактика действий в настоящий момент не ясна
После традиционной замены аортального клапана
  • После имплантации механических протезов аортального клапана: требуется пожизненная антикоагулянтная терапия
  • Для биопротезов: только временная антикоагулянтная терапия длительностью минимум 3 месяца

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению