Тампонада сердца

Определение

Тампонада сердца – это опасное для жизни сдавление сердца, возникающее из-за повышения внтуриперикардиального давления. Как следствие, нарушается наполнение желудочков кровью и снижается ударный объем сердца, вплоть до обструктивного шока.

Синонимы: Тампонада перикарда, перикардиальная тампонада
Английский: Cardiac tamponade
Немецкий: Herztamponade

Код по МКБ

I30.-: Острый перикардит, включая тампонаду сердца.
I31.3: Перикардиальный выпот (невоспалительный), включая хилоперикард.

Этиология

Тампонада сердца обычно является осложнением перикардиального выпота – патологического скопления жидкости в перикардиальном пространстве. Жидкость в перикарде механически сдавливает сердце, при этом нарушается способность сердца сокращаться.

Наиболее частые причины возникновения тампонады сердца:

  • Перикардит с сопутствующим перикардиальным выпотом (среди прочих: вирусный, аутоиммунный, паразитарный, уремический, бактериальный)
  • Травмы (тупая травма грудной клетки, колотая рана, огнестрельное ранение)
  • Аневризма аорты (ее восходящей части, Aorta ascendens)
  • Злокачественные заболевания
  • Разрыв стенки сердца после обширного инфаркта миокарда
  • Постоперативная тампонада сердца
  • Лучевая терапия
  • Кровоизлияния (например: аневризма стенки сердца, разрыв коронарной артерии)

Тампонада сердца может быть вызвана экстраперикардиальными причинами. Примерами являются медиастинальная эмфизема и напряженный пневмоторакс.

Патофизиология

Между эпикардом и париетальной пластинкой перикарда имеется пространство, заполненное жидкостью (Liquor pericardii, 20–50 мл), которое окружает сердце и обеспечивает подвижность сердечной мышцы (миокарда) при ее сокращении и расслаблении.

Так как перикард не может сильно растягиваться из-за очень малой эластичности, то быстрое скопление жидкости в его полости приводит к сдавлению сердца. В результате чего оно уже не наполняется кровью в достаточной мере и, следовательно, не может больше выполнять свои функции.

При быстром скоплении жидкости в перикарде (например, при кровотечении) для развития тампонады достаточно 150–200 мл, при медленном скоплении – около 1000–2000 мл, так как перикард способен медленно растягиваться.

Патогенез кратко

Большое скопление жидкости в перикарде → расслабление сердца в диастолу уже невозможно → нарушение наполнения желудочков → снижение ударного объема → застой перед сердцем → нарушение перфузии органов → шок → при отсутствии лечения – летальный исход.

Симптомы

Ключевые симптомы тампонады сердца (описанные еще в 1761 году хирургом Морганьи) включают в себя:

  • Видимый застой в яремных венах (но не в случае гиповолемии!)
  • Триада Бека – снижение артериального давления (гипотония), повышение центрального венозного давления (ЦВД) и приглушенные тоны сердца
  • Одышка
  • Рефлекторное, ускоренное сердцебиение (тахикардия)
  • Тахипное
  • Бледность (периферический спазм сосудов)
  • Цианоз
  • Парадоксальный пульс (Pulsus paradoxus)
  • Вегетативная симптоматика: страх смерти, головокружение, холодный пот и т.п.
  • Кардиогенный шок
  • Острая сердечная недостаточность

Диагностика

В случае нарушения гемодинамики неотложная помощь не должна откладываться из-за (необязательной) диагностики!

На рентгене грудной клетки можно только предположить наличие перикардиального выпота, четко дифференцировать кардиомегалию от перикардиального выпота на рентгене, к сожалению, невозможно.

кардиомегалия, признаки застоя и плевральный выпот на рентгене
На этом рентген-снимке грудной клетки мы видим кардиомегалию, признаки застойных изменений и плевральный выпот с двух сторон

КТ и МРТ хорошие методы, однако требуют очень много времени, а времени при тампонаде сердца, как правило, не хватает.

Перикардиальный выпот на КТ грудной клетки
КТ грудной клетки. Гиподенсивное окаймление перикардиально и является перикардиальным выпотом. На рисунке отмечено желтыми стрелками.

На ЭКГ при тампонаде сердца можно увидеть тахикардию в комбинации с электрической альтернацией.

Электрическая альтернация на ЭКГ при перикардиальном выпоте на ЭКГ
Электрическая альтернация: амплитуда комплексов на ЭКГ меняется, то увеличивается, то уменьшается

Эхокардиография

Эхокардиография является методом выбора и обладает наибольшей чувствительностью при диагностике тампонады сердца. Проводится она как правило трансторакально, в исключительных и неясных случаях можно провести трансэзофагеальную эхокардиографию.

Первоначальная оценка проводится из субксифоидального доступа (4-камерный срез). Обычно это позволяет быстро обнаружить перикардиальный выпот и оценить его гемодинамическую значимость.

Перикардиальный выпот на эхокардиографии выглядит как гипоэхогенная зона в пространстве между перикардом (его париетальной пластинкой) и эпикардом.

Перикардиальный выпот на УЗИ схема
Субксифоидальный доступ. Перикардиально определяется анэхогенная зона, что указывает на наличие перикардиального выпота. ПП – правое предсердие, ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек

Оценка гемодинамической значимости выпота

С помощью эхокардиографии можно оценить наличие признаков тампонады сердца. К ним относятся, помимо прочих:

  • позднедиастолическое спадение правого предсердия
  • раннедиастолическое спадение правого желудочка
  • аномальное, зависящее от дыхания движение перегородки сердца
  • смещение межжелудочковой перегородки на вдохе в левый желудочек
  • феномен «раскачивающегося сердца»
качающееся сердце при тампонаде
Качающееся сердце при тампонаде
Источник: https://upload.wikimedia.org/

Более подробно читайте эхокардиографические признаки тампонады сердца.

Инвазивная диагностика кровообращения

Инвазивная диагностика кровообращения проводится в случае тяжелого течения и в отделении интенсивного наблюдения. Признаки тампонады сердца: увеличение ЦВД, снижение центральной венозной сатурации, гипотония при инвазивном измерении артериального давления.

Остальные возможные методы диагностики смотрите в диагностике перикардиального выпота.

Лечение

К симптоматическому лечению относятся стабилизация гемодинамики, своевременный перевод в реанимационное отделение, предотвращение брадикардии и, если возможно, необходимо избегать интубации и ИВЛ.

Пункция перикарда (перикардиоцентез)

Пункция перикарда является быстро применимым методом лечения тампонады сердца (в экстренном случае прямо у кровати пациента). При пункции удаляется жидкость из полости перикарда.

Противопоказания к проведению пункции

  • При кардиогенном шоке на фоне тампонады сердца нет противопоказаний для проведения пункции перикарда!
  • Относительное противопоказание: нарушение свертываемости крови
  • Разрыв желудочка при инфаркте миокарда
  • Расслоение аорты

Проведение

По возможности пункцию перикарда необходимо проводить в рентгеноперационной с мониторингом и под локальной анестезией.

Ориентирование

Если возможно, необходим эхокардиографический контроль.

Также возможен рентген или КТ-контроль. Пункция под контролем КТ занимает много времени, носит прерывистый характер и возможна не во всех больницах. В настоящее время она используется только в исключительных случаях для плановых пункций.

Как Ultima Ratio (последнее средство) – пункция вслепую без контроля.

Пунктировать нужно самое большое место скопления выпота по кратчайшему доступу без повреждения близлежащих органов/сосудов.

место пункции при тампонаде сердца
Пункция обычно проводится в месте указанном зеленой стрелкой, голубым цветом обозначен перикардиальный выпот, желтым – эпикард.
Классический маршрут доступа и алгоритм действий

Пункция проводится субксифоидально (между мечевидным отростком и левой реберной дугой) под углом 30° по направлению к середине левой ключицы с постоянной аспирацией.

Этот доступ хорошо подходит также для “слепого” перикардиоцентеза. Под контролем УЗИ можно также проводить пункцию параапикально.

Пунктат нужно всегда отправлять в лабораторию для анализа! Подробнее читайте в разделе диагностическая пункция перикарда.

В последствии возможно наложение дренажа сроком на 1-3 дня. Рекомендовано дренировать от 25 до 30 мл жидкости в сутки.

Смотрите также видео, на котором отображен катетер в перикарде при наложении перикардиального дренажа.

После пункции перикарда необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки с целью диагностики пневмоторакса!

Осложнения

Риск развития осложнений сравнительно высок и составляет 5-10 %. Поэтому пункция перикарда должна проводиться как можно более опытным врачом. Возможные осложнения:

  • Нарушения ритма сердца
  • Повреждения паренхимы легких
  • Повреждение коронарных артерий или миокарда
  • Пневмоторакс
  • Повреждение печени

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при тампонаде сердца проводится в основном тогда, когда при пункции перикарда невозможно достигнуть адекватного гемостаза.

Перикардиоцентез может быть выполнен первым, если хирургическое лечение возможно только с задержкой или если необходимо сначала стабилизировать состояние пациента. Хирургическое лечение показано при следующих патологиях:

  • Тяжелая травма грудной клетки
  • Ятрогенный/постоперационный гемоперикард
  • Ятрогенный/постоперационный перикардиальный выпот
  • Разрыв желудочка (например при обширном инфаркте миокарда)
  • Расслоение аорты

Возможные хирургические доступы для манипуляций на перикарде: стернотомия, торакотомия, субксифоидальный и левосторонний доступы.

Возможные хирургические манипуляции:

  • гемостаз
  • дренаж перикардиальной жидкости
  • ушивание дефектов
  • наложение перикардиального дренажа

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению