Трепетание предсердий (ТП)

Определение

Трепетание предсердий – это одна из форм наджелудочковой тахикардии с относительно постоянной скоростью сокращения предсердий (как правило 250 – 450 в минуту).

Трепетание предсердий может переходить в фибрилляцию, и наоборот.

Сокращение: ТП
Английский: Atrial flutter (AFL)
Немецкий: Vorhofflattern (VHF)

Этиология

Причиной могут быть различные заболевания сердца, помимо прочих:

• Миокардит
• Кардимиопатия
• Пороки сердца
• Атеросклероз
• ИБС
• Сердечная недостаточность

Симптомы

Симптомы обычно возникают из-за очень быстрой частоты сердечных сокращений. К возможным относятся:

• Синкопе
• Слабость
• Снижение толерантности к физической нагрузке
• Одышка
• Тошнота

При перманентном трепетании предсердий имеется тенденция к внутрисердечному тромбообразованию, которая выражена меньше, чем при фибрилляции предсердий.

Диагностика

• Типичные пилообразные волны трепетания на ЭКГ в отведениях II, III, avF вместо зубцов Р, часто ритмичные в отличие от абсолютно аритмичной фибрилляции предсердий
  • Атриовентрикулярный узел фильтрирует большое количество импульсов из предсердий, и тем самым, защищает желудочки от проведения 1:1
    • Ритмичная активность желудочков: 2:1, 3:1 и 4:1 – проведение между предсердием и желудочком
    • Типичная скорость сокращения желудочков примерно 140 ударов в минуту
    • Аритмичные сокращения желудочков: непостоянная фильтрация импульсов
• Проба Вальсалвы или аденозин: используются при проблемах в постановке диагноза, они демаскируют волны трепетания
  • Обе пробы приводят к замедлению атриовентрикулярного проведения импульса

В отличие от фибрилляции предсердий при типичном трепетании предсердий имеет место определенная электрофизиологическая траектория проведения импульса.

Типичное трепетание предсердий

Составляет примерно 85 % случаев. Аритмогенное распространение импульса по макро-реентри механизму происходит вдоль кавотрикуспидального перешейка правого предсердия. В зависимости от направления движения различают две подформы:

• Против часовой стрелки (Counterclockwise Type): негативные волны трепетания в II, III, avF и положительные волны трепетания в V1, распространение возбуждения идет против часовой стрелки
• По часовой стрелке (Clockwise type): положительные волны трепетания в II, III, avF и отрицательные волны трепетания в V1, распространение возбуждения идет по часовой стрелке

Атипичное трепетание предсердий

Составляет примерно 15 % от всех случаев. Характеризуется пилообразной морфологией волн трепетания, которые не соответствуют полярности типичного трепетания предсердий

Лечение

При типичном трепетании предсердий очень эффективна катетерная абляция кавотрикуспидального перешейка, с целью контроля ритма.

• Контроль ЧСС: бета-адреноблокаторы или верапамил, возможна комбинация с сердечными гликозидами
• Контроль ритма
  • Медикаментозный контроль
    • Предпочтительны амиодарон или соталол
    • Флекаинид и пропафенон должны применяться с осторожностью, так как они могут спровоцировать АВ-проведение 1:1 на желудочки
  • Электрическая кардиоверсия показана при гемодинамической нестабильности пациента или при отсутствии эффекта от контроля ЧСС
  • Катетерная абляция в рамках электрофизиологического исследования: при первом рецидиве после изначальной попытки контроля ритма другими методами
  • Овердрайв стимуляция: у пациентов, у которых имплантирован кардиостимулятор (с зондом в предсердии) возможна ритмизация с помощью повышения скорости стимуляции предсердий выше, чем скорость самих “трепещущихся” предсердий
    • Благодаря этому трепетание предсердий прерывается и достигается кардиоверсия
• Антикоагулянтная терапия как при фибрилляции предсердий

Код по МКБ

I48: Фибрилляция и трепетание предсердий