Желудочковая тахикардия (ЖТ)

Определение

Желудочковая тахикардия – это опасное для жизни нарушение ритма сердца, которое берет свое электропатофизиологическое начало в желудочках.

  • Критерии
    • ≥ 3 желудочковых комплексов один за другим
    • Анатомическое происхождение: ниже АВ узла
    • ЧСС > 90-100 ударов в минуту
  • Подформы
    • Устойчивая желудочковая тахикардия: длительность ≥ 30 секунд или после кардиоверсии из-за нестабильности пациента
    • Неустойчивая желудочковая тахикардия: длительность < 30 секунд
    • “Медленная” желудочковая тахикардия (Slow VT): ЧСС < 120 в минуту, иногда даже меньше чем 100 в минуту
  • Особый случай: ускоренный идиовентрикулярный ритм
    • Как ЖТ, но ЧСС от 40 до 120 ударов в минуту
    • Признаки
      • Сильно меняющийся ЧСС
      • Доброкачественное течение
      • Механизм: нарушение автоматии сердца, в отличие от типичной ЖТ отсутствует механизм ре-ентри

Этиология

Желудочковые тахикардии возникают в основном у пациентов, у которых есть какое-либо заболевания сердца (вторичная форма). Первичная, или идиопатическая форма встречается гораздо реже.

Частые причины желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия возникает чаще всего у пациентов с кардиальным заболеванием и повреждением миокарда!

Редкие причины желудочковой тахикардии

  • Врожденные кардиальные причины
  • Неатеросклеротическая ишемия сердца
  • Воспалительные заболевания
  • Заболевания обмена веществ
    • Гемохроматоз
    • Болезнь Фабри
  • Заболевания мышц с поражением сердца
    • Например мышечная дистрофия Беккера
  • Медикаменты или токсины
    • Антиаритмики
    • Приобретенный синдром удлиненного интервала QT (смотрите препараты удлиняющие QT интервал)
    • Химиотерапия или другие прямые повреждения сердца
      • Антрациклины, например доксорубицин
      • Ингибиторы тирозинкиназы, особенно сунитиниб и сорафениб
    • Отравления

Патофизиология

  • Механизм реентри
    • Определение: возбуждение всегда попадает на возбудимую ткань, так, что распространение возбуждения не заканчивается
    • Условия
      • Невозбудимый или слабо возбудимый участок тканей (чаще всего речь идет о рубцах после инфаркта)
      • В этой области находятся возбудимые клетки с различными периодами рефрактерности
    • Инициация и течение
      • Преждевременное возбуждение → клетки частично рефрактерны → возбуждение может распространяться только в одном направлении → из-за различных периодов рефрактерности возбуждение всегда попадает на возбудимый миокард
    • Последствия: постоянное возбуждение, мономорфная тахикардия
  • Повышенный автоматизм
    • Автоматизм – это способность клетки к спонтанной деполяризации
    • Физиологический автоматизм: только в клетках проводящей системы сердца с постепенно снижающейся скоростью
    • Повышенный автоматизм: повышенная скорость автоматии в проводящей системе сердца или автоматия вне этой системы
    • Причины повышенного автоматизма: повышение мембранного потенциала, например из-за:
      • Гипоксии
      • Препаратов (например сердечные гликозиды)
      • Нарушений электролитного баланса, особенно при гиперкалиемии
    • Последствия: эктопическое образование импульса, полиморфная тахикардия

Симптомы

Спектр симптомов при желудочковой тахикардии очень широкий, начиная от легких жалоб и заканчивая кардиогенным шоком.

Диагностика

  • ЭКГ
    • Широкие (≥ 0,12 секунд) как при блокаде ножек пучка Гиса, регулярные комплексы QRS
    • ЧСС 100-200 ударов в минуту
    • Больше чем 5 желудочковых экстрасистол следующих друг за другом
    • Мономорфная форма
      • Все желудочковые экстрасистолы выглядят одинаково
    • Полиморфная форма
      • Разные желудочковые экстрасистолы (разные места возникновения в желудочках)
    • Неустойчивая желудочковая тахикардия: длится менее 30 секунд
    • Устойчивая: более 30 секунд
    • АВ-диссоциация: зубцы Р появляются на ЭКГ вне зависимости от комплексов QRS
    • Пируэтная тахикардия (Torsade de Pointes)
      • Пароксизмальная желудочковая тахикардия с различной амплитудой комплексов
      • Может перейти в фибрилляцию желудочков (опасно для жизни!)
      • Причины: нарушения электролитного баланса или препараты удлиняющие интервал QT
  • Холтеровское мониторирование ЭКГ
    • Особенно полезно при неустойчивых тахикардиях
  • Подкожный регистратор ЭКГ
  • Эхокардиография
    • Поиск этиологического фактора

ЭКГ критерии желудочковой тахикардии

ЭКГСкорее ЖТ с морфологией БЛНПГСкорее НЖТ с морфологией БЛНПГСкорее ЖТ с морфологией
БПНПГ
Скорее НЖТ с морфологией БПНПГ
ЭОССильное смещение ЭОС вправо или влево

Вектор QRS направлен вправо (в отведении I больше отрицательный, чем положительный)

Возможны также и другие оси QRS
Диагностика с помощью ЭОС невозможнаСильное смещение ЭОС вправо или влево

Вектор QRS направлен вправо (в отведении I больше отрицательный, чем положительный)

Возможны также и другие оси QRS
Диагностика с помощью ЭОС невозможна
Отведение V1 (при морфологии БЛНПГ также V2)r > 30 мс

Зазубрение в нисходящей части зубца S („Josephson’s sign“)

RS интервал > 60 мс
Маленький и короткий зубец r < 30 мс

Крутой зубец S без зазубрений

rS или QS
Монофазный R или qR

Трифазный с R > r’ („Left rabbit ear sign“)
rsR’ с R’ > r
Отведение V6Есть зубец QНету зубца QКомплекс QS

R < S
RS с R > S
Длительность QRS> 160 мсДиагностика с помощью QRS комплекса невозможна> 140 мсДиагностика с помощью QRS комплекса невозможна
ЖТ – желудочковая тахикардия, НЖТ – наджелудочковая тахикардия, БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса, БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса, ЭОС – электрическая ось сердца

Лечение

  • Этиотропное лечение
    • Проверка приема сердечных гликозидов
    • Восстановление баланса электролитов (например калий)
    • Реваскуляризация при ИБС
  • Неотложная помощь
    • Фракция выброса нормальная → аймалин
    • Сердечная недостаточность → амиодарон
    • Кардиогенный шок, отек легких, неэффективность других методов лечения → электрическая кардиоверсия
    • Пируэтная тахикардия → магния сульфат
    • Желудочковая тахикардия без пульса → дефибрилляция
  • Профилактика
    • Бетаадреноблокаторы
    • Антитахикардная терапия с помощью имплантации кардиовертера-дефибриллятора
    • Катетерная абляция

Код по МКБ

  • I47.-: Пароксизмальная тахикардия
    • I47.2: Желудочковая тахикардия

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению