Желудочковая тахикардия (ЖТ)

Определение

Желудочковая тахикардия – это опасное для жизни нарушение ритма сердца, которое берет свое электропатофизиологическое начало в желудочках.

• Критерии
  • ≥ 3 желудочковых комплексов один за другим
  • Анатомическое происхождение: ниже АВ узла
  • ЧСС > 90-100 ударов в минуту
• Подформы
  • Устойчивая желудочковая тахикардия: длительность ≥ 30 секунд или после кардиоверсии из-за нестабильности пациента
  • Неустойчивая желудочковая тахикардия: длительность < 30 секунд
  • “Медленная” желудочковая тахикардия (Slow VT): ЧСС < 120 в минуту, иногда даже меньше чем 100 в минуту
• Особый случай: ускоренный идиовентрикулярный ритм
  • Как ЖТ, но ЧСС от 40 до 120 ударов в минуту
  • Признаки
    • Сильно меняющийся ЧСС
    • Доброкачественное течение
    • Механизм: нарушение автоматии сердца, в отличие от типичной ЖТ отсутствует механизм ре-ентри

Этиология

Желудочковые тахикардии возникают в основном у пациентов, у которых есть какое-либо заболевания сердца (вторичная форма). Первичная, или идиопатическая форма встречается гораздо реже.

Частые причины желудочковой тахикардии

• Ишемическая болезнь сердца: самая частая причина
  • Две подформы
    1. Хроническая рецидивирующая форма при ишемической кардиомиопатии
    2. В рамках острого коронарного синдрома
• Сердечная недостаточность любого генеза
  • Особенно если фракция выброса левого желудочка менее 40 %
• Пороки сердца
• Кардиомиопатии
  • Особенно гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия
• Нарушения электролитного баланса
  • Гипокалиемия
  • Гиперкалиемия
  • Гипомагнезиемия

Желудочковая тахикардия возникает чаще всего у пациентов с кардиальным заболеванием и повреждением миокарда!

Редкие причины желудочковой тахикардии

• Врожденные кардиальные причины
  • Аритмогенная правожелудочковая дисплазия
  • Заболевания ионных каналов (каналопатии)
    • Синдром Бругада
    • Синдром удлиненного интервала QT
    • Синдром короткого интервала QT
• Неатеросклеротическая ишемия сердца
  • Стенокардия Принц-Метала
• Воспалительные заболевания
  • Миокардит
  • Саркоидоз
  • Болезнь Чагаса
  • Ревматические заболевания с вовлечением сердца
• Заболевания обмена веществ
  • Гемохроматоз
  • Болезнь Фабри
• Заболевания мышц с поражением сердца
  • Например мышечная дистрофия Беккера
• Медикаменты или токсины
  • Антиаритмики
  • Приобретенный синдром удлиненного интервала QT (смотрите препараты удлиняющие QT интервал)
  • Химиотерапия или другие прямые повреждения сердца
    • Антрациклины, например доксорубицин
    • Ингибиторы тирозинкиназы, особенно сунитиниб и сорафениб
  • Отравления

Патофизиология

• Механизм реентри
  • Определение: возбуждение всегда попадает на возбудимую ткань, так, что распространение возбуждения не заканчивается
  • Условия
    • Невозбудимый или слабо возбудимый участок тканей (чаще всего речь идет о рубцах после инфаркта)
    • В этой области находятся возбудимые клетки с различными периодами рефрактерности
  • Инициация и течение
    • Преждевременное возбуждение → клетки частично рефрактерны → возбуждение может распространяться только в одном направлении → из-за различных периодов рефрактерности возбуждение всегда попадает на возбудимый миокард
  • Последствия: постоянное возбуждение, мономорфная тахикардия
• Повышенный автоматизм
  • Автоматизм – это способность клетки к спонтанной деполяризации
  • Физиологический автоматизм: только в клетках проводящей системы сердца с постепенно снижающейся скоростью
  • Повышенный автоматизм: повышенная скорость автоматии в проводящей системе сердца или автоматия вне этой системы
  • Причины повышенного автоматизма: повышение мембранного потенциала, например из-за:
    • Гипоксии
    • Препаратов (например сердечные гликозиды)
    • Нарушений электролитного баланса, особенно при гиперкалиемии
  • Последствия: эктопическое образование импульса, полиморфная тахикардия

Симптомы

Спектр симптомов при желудочковой тахикардии очень широкий, начиная от легких жалоб и заканчивая кардиогенным шоком.

• Тахикардия
• Одышка
• Стенокардия
• Синкопе
• Помутнение сознания

Диагностика

• ЭКГ
  • Широкие (≥ 0,12 секунд) как при блокаде ножек пучка Гиса, регулярные комплексы QRS
  • ЧСС 100-200 ударов в минуту
  • Больше чем 5 желудочковых экстрасистол следующих друг за другом
  • Мономорфная форма
    • Все желудочковые экстрасистолы выглядят одинаково
  • Полиморфная форма
    • Разные желудочковые экстрасистолы (разные места возникновения в желудочках)
  • Неустойчивая желудочковая тахикардия: длится менее 30 секунд
  • Устойчивая: более 30 секунд
  • АВ-диссоциация: зубцы Р появляются на ЭКГ вне зависимости от комплексов QRS
  • Пируэтная тахикардия (Torsade de Pointes)
    • Пароксизмальная желудочковая тахикардия с различной амплитудой комплексов
    • Может перейти в фибрилляцию желудочков (опасно для жизни!)
    • Причины: нарушения электролитного баланса или препараты удлиняющие интервал QT
• Холтеровское мониторирование ЭКГ
  • Особенно полезно при неустойчивых тахикардиях
• Подкожный регистратор ЭКГ
• Эхокардиография
  • Поиск этиологического фактора

ЭКГ критерии желудочковой тахикардии

Лечение

• Этиотропное лечение
  • Проверка приема сердечных гликозидов
  • Восстановление баланса электролитов (например калий)
  • Реваскуляризация при ИБС
• Неотложная помощь
  • Фракция выброса нормальная → аймалин
  • Сердечная недостаточность → амиодарон
  • Кардиогенный шок, отек легких, неэффективность других методов лечения → электрическая кардиоверсия
  • Пируэтная тахикардия → магния сульфат
  • Желудочковая тахикардия без пульса → дефибрилляция
• Профилактика
  • Бетаадреноблокаторы
  • Антитахикардная терапия с помощью имплантации кардиовертера-дефибриллятора
  • Катетерная абляция

Код по МКБ

• I47.-: Пароксизмальная тахикардия
  • I47.2: Желудочковая тахикардия