Субарахноидальное кровоизлияние. Этиология, диагностика, лечение

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – кровотечение в субарахноидальное пространство головного и/или спинного мозга. САК может возникать спонтанно или после травмы.

Внезапная, сильная как раскат грома головная боль является основным симптомом субарахноидального кровоизлияния (САК). В основном это внутримозговое кровоизлияние вызванное разрывом аневризмы. Летальность от САК упала в последние годы, но заболеваемость стремительно продолжает расти. Пациенты, которые пережили САК, находятся в группе повышенного риска сердечно-сосудистых и сосудисто-нервных заболеваний.

Всю информацию о симптомах, диагностике и лечении САК читайте в этой статье.

Эпидемиология

Спонтанное, то есть нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние приходится примерно на 5% случаев. Ежегодная заболеваемость в Центральной Европе и США составляет 6-9 на 100 000 человек. Пиковый возраст больных со спонтанным (нетравматическим) САК составляет около 50 лет. Женщины в среднем страдают чаще, чем мужчины.

Этиология субарахноидального кровоизлияния

Основной причиной САК является разрыв менингеальных сосудов. 85 % всех случаев субарахноидального кровоизлияния приходится на внутричерепные артерии, а именно на аневризму артерий Виллизиева круга. Аневризма часто разрывается при физической нагрузке, однако это может произойти и в состоянии покоя, даже небольшой надрыв аневризмы может привести к субарахноидальному кровоизлиянию.

Виллизиев круг

Локализация аневризм артерий Виллизиева круга представлена в порядке убывания частоты встречаемости:

40 %: A. communicans posterior

30 %: A. cerebri media

20 %: Бифуркация A. cerebri media

10 %: A. basilaris

Приобретённые аневризмы встречаются в основном при атеросклерозе. Наиболее важными факторами риска возникновения атеросклероза являются артериальная гипертензия и курение.

Патогенез субарахноидального кровоизлияния

Внутричерепные изменения после разрыва аневризмы выглядят так : разрыв аневризмы ⇒ кровоизлияние в субарахноидальное пространство ⇒ острое повышение внутричерепного давления ⇒ перфузия головного мозга уменьшается ⇒ потеря сознания ⇒ реактивная гиперемия ⇒ возможное восстановление сознания.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Общие симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние проявляется следующими основными общими симптомами:

• Острое начало, сильная головная боль “как раскаты грома”
• Тошнота
• Рвота
• Менингизм
• Нарушения сознания

Специфические симптомы

В зависимости от локализации кровотечения могут возникать специфические параличи черепных нервов:

• Аневризма задней соединительной артерии: ослабление зрения
• Аневризма средней мозговой артерии: гемиплегия

Шкала Ханта и Хесса

Шкала Ханта и Хесса разделяет субарахноидальное кровоизлияние по тяжести течения на 5 этапов:

Осложнения субарахноидального кровоизлияния

Примечание: возникновение рецидива кровотечения в течение первых 24 часов является наиболее важным осложнением, в этом случае необходима экстренная терапия.

Вазоспазм представляет собой важное осложнение субарахноидального кровизлияния. Он вызывает ишемию, особенно в период с 3 по 8 день после САК. Более того вследствие нарушения оттока ликвора может появляться гидроцефалия (примерно у 25% пациентов в острой фазе развивается гидроцефалия).

Снимок синдрома Терсона

Часто осложнениями являются сердечные аритмии, эпилептические припадки и синдром Терсона. Синдром Терсона – это кровоизлияние в стекловидное тело и сетчатку из-за повышения давления в венах сетчатки.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

Если врач подозревает субарахноидальное кровоизлияние, то пациенту срочно нужно оказать неотложную помощь. Необходима немедленная госпитализация и дополнительная диагностика. Патогномоничным симптомом являются головные боли “как раскаты грома”, пациенты описывают такую боль как самую сильную или боль, которую они раньше никогда не испытывали.

Приблизительно 5-10% от всех субарахноидальных кровоизлияний тем не менее упускаются из вида врачами, особенно если головные боли являются умеренными и неврологические симптомы отсутствуют.

Визуализация

КТ (компьютерная томография мозга) в первые 24 часа имеет чувствительность в 95% . Также полезной для обнаружения источника кровотечения будет ангиография.

Спинномозговая жидкость

Если визуализация не показала результатов, необходимо взять спинномозговую жидкость на анализ с помощью пункции. Визуальный осмотр является достаточным для исключения или подтверждения ксантохромии. Ксантохромия – это окрашивание ликвора в жёлтый цвет с повышенным содержанием белка.

Мониторинг

Пациенты с диагнозом субарахноидальное кровоизлияние должны находиться на специальном блоке мониторинга  или интенсивной терапии с целью раннего выявления осложнений и их лечения.

Рекомендованы следующие параметры мониторинга для выявления вазоспазма и гиповолемии:

• Ежедневная транскраниальная допплерография
• Баланс жидкости
• Контроль артериального давления
• Измерение центрального венозного давления

Дифференциальная диагностика субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние необходимо дифференцировать:

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Консервативные методы

• Стабилизация жизненно важных функций
• Седативные препараты
• Контроль ОЦК и электролитного баланса
• Иммобилизация
• Нейропротекция: лечение гипергликемии, гипогликемии, гипонатриемии и лихорадки
• Противосудорожная терапия при эпилепсии
• Гепарин после устранения разрыва
• Глюкокортикостероиды

Нейрохирургические методы

Ушивание разрыва аневризмы должно быть сделано в течение первых 72 часов. В основном используется 2 метода хирургического лечения САК:

• С помощью эндоваскулярных спиралей закрывают зияющий сосуд
• Клипирование аневризмы сосуда

Кроме того необходимо нормализовать артериальное давление. У нормотензивных пациентов целевой диапазон составляет 120-140 мм ртутного столба, у больных артериальной гипертензией 130 – 160 мм ртутного столба. Очень высокое давление может способствовать рецидиву кровотечения, ставя под угрозу итак очень низкое церебральное перфузионное давление.

Субарахноидальное кровоизлияние. Прогноз

Уровень смертности пациентов с диагнозом субарахноидальное кровоизлияние относительно высок: 35% умирают в течение первых 30 дней после САК. Лишь одна треть пациентов выздоравливает (с небольшими осложнениями) после субарахноидального кровоизлияния.

Профилактика субарахноидального кровоизлияния

Факторы риска : курение, злоупотребление алкоголем, гипертония. Скрининг бессимптомных форм у родственников пациентов пока не требуется. (рекомендации AWMF)