Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови – гемобластозов. Они характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми – бластными – кроветворными клетками. В дальнейшем или с самого начала может иметь место инфильтрация бластными клетками различных тканей и органов.

Все острые лейкозы клональны, то есть возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки, которая может относиться как к очень ранним, так и к коммитированным в сторону различных линий кроветворения клеткам-предшественницам. Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки в какой-то мере определяет клиническое течение острого лейкоза, программу терапии, эффективность проводимого лечения и соответственно прогноз заболевания.

До появления современных цитостатических препаратов и программ лечения острый лейкоз был быстропрогрессирующим и фатальным во всех случаях заболеванием со средней продолжительностью жизни пациентов 2,5-3 месяца.

Причиной смерти в большинстве случаев оказывались тяжелые инфекционные осложнения и геморрагический синдром из-за тромбоцитопении и  агранулоцитоза, которые являются следствием подавления и вытеснения нормального кроветворения опухолевым. Острый лейкоз довольно редкое заболевание – лишь 3% от всех злокачественных опухолей человека.

Заболеваемость острыми лейкозами составляет в среднем 5 случаев на 100 000 населения в год, 75% всех случаев диагностируется у взрослых, среднее соотношение  миелоидных и лимфоидных лейкозов равно 6:1. В детском возрасте 80-90% всех острых лейкозов это лимфобластные формы (ОЛЛ), а после 40 лет наблюдается обратное соотношение – у_80% больных острым лейкозом выявляется нелимфобластные варианты заболевания (ОНЛЛ – острые нелимфобластные лейкозы). Острые миелоидные лейкозы – это болезни пожилых людей, средний возраст при этом заболевании составляет 60-65 лет. При остром лимфобластном лейкозе средний возраст – около 10 лет.

Острые лейкозы: диагностика

Учитывая неспецифичность клинических проявлений острого лейкоза диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Первый этап диагностики –  установление самого факта наличия у больного острого лейкоза с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. При обнаружении в мазках крови или костного мозга ≥ 20% бластных клеток можно предположить наличие у больного острого лейкоза. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися увеличением бластных клеток в крови и/или костном мозге. Для подтверждения диагноза острого лейкоза исключаются бластный криз хронического миелолейкоза, лимфобластнаялимфома, миелодиспластический синдром, лейкемоидные реакции.

Второй  этап диагностики  – разделение острых лейкозов на две группы: острые лейкозы нелимфобластные   и острые лейкозы лимфобластные. С этой целью кроме цитологического, осуществляется цитохимическое и иммунологическое исследование образцов костного мозга.

Третий этап диагностики – подразделение острых лейкозов на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого наряду с вышеперечисленными методами исследования используются также цитогенетические, молекулярно-генетические, иммуногистохимические и некоторые другие методики. Комплекс методов, используемых в процессе диагностики острых лейкозов, представлен   в    таблице:

Острые лейкозы: методы исследования

Методы исследования
Морфологические1.      световая микроскопия мазков крови и костного мозга

2.      гистологическое исследование костного мозга

3.      трансмиссионная электронная микроскопия

Цитохимические1.      световая микроскопия

2.      ультраструктурная цитохимия

Иммунологические

(изучение клеточных

маркеров)

1.      проточнаяцитометрия

2.      флюоресцентная микроскопия

3.      иммуноцитохимия с фиксацией клеток на стекле

4.      иммуногистохимическое исследование костного мозга

Цитогенетическиеметодбондирования хромосом
Молекулярно-

Генетические

1.      ДНК гибридизация (флюоресцентнаяinsitu гибридизация (FISH))

2.      полимеразная цепная реакция (ПЦР)

3.      секвенирование (определение последовательности

реаранжировки генов иммуноглобулина и рецептора

Т-лимфоцитов, исследование точечных мутаций и микроделеций в генах)

Дополнительные1.      определениелактатдегидрогеназы в сыворотке крови

2.      определение Р-гликопротеина, экспрессии гена

множественной лекарственной резистентности MDR1, мутации FLT3

Инструментальные1.      рентгенологические

2.      ультразвуковые

3.      ядерно-магнитно-резонансная томография

Световая микроскопия мазков крови и костного мозга, отпечатков гистологических препаратов костного мозга остается основным методом диагностики острого лейкоза. Обнаружение в мазках крови и/или костного мозга ≥ 20% бластных клеток является основанием для установления диагноза. Малопроцентный острый лейкоз характеризуется невысоким содержанием бластных клеток в крови (менее 10-20%) и иногда еще меньшим бластозом в костном мозге. Однако диагностика этого сравнительно редкого острого лейкоза, встречающегося преимущественно у пожилых людей, не столь уж сложна, так как в периферической крови ни при каких реактивных состояниях бластные клетки в количестве нескольких процентов не встречаются.

Цитохимические исследования мазков костного мозга позволяют идентифицировать острый лимфобластный лейкоз и М1-М6 варианты острых нелимфобластных лейкозов.  Для ОЛЛ характерна положительная РАS- реакция в виде крупных гранул и блоков. Для ОНЛЛ – положительная реакция на миелопероксидазу и Судан В. Цитохимическая характеристика и морфологические критерии диагностики различных вариантов ОНЛЛ  представлены в таблице (см ниже).

Картина периферической крови у больных острым лейкозом вариабельна. В дебюте заболевания в периферической крови может наблюдаться снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, тромбоцитопения (редко тромбоцитоз), лейкопения или гиперлейкоцитоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до промиелоцитов или бластов. Часто в лейкоцитарной формуле имеет место провал между молодыми (бластными клетками) и зрелыми гранулоцитарными клетками.

Гистологические методы исследования имеют принципиальное значение при так называемом “сухом” костном мозге, когда получить пунктат и оценить морфологию костного мозга не удается. Такая ситуация встречается в 10% случаев. В этом случае проводится цитологическое исследование отпечатка трепаната костного мозга, а гистологический и иммуногистохимический анализ позволяет с определенной точностью установить диагноз острого лейкоза. Следует отметить, что в ряде случаев гистологическая картина может быть смазана, что требует проведения дифференциального диагноза с бластным кризом хронического миелолейкоза, лимфобластной лимфомой и миелодиспластическим синдромом.  Гистологический метод позволяет также установить или подтвердить предположение о мегакариобластном лейкозе, характеризующимся миелофиброзом, увеличением ретикулиновых волокон, увеличением бластных клеток на фоне повышенного числа зрелых  или атипичных мегакариоцитов. Особенно точен для диагностики М7 варианта ОНЛЛ метод иммуногистохимии.

Ультраструктурная цитохимия позволяет определять на ранних стадиях дифференцировки бластных клеток миелопероксидазу в миелобластах и мегакариобластах и диагностировать М0 и М7 варианты ОНЛЛ. Использование этого метода доказало, что в 80% случаев при острых недифференцированных лейкозах бластные клетки содержат гранулы миелопероксидазы, что позволяет относить их миелоидным формам.

Иммунофенотипирование бластных клеток, особенно при использовании проточного цитометра, позволяет осуществить подразделение клеток на лимфобласты и миелобласты, идентифицировать М0, М6, М7 варианты ОНЛЛ, верифицировать формы ОЛЛ, диагностировать бифенотипичный острый лейкоз. Одновременное использование 3-х или 4-х красящих меток позволяет выявлять экспрессию на бластной клетке определенной комбинации кластеров дифференцировки (CD), что в последующем позволяет отслеживать эти клетки для диагностики резидуальной болезни.

Цитогенетичекие методы исследования являются необходимыми для подтверждения диагностики некоторых форм острых лейкозов (например, гипогранулярной формы острого промиелоцитарного лейкоза)  и определения прогноза и полноты ремиссии. Хромосомные нарушения диагностируются у 80% больных ОЛ. Молекулярно-биологические методы в клинической практике используются для выявления некоторых типов транслокаций, не выявляемых методом бондирования хромосом, идентификации ключевых генов, вовлеченных в патогенез острого лейкоза, а также рассматриваются как основные методы верификации полного выздоровления и контроля за течением резидуальной болезни.

Определение лактатдегидрогеназы, Р-гликопротеина, гена множественной лекарственной резистентности (MDR1 гена), FLT3 мутации у больных острыми лейкозами в настоящее время проводится для выделения группы высокого риска.

Острые лейкозы. Классификация.        

FAB (French-American-British) классификация, основанная на цитологической  характеристике миелограммы, остается наиболее используемой для верификации основных форм острых  нелимфобластных  лейкозов (ОНЛЛ).

Морфологическая (FAB) классификация ОНЛЛ

Вариант

ОНЛЛ

Морфологические критерии

(по данным миелограммы)

Цитохимические

характеристики

МПO,

Суд. В

НЭ
М0Острый миелобластный

лейкоз с минимальной дифференцировкой

³ 30% миелобластов без гранул

Палочки Ауэра (-).

 

 

М1 Острый миелобластный

лейкоз без созревания

³ 30% миелобластов с отсутствием или скудными гранулами, <10% созревающих гранулоцитарных клеток. Палочки Ауэра (±) 

+

 

М2 Острый миелобластный

лейкоз с созреванием

³30% миелобластов с гранулами, ³10% промиелоцитов или

созревающихгранулоцитарных

клеток. < 20% моноцитов.

Палочки Ауэра (+)

 

++

 

М3 Острый

промиелоцитарный лейкоз

³30% миелобластов и

промиелоцитов, <10% созревающих гранулоцитарных клеток. Палочки Ауэра (++)

 

+++

 

М4 Острый

миеломоноцитарный лейкоз

³30% миелобластов,

монобластов, промиелоцитов,

> 20% моноцитарных клеток.

Палочки Ауэра (±)

 

++

 

++

М5а Острый монобластный

лейкоз без дифференцировки

> 80% крупных монобластов с

выраженной цитоплазмой.

Палочки Ауэра (-)

±+++
М5в Острый монобластный

лейкоз с дифференцировкой

> 80% моноцитарных клеток с преобладанием промоноцитов

и моноцитов. Палочки Ауэра (±)

 

±

 

+++

М6Острая эритролейкемияМиелобласты> 30% от

неэритроидных клеток.

Эритроидные предшественники

смегалобластами> 50%.

Палочки Ауэра (+) в эритроидных предшественниках

 

 

М7 Острый

мегакариобластный лейкоз

Бласты с «лимфоидной»

морфологией и отшнуровкой

цитоплазмы, мегакариобласты> 30%, диспластические

мегакариоциты. Палочки Ауэра (-)

 

 

МПO- миелопероксидаза, Суд.В.- судан черный, НЭ – неспецифическая эстераза.

* – М0-М7 варианты ОНЛЛ по FAB-классификации полностью вошли в группу не категоризованных ОНЛЛ классификации ВОЗ 1997 года. При этом диагностически значимым рассматривается уровень бластных клеток не 30%, а 20%.

FAB классификация ОЛЛ (см. ниже)  в настоящее время практически не используется в клинической практике в связи с отсутствием ее прогностической значимости.

Морфологическая (FAB) классификация ОЛЛ

ПринакиL1 вариантL2 вариантL3 вариант
РазмерклеткиМаленькийклетки крупные, гетерогенныеклетки крупные,

гомогенные

Количество

Цитоплазмы

Скудноесреднее или

выраженное

среднее или

выраженное

НуклеолыНезаметныезаметные,

бросающиеся в

глаза

имеются, могут быть

хорошо заметными

Цитоплазмати-

ческие вакуоли

Вариабельныевариабельныезаметные,

бросающиеся в глаза

Прогностическую значимость имеет линейность и степень дифференцировки лимфобластов, то есть их иммунофенотипическая особенность.

Иммунофенотипическая классификация острых лимфобластных лейкозов

с – цитоплазматический, s — поверхностный, мембранный.

Бифенотипичный острый лейкоз диагностируется при экспрессии более чем на 2 балла миелоидных и лимфоидных маркеров.

С 1997 года получила распространение ВОЗ классификация острых лейкозов, которая  построена на выделении подгрупп заболевания на основе их клонального происхождения и прогностической значимости. Данная классификация предусматривает постановку диагноза острого лейкоза при обнаружении не менее 20% бластов в крови или костном мозге. Подгруппа острых миелоидных лейкозов с характерными цитогенетическими нарушениями составляет около 30% всех ОМЛ. Как правило, эти острые лейкозы не являются вторичными и ассоциированы с характерной морфологией костного мозга и хорошим прогнозом. Транслокации  с вовлечением 11q23, как правило, встречаются при  М4 и М5 вариантах ОНЛЛ и прогноз заболевания в связи с этим может быть вариабельным.

Острые миелоидные лейкозы с мультилинейной дисплазией могут быть denovo и вторичными, связанными с предшествующим миелодиспластическим синдромом или проводимым ранее лечением цитостатическими препаратами или лучевой нагрузкой. Эта группа ОМЛ характеризуется плохим прогнозом даже при наличии прогностически благоприятных цитогенетических вариантов. В подгруппе никак не категоризованных ОМЛ первые 8 вариантов соответствуют М0-М7 вариантам ОНЛЛ по FAB классификации. Кроме этого, в эту подгруппу ОМЛ включены острый базофильный лейкоз, острый панмиелоз с миелофиброзом и миелоидная саркома. Острый базофильный лейкоз соответствует по FAB классификации М1, М2, М4 вариантам и характеризуется базофильными включениями в цитоплазму миелобластов, определенными цитогенетическими нарушениями и плохим прогнозом.

Острый панмиелоз с миелофиброзом составляет 1-2% всех ОНЛЛ и объединяет в одну группу острый миелофиброз, злокачественный миелосклероз, миелодисплазию с миелофиброзом. Саркоматозная пролиферация миелобластов, которая может носить локальный характер в виде мягкотканого очага,  охарактеризована как миелоидная саркома. Прогноз при этой форме также плохой.  Ряд авторов предлагают включить в эту подгруппу миелоидных лейкозов бифенотипичные лейкозы.

Классификация ВОЗ острых нелимфобластных (миелоидных) лейкозов

ОМЛ с характерными цитогенетическими транслокациями
–     ОМЛ с t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO)
–     Острый промиелоцитарный лейкоз (ОМЛ с t(15;17)(q22;q12), (PML/RARa) и

вариантный

–          ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16;16)(p13;q22), CBFb/MYX11X)
–     ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами
ОМЛ с мультилинейной дисплазией

с предшествующим миелодиспластическим синдромом или миелодисплазий с миелопрлиферацией

без предшествующего миелодиспластического синдрома, но с

диспластическими изменениями ³ 50% клеток в 2-х и более миелоидных линиях

Вторичные ОМЛ и миелодиспластический синдром, связанные с проводимым

ранее лечением:

алкилирующими препаратами или облучением

ингибиторамитопоизомеразыII (могут быть лимфоидными)

другими препаратами

ОМЛ, никак более не категоризованные

ОМЛ с минимальной дифференцировкой

ОМЛ без созревания

ОМЛ с созреванием

Острый миеломоноцитарный лейкоз

Острый монобластный/моноцитарный лейкоз

Острый эритроидный лейкоз (эритроидно/миелоидный и чистая эритролейкемия*)

Острый мегакариобластный лейкоз

Острый базофильный лейкоз

Острый панмиелоз с миелофиброзом

Миелоидная саркома

* – вариант ОМЛ «чистая эритролейкемия» в качестве критерия диагноза предусматривает обнаружение в  костном мозге ³ 80% эритроидных предшественников по отношению ко всем костномозговым клеткам в независимости от количества миелобластов.

Острые лейкозы: классификация ВОЗ

Острые лимфобластные лейкозы из предшественников В-клеток: (цитогенетические подгруппы)

t(9;22)(q34;q11); BCR/ABL

t (v; 11q23) реаранжировкаMLL

t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1

t(12;21)(q23;p13); ETV/CBFa

Острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток.

 

Острый лейкоз Бёркита.
        Дополнение:

В-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В-клеток (острый  лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток)

ЛимфомаБёркита/лейкоз Бёркита

Т-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников Т-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток)

ВОЗ классификация острых лимфобластных лейкозов предусматривает выделение 3-х основных групп: острый лейкоз/лимфома Беркита, острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток и острый лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток. Первый вариант ОЛЛ требует проведения специфического лечения, чем и определяется прогноз заболевания. Выделение подгрупп ОЛЛ в зависимости от степени зрелости и иммунофенотипических характеристик лимфобластов данная классификация не предусматривает.

В группе В-линейных ОЛЛ выделяются 4 формы с характерными цитогенетическими изменениями. При невозможности разграничения лимфобластной лимфомы и острого лимфобластного лейкоза допускается использовать для формулировки диагноза термины:  острый лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В-клеток или острый лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников Т-клеток. Безусловно, представленные выше классификации острых лейкозов не отражают все многообразие патогенетических форм острых лейкозов. Если в качестве основы классифицирования острых лейкозов использовать их клональное происхождение, то количество форм заболевания будет огромным.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *