Ты врач и сидишь на приеме или может быть в больнице, а у тебя в поле зрения пациент с ИБС? Тогда статья для тебя. Ведение пациентов с ИБС в наших постсоветских реалиях к сожалению очень осложнено отсутствием техники. Если она и есть, то в больших городах с гигантскими очередями. Я имею ввиду, например, чтобы получить ту же самую коронарангиографию, которая в принципе, блин, необходима, надо очень постараться. В маленьких городах даже с УЗИ могут возникнуть проблемы. Я работал в одном из таких городов. Все возможно, но сложно. Ну да ладно, обо всем по порядку.

Ведение пациентов с ИБС должно включать в себя основной, главнейший, основополагающий момент: если у твоего пациента уже выставлен диагноз ИБС (на веских основаниях, а не потому что он просто старый), то он должен принимать определенные препараты пожизненно. Большинство из них надо титровать на повышение, то есть всегда повышать дозу, если это позволяет состояние пациента с ИБС.

Диагностика ИБС в полевых условиях

Это я имею ввиду без коронарангиографии. К сожалению это реальность, с которой нужно мириться и уметь жить. В какой-нибудь Германии посмеялись бы и удивились бы. На каком основании была выставлена ИБС, если мы не уверены сужены ли там сосуды в сердце вообще? Ведь есть много других диагнозов, которые сопровождаются похожей клиникой. Да. Они правы. Но в деревнях, где-нибудь в Беларуси, России, Казахстане или Украине, где пациент и сам не поедет на эту ангиографию, ситуация гораздо сложнее. Тут-то и начинается настоящая медицина.

Ну так есть у твоего пациента ИБС или нет?

Давай разбираться!

Вообще на основании типичной клиники не совсем верно выставлять диагноз, но принципиально возможно, если нет других причин для жалоб.

Самый простой способ проверить все это дело — посадить пациента на велик — велоэргометрия. Увидели изменение интервала ST под нагрузкой? Да, там есть стеноз, который пока не релевантный, и становится таковым при нагрузке.

Но есть способ еще проще. Если у пациента был инфаркт миокарда — вуаля, у него автоматически уже есть ИБС. В большинстве случаев, не знаю точно в скольких, но скажем 99%, первопричина это ИБС. Ну и надо глянуть ЭКГ — рубцы после инфаркта. Не все пациенты знают, что у них был инфаркт.

Еще один способ — эхокардиография. Увидели гипокинезии, акинезии? Или вообще какие-то нарушения нормального движения стенок сердца — скорее всего там у пациента ИБС. Эхокардиография это очень субъективно и сильно зависит от опыта врача УЗИ. Но можно использовать.

В условиях стационара есть еще возможность провести стрессэхокардиографию. Это УЗИ сердца под нагрузкой. Увидели нарушения движения стенок? Подозрение на ишемию.

Ну и конечно же всегда очень полезно сделать коронарангиографию, если есть веское подозрение. Так мы сможем действительно побороть болезнь, хоть и на время. Если там уже есть какой-то стеноз, то можно сразу вставить стент, а не ждать до инфаркта. Очень удобно. Профилактика — залог успеха.

Окей, ИБС я выставил, что дальше?

Надо отдавать себе отчет, ИБС = прием медикаментов. Обязательно в наборе должны быть статины, антиагреганты, бетаблокаторы, ингибиторы АПФ и, при переносимости, антагонисты альдостерона. Первые две группы препаратов — специфическое лечение ИБС, остальные как бы относятся к лечению сердечной недостаточности. Но мы всегда подозреваем у пациента с ИБС ту самую ХСН, поэтому лечим серьезно. Кстати статья как продлить жизнь пациенту с ХСН будет полезна.

ИБС? 5 таблеток сразу в прием! И кстати статины надо принимать под контролем липидограммы с целевыми значениями ЛПНП. Вот посмотрите крутую лекцию.

Ведение пациентов с ИБС после коронарангиографии

Очень круто и замечательно, ты смог выбить пациенту коронарангиографию. Или может ты сам там работаешь, здорово. Когда мы уже видели, сколько там стенозов и в каких сосудах, мы можем с уверенностью 100% говорить о диагнозе ИБС. Если их нет — формально нет и ИБС. Но о возможностях мы уже поговорили.

Двойная антиагрегантная терапия

Когда пациент получил стент при каком-то стенозе в коронарные сосуды сердца, после этого он должен принимать так называемую двойную антиагрегатную терапию. Это все для того, чтобы стент не затромбировался и пациент не поехал назад для рестентирования и устранения тромбоза. А то и хуже, с инфарктом STEMI или NSTEMI поедет в местную больничку, где нет аппаратуры. Самый печальный расклад. Поэтому препараты очень важны и обязательны к применению.

Эта терапия включает в себя всегда аспирин в дозе 100 мг и как комбинация идут 3 препарата на выбор : празугрел, тикагрелор, клопидогрел. Именно в этой последовательности надо предпочитать препараты. Если молодой без факторов риска для кровотечения (HAS-BLED шкала) — празугрел. Если какие-то есть сомнения — тикагрелор. Если ну совсем не уверены, что без кровотечения не обойтись — клопидогрел. Обычно такая терапия назначается сроком на один год. Но это вариабельно. Не все так просто, как всегда.

Остались вопросы? Задавай в комментариях. Обсудим!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

наверх