Одышка

Определение

Одышка – это субъективное ощущение недостаточного или затрудненного дыхания. Одышка может проявляться и объективными признаками, такими как участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, вынужденное вертикальное положение пациента (ортопное) и повышение частоты дыхания.

Синонимы: Диспное, дыхательная недостаточность
Английский: Dyspnea, shortness of breath
Немецкий: Atemnot, Dyspnoe, Atemstörung

Код по МКБ

R06.0: Одышка

Патофизиология

Патофизиология одышки очень сложна и на сегодняшний день не полностью исследована. К основным факторам возникновения одышки относятся:

  1. Стимуляция центральных и периферических хеморецепторов
    • Первичная стимуляция: повышение парциального давления СО2 в крови (гиперкапния)
    • Вторичная стимуляция: падение парциального давления О2 в крови (гипоксемия), метаболический ацидоз
  2. Стимуляция механорецепторов в верхних дыхательных путях, легких и грудной клетке
    • Заболевания дыхательных путей, такие как бронхиальная астма, приводят к стимуляции так называемых С-волокон в альвеолах, что опосредует возникновение одышки
    • Активация рецепторов растяжения в легких при глубоком вдохе, наоборот, снижает выраженность одышки

Субъективное восприятие пациентом одышки также, помимо вышеназванных факторов, зависит от влияния центральной нервной системы: чувств (особенно страха), привычки и так далее.

Страх является типичным “усилителем” одышки.

Диагностика

Первичная диагностика должна быть направлена на распознавание и оценку дыхательной недостаточности любого генеза.

Анамнез

При сборе анамнеза у пациента с одышкой необходимо уточнить следующие моменты:

  • Течение
    • Острое
    • Хроническое
      • Интермиттирующее с фазами полной ремиссии
      • Рецидивирующее без бессимптомной фазы
      • Прогредиентное
  • Характер
    • Тахипное (увеличение частоты дыхания)
    • Чувство сдавления в грудной клетке
    • Поверхностное дыхание
    • Затрудненный акт дыхания
  • При нагрузке или в покое
  • Зависимость от положения тела
  • Сопутствующие симптомы
  • Хронические заболевания пациента
  • Прием медикаментов

Физикальное обследование

  • Показатели жизненно важных функций
    • Пульс
    • Артериальное давление
    • Частота дыхания
  • Аускультация сердца
  • Обследование легких
    • Перкуссия и аускультация легких
      • Мелкопузырчатые хрипы при пневмонии
      • Грубые влажные хрипы при (альвеолярном) отеке легких
      • Свистящие хрипы при обструктивных заболеваниях
      • Одностороннее отсутствие/ослабление дыхания при ателектазах, большом плевральном выпоте или пневмотораксе
      • Инспираторный стридор при сужении верхних дыхательных путей (например, аспирация инородного тела)
      • Нормальное везикулярное дыхание, например, при легочной эмболии, анемии, неврологических заболеваниях, психогенной одышке
      • Подробнее слушайте аудио по аускультации легких
    • Соотношение вдоха и выдоха
      • При обструктивных заболеваниях выдох, как правило, длиннее чем вдох
    • Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания
  • Оценка наличия отеков
  • Внешние признаки гипоксии
    • Цианоз
    • Симптом барабанных палочек (барабанные пальцы)
    • Деформация ногтевых пластинок в виде часовых стекол

Расширенная диагностика

  1. Исследование газов крови
  2. Пульсоксиметрия
  3. ЭКГ
  4. Лабораторные исследования
    • При острой одышке: тропонин, CK, CK-MB, Д-димеры, параметры воспаления, BNP
    • При хронической одышке: общий анализ крови (гемоглобин), параметры воспаления, BNP
  5. Визуализация
    • Рентген грудной клетки
    • Эхокардиография
    • КТ
  6. Оценка функции легких (спирометрия, диффузионная способность легких)

Дифференциальная диагностика острой одышки

Причины одышкиСимптомы и характеристикиОсновные методы диагностики
Кардиальные причины
Острый коронарный синдромЗагрудинные боли, сопутствующая вегетативная симптоматика, возможен шокЭКГ, миокардиальные маркеры
Острая декомпенсация при сердечной недостаточностиСнижение толерантности к физической нагрузке, отеки, цианоз, возможен кашель, тахикардияАускультация легких, эхокардиография, рентген грудной клетки
Нарушения ритма сердцаТахикардия, головокружение, синкопеЭКГ, эргометрия
Тампонада сердцаБледность, холодный пот, парадоксальный пульс, стенокардия, возможен шокЭхокардиография
Пульмональные причины
Бронхиальная астмаРецидивирующая, остро начинающаяся одышка; сухой кашель, особенно ночьюАускультация легких, спирометрия
Эмболия легочной артерииБоли в грудной клетке, зависящие от акта дыхания, кашель, возможно кровохарканье, тахикардия, возможен шок, возможны признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (например отек голени)Д-димеры, исследование газов крови, ангио-КТ, эхокардиография
Аспирация инородного телаОсобенно пациенты в возрасте и дети, острое начало, кашельАнамнез, аускультация, визуализация (рентген, КТ)
ПневмонияПовышение температуры тела, ухудшение общего состояния, кашельАускультация легких, лабораторные анализы, рентген грудной клетки
ПневмотораксРезко начинающиеся боли в грудной клетке, зависящие от акта дыханияКлиническая оценка, рентген грудной клетки
Плевральный выпотВозможны симптомы основного заболевания (сердечная недостаточность, онкология)УЗИ, рентген грудной клетки
ГематотораксБоли в грудной клетке, гемодинамическая нестабильностьТравма в анамнезе, УЗИ, рентген грудной клетки
Заболевания верхних дыхательных путей
Обструкция верхних дыхательных путей (полипы, трахеомаляция, отек)В зависимости от этиологического заболевания, например затрудненное носовое дыхание при полипахКонсультация ЛОР врача (риноскопия, ларингоскопия)
Ангионевротический отекВозможен отек лица и/или языкаЯвляется клиническим диагнозом, анамнез, возможно проведение теста на аллергию, определение уровня ингибитора С1-эстеразы в крови
Метаболические причины
Метаболический ацидозГипервентиляция с глубоким дыханием (дыхание Кусс-Мауля), комаИсследование газов крови (рН снижен, рСО2 снижен, НСО3 снижен)
Психогенные причины
Гипервентиляция (например в рамках панической атаки)Страх, вегетативная симптоматика (тахикардия, пот)Анамнез, диагностические показатели в пределах нормы
Нейрогенные причины
Острый, двусторонний парез диафрагмыПарадоксальные дыхательные движенияУЗИ, рентген грудной клетки
Другие причины
СепсисЛихорадка, возможна гемодинамическая нестабильностьПараметры воспаления, поиск первопричины
ОтравленияВ зависимости от субстацнции, возможно наличие токсического отека легкихАнамнез, дальнейшая диагностика в зависимости от предполагаемого яда
Передозировка медикаментами (например тикагрелор, аспирин)В зависимости от субстанацииАнамнез
АнафилаксияДругие симптомы аллергии: отеки, сыпь и так далее, возможна гемодинамическая нестабильностьАнамнез, является клиническим диагнозом

Дифференциальная диагностика хронической одышки

Причины одышкиСимптомы и характеристикиОсновные методы диагностики
Кардиальные причины
Сердечная недостаточностьСнижение толератности к физической нагрузке, тахикардия, цианоз, отеки, возможен кашельАускультация сердца и легких, рентген грудной клетки, эхокардиография, BNP
Пульмональные причины
Бронхиальная астмаРецидивирующая, остро начинающаяся одышка, сухой кашель, особенно ночьюАускультация, спирометрия
ХОБЛКашельАнамнез курильщика, аускультация, спирометрия
Интерстициальные заболевания легкихСухой кашель, симптом барабанных пальцев или изменения ногтей по типу часовых стеколАускультация, спирометрия, визуализация
Легочная гипертензияКлиника часто неспецифична, синусовая тахикардия, цианоз, боли в груди, головокружение, утомляемостьЭКГ, эхокардиография, правостороннее катетерное исследование сердца
Хроническая рецидивирующая эмболия легочной артерииЧасто отсутствие других симптомовАнгио-КТ, сцинтиграфия
МуковисцидозХронический продуктивный кашель, рецидивирующие воспалительные заболевания дыхательных путейПилокарпин ионтофорез (потовая проба), дефект в CFTR гене
Психогенные причины
Тревожное расстройствоВегетативная симптоматикаАнамнез
Нейрогенные причины
Миастения грависБыстрое утомление мускулатуры, в особенности мускулатуры глазаТест на тензилон, серология
Парез диафрагмыСимптомы часто возникают тогда, когда имеет место парез 2 частей диафрагмы, также возможны другие симптомы, характерные для основного заболеванияУЗИ, рентген грудной клетки, консультация невролога
Другие причины
АнемияБледность, снижение толерантности к физической нагрузкеОбщий анализ крови
Деформации грудной клеткиВозможны мускулоскелетальные жалобыКлиническое обследование, рентген

Лечение

Всегда нужно лечить от заболевания, которое привело к одышке.

  • Общие неотложные мероприятия
    • Успокоить пациента, возможно применение медикаментов
    • Положение сидя или с подъемом верхней части тела
    • Кислородотерапия
  • Специфические мероприятия
    • При обструктивных компонентах: бетасимпатомиметики, глюкокортикоиды
    • При аллергии: глюкокортикоиды, адреналин
    • При отеках: петлевые диуретики
    • Дальнейшие мероприятия в зависимости от этиологического фактора
    • Возможна интубация и искусственная вентиляция легких

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению