Саркоидоз

Определение

Саркоидоз – это мультисистемное хроническое заболевание, основным органом-мишенью которого являются легкие. Однако он может поражать и другие органы. Саркоидоз чаще всего встречается у молодых людей от 20 до 40 лет, молодые женщины страдают чаще, чем мужчины.

Синонимы: Болезнь Бенье – Бека – Шаумана
Английский: Sarcoidosis
Немецкий: Sarkoidose

Этиология

Причина возникновения саркоидоза неизвестна. Предполагается наличие генетической предрасположенности: ассоциация с HLA антигенами, а именно HLA-DRB-1, HLA-DPB-1 и HLA-DQB-1. Также возможно участие в патогенезе вредных факторов окружающей среды.

Патофизиология

Системное заболевание с нарушением функции Т-лимфоцитов при одновременно повышенной активности В-лимфоцитов.

  • Локальная иммунологическая гиперактивность с характерным формированием неказеозных гранулем, особенно в тканях легких и лимфатической системе
  • Факторы некроза опухоли (ФНО) и ФНО-рецепторы повышены
  • Неадекватная иммунная реакция с повышением CD4/CD8 коэффициента при бронхоальвеолярном лаваже (нормальное значение менее 2)

Симптомы

Различают две стадии саркоидоза: острая и хроническая.

Очень редко острый саркоидоз переходит в хронический!

Острый саркоидоз

Составляет примерно ⅓ от всех случаев саркоидоза.

  • Общие симптомы: лихорадка, слабость, потеря аппетита, потеря веса
  • Легочные симптомы: одышка, кашель, боли в грудной клетке
  • Другие манифестации: полиатрит
  • Особые формы
    • Синдром Лефгрена: острое заболевание с лихорадкой и следующей триадой симптомов
      • Полиатрит, особенно голеностопные суставы
      • Узловатая эритема, особенно на разгибательных сторонах голеней
      • Двусторонняя лимфаденопатия (бихилярная)
    • Синдром Херфорда
      • Редкое заболевание, сопровождающееся лихорадкой и триадой симптомов:
        • Паротит
        • Увеит (иридоциклит)
        • Парез лицевого нерва
  • Прогноз: обычно проходит бесследно, очень редко переходит в хроническую форму

Хронический саркоидоз

Составляет примерно ⅔ от всех случаев саркоидоза.

  • Саркоидоз легких (часто)
    • Часто бессимптомно
    • Возможен кашель, одышка при нагрузке
  • Экстрапульмональный саркоидоз
    • Глаза: например, иридоциклит, хронический конъюнктивит
    • Кожа: примерно 20-50% случаев
      • Узловатая эритема
      • Lupus pernio: плоская багровая инфильтрация чаще в области носа или щек
      • Рубцовый саркоидоз: воспалительные изменения старых рубцов
  • Другие места манифестации
    • Лимфоузлы
    • Нервная система
    • Сердце
    • Печень, селезенка, почки
    • Суставы
    • Скелетная мускулатура
  • Особая форма
    • Синдром Юнглинга: саркоидоз костей с кистозным поражением пальцев ног и рук

Диагностика

  • Острый саркоидоз
    • Параметры воспаления ↑
    • Типичные для хронического саркоидоза лабораторные показатели часто не повышаются при остром саркоидозе
  • Хронический саркоидоз
    • Параметры воспаления ↑
    • Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) как параметр активности и для контроля терапии
    • IgG ↑ (ca. 50%)
    • Кальций ↑ (эпителиоидные клетки продуцируют витамин Д) прогностически неблагоприятный параметр, так как повышение может привести к почечной недостаточности
    • Расстворимый рецептор интерлейцина 2 (S-IL-2R), неоптерин: параметры кореллируют с активностью заболевания и применяются для оценки эффективности лечения

У пациентов с саркоидозом и гиперкальциемией не должна проводится профилактика остеопороза посредством препаратов кальция и витамина Д!

Рентгендиагностика саркоидоза

Хронический саркоидоз часто находят случайно. Он классифицируется по стадиям в зависимости от рентгенологической картины.

Тип хронического саркоидозаДанные рентенологического исследованияЧастота достижения ремиссии
0Без патологии
IБихилярная лимфаденопатия70%
IIБихилярная лимфаденопатия с поражением легких → диссеминированное, ретикулонодулярное усиление легочного рисунка50%
IIIПоражение легких без лимфаденопатии20%
IVФиброз легкихНеобратимо

Характерно расхождение между выраженными рентгенологическими изменениями в легких и умеренными клиническими симптомами!

Расширенная диагностика

Золотым стандартом для диагностики саркоидоза является биопсия поврежденных тканей (например лимфоузлов, легких, кожи) с целью поиска неказеозных гранулем.

  • КТ грудной клетки: при неясных данных на рентгене
  • Бронхоскопия
    • Бронхоальвеолярный лаваж
      • CD4/CD8-коэффицент при саркоидозе, как правило, повышен, часто > 5
      • Лимфоцитарный альвеолит
    • Трансбронхиальная биопсия: как правило проводится под контролем эндобронхиального УЗИ на ранних стадиях заболевания
      • При I или II стадии при хилярной лимфаденопати (специфичность 100%, чувствительность 83-93%)
      • При более высоких стадиях также возможна
  • Холтеровское мониторирование и эхокардиография: признаки кардиального саркоидоза (атриовентрикулярная блокада, нарушения ритма сердца, кардиомиопатия)
  • Консультация врача офтальмолога: увеличение слезных желез, периферические хориоретинальные надрывы, конъюнктивальные гранулемы
  • Исключение туберкулеза легких: квантифероновый тест
  • МРТ всего тела: поиск повреждения органов
  • Позитронная эмиссионная томография: поиск активного воспаления в органах

Дифференциальная диагностика

  • Туберкулез и атипичные микобактериозы
  • Онкологические заболевания
    • Лимфома Ходжкина
    • Неходжкинская лимфома
  • Пневмокониозы
    • Бериллиоз
    • Силикоз
  • Экзогенный аллергический альвеолит

Лечение

Показания для иммунсупрессивного лечения

  • Хронический саркоидоз от II типа с ограниченной функцией легких
  • Гиперкальциемия
  • Экстрапульмональный саркоидоз
  • Острые формы саркоидоза (синдром лефгрена): не надо сразу назначать глюкокортикоиды из-за высокой вероятности спонтанной ремиссии (примерно 85%), сначала противовоспалительная и симптоматическая терапия

Чем острее начинается саркоидоз, тем выше шанс достижения ремиссии!

Принципы лечения саркоидоза

  1. Монотерапия глюкокортикоидами
  2. Комбинация глюкокортикоидов в низких дозах с альтернативным иммуносупрессором (таким как метотрексат или азатиоприн): при реактивации заболевания после снижения дозы глюкокортикоидов
  3. Комбинация глюкокортикоидов в низких дозах и Анти-TNF-α-антител: при неэффективности комбинации глюкокордикоиды + метотрексат или азатиоприн
  4. Трансплантация легких как Ultima ratio

Симптоматическое лечение

  • Показаны на всех стадиях: НПВС, например ибупрофен
    • Предложение по лечению: ибупрофен 400 мг 4 раза в день, максимальная суточная дозировка 2400 мг
  • Профилактика язвы желудка и 12-перстной кишки
    • Особенно при высоком риске развития гастроинтестинального кровотечения и/или при комбинации НПВС с глюкокортикоидами необходимо дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (например пантопразол)
      • Вариант терапии: пантопразол 20 (или 40) мг 1 раз в день утром до еды натощак, у пациентов > 70 кг стартовая доза должна быть 40 мг, максимальная суточная доза 80 мг

Возможности лечения саркоидоза

  1. Глюкокортикоиды: например, преднизолон
    • Начало лечения: монотерапия преднизолоном 2-6 недель
      • Вариант терапии: преднизолон 0,3 – 0,6 мг на килограмм массы тела однократно утром
        • Исключение: нейросаркоидоз, здесь необходимы большие дозы для преодоления гематоэнцефалического барьера
    • Поддерживающая терапия: дальнейший прием преднизолона с пошаговым снижением дозировки в течение 5-9 месяцев
      • Вариант терапии: целевая дозировка 5-15 мг однократно утром, снижение исходной дозировки на 5 мг в 2 недели до достижения цели
    • Конец терапии: пошагововая отмена препарата в течение 6 месяцев
  2. Комбинационная терапия: снова глюкокортикоиды в больших дозировках для замедления/остановки активности саркоидоза + применение альтернативных иммуносупрессоров. С постепенным началом действия альтернативных иммуносупрессоров – пошаговое снижение дозы глюкокортикоидов, целевые дозы соответствуют поддерживающей терапии
    • Гюкокортикоиды + альтернативный иммуносупрессор (например, метотрексат или азатиоприн): максимальный эффект метотрексата и азатиоприна достигается чаще всего через 3-9 месяцев
      • Метотрексат
        • Вариант терапии: метотрексат 5-25 мг перорально, подкожно или внутривенно 1 раз в неделю
        • При почечной недостаточности необходима корректировка дозы
        • Необходим дополнительный прием фолиевой кислоты 1 мг перорально 1 раз в день или 5 мг 1 раз в неделю
        • Противопоказан при беременности и кормлении грудью
      • Азатиоприн
        • Вариант терапии: азатиоприн 2 мг на килограмм массы тела в сутки, возможно постепенное титрование до этой дозы
        • Относительно противопоказан при почечной и печеночной недостаточности
        • Необходим контроль анализов крови: сначала 1 раз в неделю, затем через 2 месяца – 1 раз в месяц (общий анализ крови, креатинин, трансаминазы, липаза)
        • Одновременный прием аллопуринола противопоказан
      • Альтернативы при непереносимости или противопоказаниях к метотрексату и азатиоприну
        • Лефлуномид
          • Вариант терапии: лефлуномид 10-20 мг однократно утром перорально
          • Противопоказан при нарушениях функции печени, также необходим контроль печеночных параметров
        • Микофенолата мофетил
          • Вариант терапии: микофенолата мофетил 500 – 3000 мг перорально в сутки, разделенные на 2 приема
          • Абсолютно противопоказан при беременности и кормлении грудью
          • При тяжелой почечной недостаточности максимальная суточная дозировка 2000 мг в сутки
    • Глюкокортикоиды + Анти-TNF-α-антитела: начало эффекта как правило достигается в течение 2 – 4 недель
      • Инфликсимаб (Off-Label)
        • Тройная терапия с преднизолоном и метотрексатом или азатиоприном
          • Вариант назначения: инфликсимаб 3 мг на килограмм массы тела внутривенно однократно, затем через 2 недели однократно, затем каждые 4-8 недель
            • Перед началом лечения нужно исключить активные инфекции (особенно туберкулез и вирусный гепатит)
            • Необходим регулярный контроль воспалительных показателей, печеночных и почечных
        • Двойная терапия только с преднизолоном
          • Вариант назначения: инфликсимаб 5 мг на килограмм массы тела внутривенно однократно, повторение через 2 недели, затем 1 раз в 4-8 недель
      • Адалимумаб
        • Вариант назначения: адалимумаб 40 мг подкожно каждые 1-2 недели
        • Перед началом терапии необходимо исключить активные инфекции
        • Регулярный контроль анализов крови (особенно почечные, печеночные и воспалительные показатели)

Промежуточный контроль

Помимо оценки клинической картины необходимо оценить специфические изменения органов (например, рентген грудной клетки для оценки динамики бихилярной лимфаденопати, ЭКГ для исключения кардиального саркоидоза) и функцию легких.

Осложнения

  • Легочные осложнения
    • Бронхоэектазы
    • Фиброз легких: из-за необратимой фибротической перестройки развивается повышенное пульмональное сопротивление и легочная гипертензия
  • Экстрапульмональные осложнения: хроническая почечная недостаточность

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Назад к оглавлению