Как продлить жизнь пациенту с ХСН? Основные правила лечения

Лечение хронической сердечной недостаточности (далее ХСН) на современном этапе преследует две основные цели: продление жизни и улучшение ее качества. Многие годы исследований выделили 3 группы препаратов которые достоверно продлевают жизнь: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона;

Ингибиторы АПФ

ингибиторы АПФ при ХСН

Механизм действия ингибиторов АПФ

Исследования показали, что применение ингибиторов АПФ снижает смертность у пациентов с ХСН на 60%. Чем раньше Вы дадите ингибитор АПФ, тем дольше будет жить Ваш пациент с ХСН. Конечно, больной может не переносить ингибиторы, тогда назначаются АРА (антагонисты рецепторов ангиотензина). Но их не переносят всего 7% пациентов, это очень мало по сравнению с количеством пациентов которые не получают ингибиторы.

Это значит, что если Вы не назначаете пациенту с ХСН ингибиторы АПФ – вы его убиваете. Неназначение не может быть оправдано!

Ингибиторы АПФ при ХСН назначаются пожизненно. Курсовые методы достоверно увеличивают смертность.

Исследование CONSENSUS

Исследование CONSENSUS коренным образом изменило взгляды на ХСН. Это исследование, в котором участвовало 250 человек, подтвердило влияние ингибиторов АПФ на прогноз заболевания. Во времена когда ХСН лечили нитратами, сердечными гликозидами и мочегонными средствами применение эналаприла уменьшило смертность в 2 раза в ближайшие месяцы!

Что нужно знать при назначении ингибиторов

Основные моменты, которые нужно знать терапевту при назначении ингибиторов АПФ больному с ХСН:

  1. Соль. Больной с ХСН не должен есть соли больше 6 грамм в сутки. Если пациент в стадии декомпенсации, то максимальное количество соли в сутки снижается до 3 грамм.
  2. Белок. Пациент с низкой скоростью клубочковой фильтрации должен принимать ингибиторы АПФ на фоне малобелковой диеты: 0,6 – 0,8 грамм на килограмм массы тела.
  3. При недостаточном эффекте в дополнение может быть использован недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов.
  4. При непереносимости ингибиторов АПФ назначаются блокаторы рецепторов ангиотензина (сортаны).
  5. Назначенные ингибиторы титруются на повышение. То есть необходимо достигнуть максимально переносимой дозировки.

Бета-адреноблокаторы

лечение ХСН

Состояние здорового сердца и истощенного.

Только 4 молекулы бета-адреноблокаторов могут применяться при лечении ХСН: метопролол сукцинат (метопролол тартрат не рекомендован для лечения ХСН), бисопролол, карведилол, небиволол. Заметьте, атенолола нет, а он часто назначается терапевтами пациентам с ХСН.

  1. Исследование MERIT-HF выявило два основных свойства метопролола сукцината у пациентов с ХСН: метопролол хорошо переносится пациентами, не имеет различий по частоте побочных эффектов по сравнению с плацебо; метопролол однократно в день улучшал выживаемость пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса (ФВ).
  2. Назначение бисопролола с титрованием на высокие дозы в течение 8 недель привело к снижению риска внезапной смерти на 46 %.
  3. Исследование COPERNICUS показало, что назначение карведилола у пациентов с функциональным классом (ФК) ХСН 4 привело к снижению риска внезапной смерти на 36 %.
  4. Исследование COMET показало, что применение небиволола у пожилых пациентов с ХСН и сохраненной ФВ также привело к снижению риска внезапной смерти на 36 %.

Ивабрадин как дополнение

Ивабрадин показан пациентам с непереносимостью бета-адреноблокаторов и в комбинации с ними, при невозможности достигнуть целевого уровня частоты сердечных сокращений (ЧСС). Ивабрадин может применяться только на синусовый ритм при ЧСС более 75 ударов в минуту.

При ФВ ниже чем 35% и ЧСС не ниже чем 70 терапевт обязан добавить к бета-адреноблокаторам ивабрадин. Это радикально изменит качество жизни пациентов.

Антагонисты альдостерона

Антагонисты альдостерона показаны всем пациентам с ХСН с ФВ ниже 35% и при функциональном классе по NYHA II-IV. Применяются совместно с ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами.

Исследование EPHESUS показало, что применение спиронолактона у пациентов после острого инфаркта миокарда, при фракции выброса ниже 40% привело к достоверному снижению риска смерти на 15 %.

Настоятельно рекомендую посмотреть это видео для лучшего понимания материала: