Базисная терапия острого инсульта Согласно Рекомендациям ESO, 2008:

  1. Рекомендуется проведение мониторинга неврологического статуса (c оценкой по шкалам NIHSS, ком Глазго), частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры и сатурации кислородом в течение 72 часов у больных с сохраняющимся неврологическим дефицитом.
  2. Рекомендуется подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом ниже 95%.
  3. Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или с расстройствами глотания.
  4. Раствор хлорида натрия 0,9% рекомендуется для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта.
  5. Рекомендовано возмещение объема жидкости при понижении артериального давления, возникшем вследствие гиповолемии или явившемся причиной неврологического ухудшения в остром периоде инсульта.
  6. Следует избегать резкого снижения артериального давления. Рекомендуется осторожное снижение артериального давления у пациентов с высоким давлением при повторных измерениях, с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией.
  7. Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) рекомендуется снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина. При гипогликемии (<50 мг/дл [<2.8 ммоль/л]) рекомендуется внутривенное введение декстрозы или инфузия 10 – 20% раствора глюкозы.
  8. Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при повышении температуры тела >37,5°C. Рекомендуется лечение лихорадки (при температуре >37,5°C) при помощи парацетамола и физического охлаждения. Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов.

Важным и необходимым в острейшем периоде инсульта является мониторирование жизненно-важных функций, гомеостатических показателей, неврологического статуса, лабораторных данных и других характеристик.

Мониторирование должно проводиться не менее 4 – 72 часов, более 72 часов – при фибрилляции предсердий (с проведением эмболодетекции), а также в подгруппах пациентов с нарастающим угнетением сознания, нарастанием неврологического дефицита, с кардиореспираторными заболеваниями в анамнезе.

Поддержание адекватного уровня АД

Базисная терапия острого инсульта включает в себя поддержку адекватного уровня АД. Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать, если он не превышает 220/110 мм рт. ст. при ишемическом инсульте и 180/105 мм рт. ст. при геморрагическом у пациента с фоновой АГ и 160/105 мм рт. ст. без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.

Базисная терапия острого инсульта

При необходимости снижение давление осуществляют на 15 – 20% от исходных величин (на 5 – 10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5 – 10 мм рт. ст. за каждые 4 часа – для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты).

К 5 – 7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует 130-150/70-80мм рт. ст., а при биллателальном стенозе – 150-180/70-80 мм рт. ст.

При отсутствии стенозов, согласно исследования MOSES, 2005, оптимальный уровень целевого систолического АД соответствует 120-140мм рт. ст., а по данным исследования SPS3, 2013г., при лакунарном инсульте – менее 130 мм рт. ст.

Возможные для применения препараты для снижения АД:

  1. каптоприл (капотен)– 12,5-2,5 мг;
  2. магния сульфат – 5-25 мл в/в капельно,
  3. метопролол (беталок, эгилок) – 1% раствор – 5,0 мл в/в струйно.
  4. Урапидил (эбрантил) 0,025 г, т. е. 1 ампулу (5 мл) 0,5% раствора (в течение 5 мин) при жестком контроле АД, для инфузии 250 мг урапидил (эбрантил) разводят в 500 мл изотонического раствора глюкозы, вводят из расчета 9-30 мг в час (в среднем 15 мг/ч).
  5. При диастолическом более 140 мм рт. ст. – нитроглицерин (перлиганит) 1 – 4 мг/час в/в.

Базисная терапия острого инсульта при гипотензии

Для поддержания уровня АД используется дофамин (допамин) (или другие вазопрессоры) — 50 – 100 мг препарата разводят 200 – 400 мл изотонического раствора и вводят внутривенно — предпочтительнее с использованием инфузомата (начальная доза – 5 мкг/кг/мин.).

Начальная скорость введения 3—6 капель в минуту. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10—12 капель в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100 — 110 мм рт. ст. Дофамин (допамин) действует кратковременно; в необходимых случаях введение препарата повторяют.

Глюкокортикоидные гормоны. Преднизолон вводят однократно внутривенно струйно в дозе 120 мг или дексаметазон однократно внутривенно струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения глюкокортикоидных гормонов определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм рт. ст.

Купирование судорог

Базисная терапия острого инсульта включает в себя купирование судорог. Купирование судорог (при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для внутривенного введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов – парентерально и через зонд.

Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:

  • Диазепам (реланиум) 0,15 – 0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2 – 2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение через 10 – 20 мин.(в сутки не более 60 – 80мг).
  • Лоразепам (мерлит, лорафен) –перорально – 0,07 мг/кг 2 раза в сутки.
  • Мидазолам (дормикум) 0,2 – 0,4 мг/кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60 – 90 мин.
  • Флунитразепам (рогипнол) 0,015 – 0,03 мг/кг, длительность эффекта 180 – 240 мин.(1 мг флунитразепама = 2 мг лоразепама = 10 мг диазепама = 10 мг мидазолама).
  • Вальпроевая кислота (депакин, вальпарин, конвулекс):в/в 20 – 25 мг/кг первые 5 – 10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1 – 2 мг/кг/час, возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25 – 30 мг/кг/сут.
  • Фенитоин (дифенин) через зонд 15 – 20 мг/кг (1 раз в сутки) со скоростью 25 мг/мин; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости в миокарде.
  • Карбамазепин по 800 – 1200 мг/сутки на 3 – 4 приема.

При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама (реланиум) рекомендуется использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал натрия – средство третьей очереди для в/в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты; 250 – 350 мг в/в в течение 20 сек, при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 минуты до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3 – 5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза обычно составляет 12 – 24 ч.

В острейшем периоде инсульта нарушения сознания могут быть связаны с бессудорожной формой эпилептического статуса, что также требует у больных с нарушением сознания ЭЭГ-мониторинга и при необходимости проведения противоэпилептической терапии.

Назначение противоэпилептических препаратов на постоянный прием под наблюдением невролога осуществляется в случае развития постинсультной эпилепсии (критерий – повторные непровоцируемые припадки).

Коррекция уровня глюкозы крови

Базисная терапия острого инсульта включает в себя коррекцию уровня глюкозы. Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л.

Базисная терапия острого инсульта

Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин после введения инсулина. Уровень глюкозы более 6,1 ммоль/л является прогностически неблагоприятным фактором.

При гипогликемии ниже 2,7 ммоль/л – инфузия 10 – 20% глюкозы или болюсно в/в 40% глюкозы 30 мл.

Целевые уровни гликемии различны у больных инсультом со стрессовой гипергликемией и сахарным диабетом. Для больных со стрессовой гипергликемией уровень глюкозы более 6,1 ммоль/л в первые 48 часов от начала заболевания является прогностически неблагоприятным фактором, тогда как у больных ИИ с СД данный уровень гипергликемии не влияет на выживаемость. Неблагоприятным фактором является колебание уровня глюкозы. Неконтролируемая и длительно сохраняющаяся гипергликемия >11 ммоль/л у больных с сахарным диабетом, так же как и выраженные колебания уровня гликемии в течение суток (>5 ммоль/л), могут являться маркерами неблагоприятного прогноза при инсульте, ухудшая, выживаемость больных.

Коррекция водно-электролитного баланса

Базисная терапия острого инсульта

Базисная терапия острого инсульта включает в себя коррекцию водно-электролитного баланса.Объём парентерально вводимой жидкости (из расчёта 30 – 35 мл/кг, может варьировать от 15 – 35 мл/кг), но обычно не превышает 2000 – 2500 мл в сутки. Вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы. Фактически все больные в остром периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости, согласно уровню обезвоживания.

Суточный баланс введённой и выведенной жидкости должен составлять 2500 – 2800 мл / 1500 – 1800 мл, то есть должен быть положительным, что позволяет добиться возмещения объема циркулирующей жидкости (ОЦК) и оптимизировать такие параметры гомеостаза, как гемоглобин и гематокрит, что, в свою очередь, обеспечивает адекватную циркуляцию, как на системном, так и на церебральном уровне.

В случае развития отёка головного мозга рекомендуется поддерживать слегка отрицательный водный баланс. Скорость и объём суточной инфузии определяется параметрами КЩС, АД, состоянием кожи и слизистых оболочек (сухости). В связи с тем, что нарушения кислотно-основного состояния часто сопровождаются дефицитом калия, необходимо вводить калия хлорид. Для устранения ацидоза наряду с увеличением легочной вентиляции и оксигенотерапией, а также мероприятиями, увеличивающими сердечный выброс, внутривенно вводят 4 – 5% раствор гидрокарбоната натрия.

Нутритивная поддержка

Базисная терапия острого инсульта включает в себя нутритивную поддержку. Голодание или недостаточное питание приводит к активизации катаболических процессов и отягчает течение острого периода инсульта, являясь предиктором плохого функционального восстановления и высокой смертности. Доказано, что качественная нутритивная поддержка позволяет уменьшить частоту инфекционных осложнений.

Энергетическая потребность пациента в сутки составляет в среднем – 30 ккал/кг РМТ (рекомендуемая масса тела) и 40 ккал/кг РМТ, если есть системная патология.

Средняя энергетическая потребность – 1400–1800 ккал в сут. (При СПОН потребность увеличивается на 70%). При недостаточности перорального питания (нарушение сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать сбалансированные смеси для энтерального питания.

Поддержание нормальной температуры тела

Базисная терапия острого инсульта включает в себя повышение нормальной температуры тела. Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5°С. Используется Парацетамол, физические методы охлаждения. Коррекция гипертермии при t более 38°С: o ненаркотические и наркотические анальгетики, o нейролептики (дроперидол), o физические методы охлаждения:

  • обтирание кожных покровов 40-50° этиловым спиртом,
  • обертывание мокрыми простынями,
  • клизмы с холодной водой,
  • установка пузырей со льдом над крупными сосудами,
  • обдувание вентиляторами,
  • внутривенное введение охлажденных инфузионных средств.

Профилактическое назначение антибиотиков не показано.

Борьба с внутричерепной гипертензией

Базисная терапия острого инсульта включает в себя борьбу с внутричерепной гипертензией. Отёк, сопровождающийся объёмным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными очагами. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-м и 5-м днем после начала инсульта, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 часов после появления симптоматики. Критическим уровнем ВЧД, требующим лечения, считают величину 20 – 25 мм рт. ст.

Базовые принципы коррекции ВЧГ: Возвышенное положение головного конца кровати до 30 градусов (улучшение венозного оттока). Исключение флексии головы. Адекватная обезболивающая терапия. Достаточная оксигенация. Коррекция гипертермии .Базисная терапия острого инсульта

Дополнительные способы терапии ВЧГ: Если есть возможность мониторинга ВЧГ, то церебральное перфузионное давление должно быть на уровне 70 мм.рт. ст. При уточненной ВЧГ по данным нейровизуализации, ультразвуковой допплерографии препаратами выбора являются глицерол, маннитол (маннит) и гиперосмолярные растворы.

Запрещается применение глюкозосодержащих растворов и гипотонических растворов в качестве замещающих. Дексаметазон и кортикостероиды также не рекомендуются в качестве лечения отека мозга. Тиопентал натрия назначенный болюсно показал свою результативность при острой фазе ВЧГ, длительное его назначение не показано.

Также возможно капельное применение барбитуратов, но при этом необходимо мониторировать ЭЭГ и АД, т.к. артериальное давление может резко снизиться.

Гипервентиляция вызывает гипокапнию, которая повышает тонус церебральных сосудов. Повышение сосудистого тонуса приводит к снижению объёма крови в полости черепа и уменьшению ВЧД.

Увеличение интракраниального пространства

Увеличение пространства для размещения увеличенного объёма внутричерепного содержимого. В настоящее время декомпрессивная краниотомия является последним методом интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6-12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии согласно мультицентровым международным исследованиям DESTINY, HAMLET.

Базисная терапия острого инсульта очень важна на ранних этапах развития заболевания.Каждая из стадий терапии препятствует развитию различных осложнений.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *