Рак молочной железы: этиология, патогенез, диагностика, лечение
Рак молочной железы занимает 2 место в мире среди заболеваемости всеми видами рака. Женщины болеют в 100 раз чаще (напомню, что у мужчин тоже есть молочная железа и они тоже могут болеть раком молочной железы). Ежегодно заболевает около 1 млн человек.
Оглавление:
- 1 Этиология рака молочной железы
- 2 Патогенез рака молочной железы
- 3 Классификация рака молочной железы
- 4 Диагностика рака молочной железы
- 5 Лечение рака молочной железы
Этиология рака молочной железы
Основные пункты этиопатогенеза:
- Канцерогены
- Ионизирующее излучение
- Наследственная предрасположенность
- Предраковые заболевания:
Факультативные
- диффузная мастопатия
- фиброаденома
Облигатные
- внутрипротоковая папиллома
- узловая мастопатия
Биологические канцерогены не имеют отношения к возникновению рака молочной железы.
Предрасполагающие факторы развития рака молочной железы
- социально-бытовые – в городах риск заболеть повышен.
- Репродуктивные – повышен риск при раннем начале месячных и позднем климаксе (эстрогеновое окно). До 35 лет каждая беременность защищает от рака молочной железы, после 35 лет – как фактор риска.
- Перенесенные заболевания – мастопатия, послеродовый мастит, лактационный мастит, леченый консервативно и др.
- Сексуального характера – отсутствие половой жизни, неудовлетворенность, позднее начало (30 лет), снижение либидо, контрацепция (прием оральных контрацептивов до 1-й беременности повышает риск).
- Эндокринные – ожирение 70 кг и более, гипофункция щитовидной железы, рождение 2-х крупных детей, рост 170 и более.
- Генетическая предрасположенность – ген BRCA-1,2
- Предраковые заболевания.
- Гинекологические заболевания.
Патогенез рака молочной железы
В молочной железе имеются рецепторы эстрогенов и прогестерона. После окончания месячных снижается прогестерон и пролактин, повышается ЛГ, ФСГ, что приводит к созреванию фолликулов. Эстрогены стимулируют пролиферацию эпителия слизистой матки, эпителия протоков молочной железы. ЛГ повышает продукцию прогестерона, стимулирует пролиферацию долек, стимулирует отторжение слизистой матки. Если эстрогены и прогестерон в норме, то клетки в молочной железе гибнут апоптотически.
Если их содержание повышено, то избыток замещается сосудистой тканью, что приводит к фиброзной мастопатии, кистозной мастопатии. Консервативно вылечить мастопатию нельзя, но можно предотвратить ее развитие и прогрессирование.
Из-за пролиферации клеток увеличивается вероятность мутаций.
Классификация рака молочной железы
Гистологическая
Аденокарцинома
- по инвазивности:
- неинвазивная
- инвазивная (прорастает базальную мембрану)
- по локализации:
- протоковая
- дольковая
- по гистологическому типу:
- медуллярная
- тубулярная
- перстневидноклеточная и др.
рак Педжета
Клиническая
- узловой рак
- отграниченный
- местно-инфильтративный
- диффузный (без определенной локализации)
- отечный
- отечно-инфильтративный
- лимфангитический
- псевдовоспалительный – развивается остро, проявляется гиперемией кожи молочной железы, отеком и нагрубанием всей пораженной молочной железы, быстрыми метастазами в регионарные лимфаузлы и во внутренние органы
- рожистопободный
- маститоподобный
- панцирный – очень быстрое, иногда молниеносное течение, высокая резистентность к лечебным воздействиям
- рак Педжета – поражает сосок и ареолу
- по отношению к соску
- экземоподобный – узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы
- язвенный – кратероподобная язва с плотными краями
- солидный (опухолевый) – наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска
- псориазоподобный – наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы
Клинико-патологические факторы рака молочной железы:
- гипотиреоидная
- яичниковая
- гипертензионно-надпочечниковя
- старческая
Атипичные формы рака молочной железы
- оккультный рак – имеется поражение подмышечных лимфаузлов, но первичный очаг в молочной железе найти не удается.
- рак молочной железы у мужчин – на тех же принципах, что и у женщин. Причины:
- опухоли гипофиза
- опухоли яичка
Размеры небольшие, частое изъязвление более неблагоприятное, чем у женщин.
По TNM
По стадиям
Степень злокачественности является важным прогностическим фактором для развития местного рецидива РМЖ. У женщин со степенью злокачественности опухоли I или II местный рецидив возникает только у 5% пациенток в течение первых пяти лет после радикального лечения. При III степени злокачественности опухолей молочной железы частота местного рецидива в эти сроки достигает 10%.
Диагностика рака молочной железы
Диагностика рака молочной железы состоит из 2 этапов : устанавливающего и уточняющего. Основывается на жалобах, данных пальпации и осмотра молочной железы, анамнезе жизни, инструментальных методах исследования, визуализации и данных биопсии. Итак начнем с устанавливающего этапа.
Жалобы при раке молочной железы
Первичные:
- наличие опухоли
- асимметрия
- втяжение соска
- гиперемия, отечность железы
- лимонная корка
- выделения из соска
- ограничение подвижности железы (спаивается с грудными мышцами)
Вторичные:
- увеличенные подмышечные лимфаузлы
- изъязвление
- отек руки и др.
- общие симптомы – у первичных больных не выражены (только при генерализация)
Анамнез заболевания
- начало заболевания?
- длительность?
- динамика заболевания?
- чем лечили?
- помогло ли лечение?
- какие обследования проводились?
Анамнез жизни
- Наследственная предрасположенность
- Канцерогенная нагрузка
- Предраковые заболевания
- Сопутствующая соматическая патология
Физикальное обследование
Осмотр молочных желез
- деформация
- гиперемия
- морщинистость
- лимонная корка
- асимметрия
- втяжение соска
- выделения
Пальпация молочных желез
- симптом Краузе – утолщение кожи ареолы и соска
- симптом Прибрама – при потягивании за сосок опухоль смещается в ту сторону
- симптом Кенига (симптом ладони) – пальпируемая ладонью опухоль (доброкачественная исчезает, злокачественная – нет)
- симптом Пайра – перпендикулярные складки.
Лимфоузлы при раке молочной железы
- плотные
- безболезненные
- округлые
- увеличенные
- не спаяны с окружающими тканями, но могут быть спаяны между собой и образовывать конгломераты.
Визуализация
Пальпация железы
- опухоль с размытыми нечеткими краями
- уплотненая
- ограниченная
- смещаемая
- безболезненная
Маммография
Прямые признаки:
- тень неправильной звездчатой формы с нечеткими контурами
- может быть дорожка к корню
- микрокальцинаты
Косвенные признаки:
- вторичное утолщение кожи, имитирующее втянутость соска
- васкуляризация
УЗИ – информативна до 35 лет, после – только маммография.
Дуктография – при наличии выделений из соска
Верификация
- цитологическая
- гистологическая
Методы забора материала
Опухоль:
- исследование патологических выделений из соска
- мазок-отпечаток язв
- чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия опухоли под контролем пальца или узи
- Трепан-биопсия под контролем узи
- Инцизионная или эксцизионная (по типу секторальной резекции) биопсия опухоли
Плевра
- плевральная пункция
- 1-я порция жидкости – посев на стерильность
- Остальная жидкость – для центрифугирования и изучения осадка на наличие атипичных клеток
Лимфоузлы
- Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или узи
- Трепан-биопсия под контролем узи
- Инцизионная или эксцизионная биопсия
Брюшная полость:
- Лапароцентез
- Кульдоцентез
- Лапароскопия
- Лапаротомия (алгоритм такой же, как и при плеврите)
Печень:
- Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или узи
- Трепан-биопсия под контролем узи
- Лапароскопия
- лапаротомии
Уточняющий этап
Местное распространение опухоли
- КТ
- МРТ
Регионарные метастазы
- пальпаторно
- УЗИ
Отдаленные метастазы
Легкие
- рентгенография
- КТ
Печень:
- УЗИ
Кости:
- рентгенография
- КТ
- МРТ
Лечение рака молочной железы
Лечение рака молочной железы включает в себя хирургические методы, метод лучевой терапии, химиотерапию, гормонотерапию. Итак, начнем разбирать подробнее с хирургического метода.
Хирургический метод
Радикальные операции
Стандартной хирургической операцией применяемой как лечение рака молочной железы является простая мастэктомия – при генерализации опухолевого процесса, инфекции, кровоточивости опухоли
Расширенные операции включают в себя:
- Операция Холстеда-Майера – единым блоком удаляют молочную железу с кожей, большой и малой грудными мышцами, подмышечными, подлопаточными и подключичными узлами.
- Операция Пейти – оставляют большую грудную мышцу
- Операция Маддена – оставляют обе грудные мышцы.
По особым показаниям выполняется секторальная радикальная резекция с лимфаденэктомией при:
- расположени опухоли кнаружи от соска или кнутри не более 3 см
- опухоли не более 3 см2
- единичных регионарных метастазах
- пожилом возрасте
Лучевая терапия
Лучевая терапия как самостоятельный метод при лечении рака молочной железы выполняется:
- при отказе от операци
- при тяжелом состоянии больной
Комбинированный(с операцией):
Предоперационное
- прорастание опухоли
- многочисленные метастазы в подмышечные лимфаузлы,
- опухоль 5 и более см в диаметре.
Постоперационное
Химиотерапия
Основная цель лечения рака молочной железы при использовании химиотерапии – достижение ремиссии опухоли.
Самостоятельная химиотерапия как лечение рака молочной железы применяется:
- после радикального вмешательства
- при наличии множественных метастазов
Профилактическая химиотерапия показана:
- увеличенные лимфоузлы 3 и более см
- поражение более 25% лимфаузлов
- низко- и недифференцированные раки
- диффузные формы
По отношению к операции химиотерапия бывает:
- дооперационная (неоадъювантная)
- послеоперационная (адъювантная)
Гормонотерапия
Молочная железа – гормонозависимый орган. Пролактин – гормон беременной и кормящей. Количество его минимальное в начале менструального цикла (сразу после месячных), к середине цикла повышается, а потом снижается. Гормональное лечение – способ затормозить опухолевый процесс.
Лечение рака молочной железы заключается в снижении выработки эстрогенов. Чтобы этого добиться, необходимо удалить яичники, или вводить препараты, которые снижают выработку эстрогенов.
Воздействие на надпочечники
- адреналэктомия
- химическая аблация
- облучение
Воздействие на гипофиз
- лучевая аблация
- химическая аблация (золадекс – аналог гонадолиберин-рилизинг-гормона, при длительном применении блокирует выброс собственного ГнРГ, вследствие этого снижается секреция ЛГ и ФСГ гипофизом)
Аддитивное воздействие – применение андрогенов, которые снижают количество эстрогенов. Применяются в очень больших дозах. Антагонистическое лечение тамоксифеном (тамоксифен – антиэстроген).
Преднизолон назначается при метастазах в печень, головной мозг, легкие.
Тактика лечения в зависимости от стадии
- I, IIa стадия – хирургическое лечение
- IIб, III стадия – предоперационная лучевая терапия + операция
- III стадия – предоперационная химиотерапия или лучевая терапия + операция
При рецидивах и метастазах – химиотерапия.
Пятилетняя выживаемость
- 90% – при I стадии
- 80% – при II стадии.
Прогноз при раке молочной железы
- размеры (чем больше размеры, тем хуже прогноз)
- степень дифференцировки
- регионарные лимфоузлы
- половой хроматин (в опухолевых клетках тельца Барра) могут определяться (Барро-положительный) или не определяться (Барро-отрицательный)
- наличие в опухоли рецепторов к гормонам.
- биологическое состояние